(Case Report Form)CRF表格范本-.doc

□受试者编号：人体生物等效性试验 病 例 报 告 表（Case Report Form）受试者姓名缩写：□□□□试 验 结 束：□完成 □退出研 究 医 师： 试验开始日期： 年 月 日试验结束日期： 年 月 日试验单位：申办单位：填 表 说 明在正式填表前，请认真阅读下列填表说明病例报告表填写说明1.筛选合格者填写正式病例报告表2.病例报告表应用圆珠笔用力填写（由申办单位统一提供）3病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间举例：58.6 56.8 LGW05－02－124.患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每一个字的首字母举例：张红Z|H|H|O；李淑明L|S|M|I；欧阳小惠O|Y|X|H5.所有选择项目的□内用√标注表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空6.因故未查或漏查，请填写“ND”；具体用药剂量和时间不明，请填写“NK”；不适用请选“NA”。

7.期间应如实填写不良事件记录表记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归如有严重不良事件发生（包括临床试验过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件），必须立即通知主要研究单位南京市鼓楼医院国家药物临床试验机构伦理委员会及申办者姓 名单 位电 话传 真临床试验批件号受试者姓名缩写□ □ □ □受试者编号□临床试验流程表临 床 试 验 流 程 表项目筛选期第一阶段清洗期第二阶段Day-10 ~ -2Day-1Day1Day2Day3Day4Day5Day5-10Day10Day11Day12Day13Day14Day15知情同意X筛选X体检XX生命体征XXXXXXXXXXXXX心电图X部分血液生化XX血常规XX尿常规X特殊检查X禁食XX不良事件XXXXXXXXXXXX给药XX血样采集XXXXXXXXXX入住观察室XXXXXX临床试验批件号受试者姓名缩写□ □ □ □受试者编号□筛选记录筛 选 期 记 录受试者是否符合入选标准1、 ；是□否□2、是□否□3、是□否□4、 ；是□否□5、 ；是□否□6、是□否□如果以上任何一项回答是“否”，则受试者不能进入研究。

受试者是否符合排除标准1、是□否□2、 ；是□否□3、 ；是□否□4、是□否□5、是□否□6、是□否□7、是□否□8、是□否□9、是□否□如果以上任何一项回答为“是”，则受试者不能进入研究研究医师（签名）： 日期: 200□年□□月□□日复 核 人（签名）： 日期: 200□年□□月□□日受试者编号□筛选期记录筛 选 期 记 录 基本信息出生年月: 19□□年□□月□□日 性别: □男 □女民族:□汉 □其他(说明: )工作性质: □体力劳动 □脑力劳动身高: □□□cm 体重: □□□kg签署知情同意书日期: 200□年□□月□□日过敏史: □ 无 □ 有 如有请填写 重大既往史：□ 无 □ 有 如有请填写 体格检查检查项目数值单位检查项目数值单位脉搏次/分血压mmHg正常 □异常 □，请选择下列相应内容进行描述：一般情况______________________________________________________头部______________________________________________________颈部______________________________________________________胸部______________________________________________________心脏______________________________________________________腹部______________________________________________________脊柱与四肢______________________________________________________神经系统_______________________________________________________研究医师（签名）： 日期: 200□年□□月□□日复 核 人（签名）： 日期: 200□年□□月□□日受试者编号□筛选期实验室检查实　验　室　检　查指 标实测值判定1 2 3 4血 常 规白细胞（109L）□ □ □ □红细胞（1012/L）□ □ □ □血红蛋白（g/L）□ □ □ □血小板（109L）□ □ □ □尿 常 规尿蛋白 □ □ □ □白细胞(个/HP)□ □ □ □红细胞(个/HP)□ □ □ □肝 功 能ALT(U/L)□ □ □ □AST(U/L)□ □ □ □T-BIL(mol/L)□ □ □ □ALP(U/L)□ □ □ □表面抗原HBsAg □ □ □ □血 糖Glu(mmol/L)□ □ □ □肾 功 能BUN(mmol/L)□ □ □ □Cr(mol/L)□ □ □ □心 电 图□正常；□未查；□异常，具体描述： 有无临床意义：□有 □无胸 透□正常；□未查；□异常，具体描述： 有无临床意义：□有 □无备 注注：实测值判定：1正常，2异常但无临床意义，3异常且有临床意义，4未查研究医师（签名）： 日期: 200□年□□月□□日复 核 人（签名）： 日期: 200□年□□月□□日开始禁食时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分第一阶段记录□□□□年□□月□□日供试制剂：受试品T： □ 参比品R： □ 生命体征Vital Signs脉搏(次/分)血压(mmHg)呼吸（次/分）体温(℃)Day 1Day 2Day 3第一阶段记录临床观察记录Clinical Observation是否有相关临床症状发生： 否NO □；是YES □ → 若是，请描述 ___ __________ ____ __________________________________________________________ __________________________________________ _________________________________________________ ___________是否出现不良事件： 否NO □；是YES □ → 若是，请填写不良事件记录表 是否有合并用药或相关治疗： 否NO □；是YES □ → 若是，请填写合并用药表研究医师（签名）： 日期: 200□年□□月□□日复 核 人（签名）： 日期: 200□年□□月□□日开始禁食时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分第二阶段记录□□□□年□□月□□日供试制剂：受试品T： □ 参比品R： □生命体征Vital Signs脉搏(次/分)血压(mmHg)呼吸（次/分）体温(℃)Day 10Day 11Day 12Day 13受试者编号□第二阶段记录临床观察记录Clinical Observation是否有相关临床症状发生： 否NO □；是YES □ → 若是，请描述 ___ __________ ____ __________________________________________________________ __。