2022年美国自发性脑出血处理指南1（教学课件）.ppt

2022美国自发性脑出血处理指南美国自发性脑出血处理指南南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院唐震宇唐震宇内容内容脑出血概述脑出血概述流行病学流行病学病理病理病理生理病理生理诊断诊断临床医师头痛的问题临床医师头痛的问题血肿扩大血肿扩大治疗治疗展望展望路在何方路在何方流行病学特征流行病学特征发病率：发病率： 1030/10万万 人人全世界每年卒中病人约全世界每年卒中病人约1500万，其中脑万，其中脑出血患者约出血患者约2百万百万 (1015%)浅灰色：深部浅灰色：深部深灰色：脑叶深灰色：脑叶黑色：后颅窝黑色：后颅窝虚线：所有患者虚线：所有患者脑出血患者脑出血患者10年生存曲线年生存曲线自发性脑出血部位自发性脑出血部位血肿血肿神经元、胶神经元、胶质细胞机械质细胞机械性破坏，缺性破坏，缺血血神经元、胶神经元、胶质细胞机械质细胞机械性压迫性压迫凝血酶凝血酶亚铁离子亚铁离子氯化血红素氯化血红素谷氨酸释放谷氨酸释放钙内流钙内流线粒体衰竭线粒体衰竭钠潴留钠潴留细胞毒性水肿细胞毒性水肿坏死坏死小胶质小胶质细胞激细胞激活活自由基自由基MMP补体补体TNF-IL-1AQ-4BBB连连接破坏接破坏粘附分粘附分子表达子表达凋亡凋亡血管源性血管源性水肿水肿PMNS巨噬细胞巨噬细胞聚集聚集0-60min4h-7d0-4h病理生理变化病理生理变化继发性脑损伤继发性脑损伤病理生理变化病理生理变化止血机制止血机制凝血途径激活凝血途径激活血肿机械填塞血肿机械填塞血肿扩大血肿扩大与与3小时内小时内CT检查相比，检查相比，73%的患者在的患者在随后的随后的CT检查中发现血肿扩大，其中有检查中发现血肿扩大，其中有临床病症者为临床病症者为35%；水肿水肿24小时，血肿周围水肿增加体积小时，血肿周围水肿增加体积75%5-6天到达顶峰天到达顶峰2-3倍，持续至倍，持续至14天天超早期超早期151 min232 min308 min早期血肿扩大早期血肿扩大脑出血前脑出血前4h14h28h73h7d血肿扩大及血肿周围水肿血肿扩大及血肿周围水肿血肿扩大血肿扩大发生时间发生时间 绝大局部血肿扩大在绝大局部血肿扩大在3小时内，也可发生于小时内，也可发生于12小时内小时内判定标准判定标准 V2-V112.5cm3 或或V2/V11.4 (V1 、V2为别为第为别为第1、2次扫描体积次扫描体积)血肿继续扩大的危险因素血肿继续扩大的危险因素l根底病变根底病变l年龄较轻年龄较轻l病变部位较深：病变部位较深：l丘脑丘脑l壳核壳核l脑干脑干l血压过高血压过高200/120mmHgl急骤过度脱水治疗急骤过度脱水治疗l病前服用阿司匹林或病前服用阿司匹林或其他抗血小板药其他抗血小板药l血肿不规那么血肿不规那么l血管畸形、动脉瘤血管畸形、动脉瘤l破入脑室，内引流者破入脑室，内引流者明显高血压糖尿病肝病饮酒凝血、肝肾功能异常血糖 7.8mmol CT增强增强 “Spot Sign 提示血肿扩大提示血肿扩大CT平扫平扫CTACT增强增强1d CT平扫平扫增强增强CTCTACT平扫平扫12h后后CT平扫平扫CT增强增强 “Spot Sign 提示血肿扩大提示血肿扩大神经影像神经影像病因鉴别病因鉴别继发性颅内出血的常见病因继发性颅内出血的常见病因动静脉畸形动静脉畸形肿瘤肿瘤Moyamoya脑静脉血栓形成脑静脉血栓形成神经影像神经影像病因鉴别病因鉴别下述情况提示颅内出血为继发性下述情况提示颅内出血为继发性临床证据临床证据以头痛为前驱病症以头痛为前驱病症影像学证据影像学证据蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血非圆形血肿非圆形血肿初次影像学检查发现与初次影像学检查发现与ICH不相称的水肿不相称的水肿其它脑内异常结构其它脑内异常结构神经影像诊断神经影像诊断CT是首选检查方法是首选检查方法MRI梯度回波序列能分辨超早期出现，对小出梯度回波序列能分辨超早期出现，对小出血更加敏感血更加敏感增强增强CT能发现继续出血能发现继续出血脑血管造影对于诊断继发出血是必须的脑血管造影对于诊断继发出血是必须的CTA、MRI+MRA 也能用于继发出血的诊断也能用于继发出血的诊断治治 疗疗ICH治疗治疗全面管理：气道及循环的管理，血压，全面管理：气道及循环的管理，血压，吸氧，血糖，营养，并发症管理吸氧，血糖，营养，并发症管理颅内压增高的治疗颅内压增高的治疗最初的几小时内止血治疗最初的几小时内止血治疗血肿去除血肿去除神经保护：无可推荐的药物神经保护：无可推荐的药物预防复发预防复发康复康复血糖管理血糖管理ICH 患者血糖控制的最正确方案以及血患者血糖控制的最正确方案以及血糖控制目标仍有待明确糖控制目标仍有待明确推荐推荐监测血糖，维持正常血糖监测血糖，维持正常血糖低血糖应该尽量防止低血糖应该尽量防止 体温管理体温管理动物模型研究说明发热预示较差的预后动物模型研究说明发热预示较差的预后72小时仍存活的患者，发热持续时间与小时仍存活的患者，发热持续时间与预后相关预后相关 但没有治疗发热与预后关系的证据但没有治疗发热与预后关系的证据治疗性降温需要进一步证据治疗性降温需要进一步证据深静脉血栓形成深静脉血栓形成ICH患者血栓形成疾病风险升高患者血栓形成疾病风险升高单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成推荐：推荐：间断气压动力治疗联合弹力袜有效间断气压动力治疗联合弹力袜有效1-4天后活动较少者，出血停止后，可应用天后活动较少者，出血停止后，可应用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓形成形成血压血压尚不充分的证据尚不充分的证据SBP200mmHg或或MAP150mmHg, 持续持续静脉应用降压药物快速降压静脉应用降压药物快速降压SBP180mmHg或或MAP130mmHg存在颅内高压，监测颅内压，间断或持续静存在颅内高压，监测颅内压，间断或持续静脉应用降压药物，保持脑灌注压不低于脉应用降压药物，保持脑灌注压不低于60mmHg.没有颅内高压，间断或持续应用降压药物温没有颅内高压，间断或持续应用降压药物温和降压和降压收缩压收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降的住院患者，快速降压至压至140mmHg可能是平安的可能是平安的抽搐和抗癫痫药物应用抽搐和抗癫痫药物应用2周内抽搐的发生率：周内抽搐的发生率：2.7%17%动态脑电图：动态脑电图：28%-31%出现癫痫样放电出现癫痫样放电预防性应用抗癫痫药物大大减少抽搐的发生预防性应用抗癫痫药物大大减少抽搐的发生 但是，抽搐与预后差和死亡率增高无相关性但是，抽搐与预后差和死亡率增高无相关性EEG发现的亚临床抽搐的临床意义不明确发现的亚临床抽搐的临床意义不明确无癫痫发作者应用抗癫痫药大局部为苯妥英钠，无癫痫发作者应用抗癫痫药大局部为苯妥英钠，90天死亡和残疾率增加天死亡和残疾率增加抽搐和抗癫痫药物应用抽搐和抗癫痫药物应用推荐推荐抽搐的患者应该应用抗癫痫药物抽搐的患者应该应用抗癫痫药物精神抑郁超过脑损伤程度的患者，精神精神抑郁超过脑损伤程度的患者，精神状态改变且状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电可应捕捉到癫痫样放电可应用抗癫痫药物用抗癫痫药物不建议预防性应用抗癫痫药物不建议预防性应用抗癫痫药物高颅压的治疗高颅压的治疗抬高床头抬高床头床头抬高床头抬高30度可增加颈静脉回流和降低度可增加颈静脉回流和降低颅内压颅内压注意：头部应在中线位置注意：头部应在中线位置 排除低血容量排除低血容量止痛镇静止痛镇静高颅压的治疗高颅压的治疗渗透性治疗渗透性治疗最常见的药物是最常见的药物是甘露醇甘露醇使液体从水肿及非水肿的脑组织中渗透使液体从水肿及非水肿的脑组织中渗透到血液中到血液中提高心脏的前负荷及脑灌注压提高心脏的前负荷及脑灌注压降低血粘度，导致反射性血管收缩和血降低血粘度，导致反射性血管收缩和血管体积减小管体积减小缺点：副作用较多缺点：副作用较多高颅压的治疗高颅压的治疗渗透性治疗渗透性治疗高渗盐高渗盐有效降低颅内压有效降低颅内压确切机制仍不明确切机制仍不明最正确剂量不明最正确剂量不明最正确浓度不明：最正确浓度不明：7.523.4% ；高颅压的治疗高颅压的治疗巴比妥酸盐昏迷巴比妥酸盐昏迷高剂量的巴比妥药物治疗顽固性高颅压高剂量的巴比妥药物治疗顽固性高颅压有效有效降低脑代谢降低脑代谢缩小脑体积缩小脑体积脑血管收缩，抑制脑血管收缩，抑制CSF的产生的产生保护脑组织保护脑组织缺点：缺点： 潜在有害性潜在有害性与高并发症风与高并发症风险相关险相关高颅压的治疗高颅压的治疗神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞 缺点：并发症风险增加缺点：并发症风险增加脑室引流脑室引流 脑室引流是减轻颅内压有效方法脑室引流是减轻颅内压有效方法 缺点：从来没有前瞻性研究缺点：从来没有前瞻性研究 与高的病死率和致残率有关与高的病死率和致残率有关高颅压的治疗高颅压的治疗过渡通气过渡通气最有效的快速降低颅内压的方法之一最有效的快速降低颅内压的方法之一PaC02：30-35mmHg 缺点：缺点： 侵入性侵入性 低二氧化碳水平低二氧化碳水平 脑的血流量下降脑的血流量下降 作用短暂作用短暂止血治疗止血治疗ICH患者中患者中12%-14%具有口服抗凝药物具有口服抗凝药物的病史的病史口服抗凝药物治疗并发生致命性出血时，口服抗凝药物治疗并发生致命性出血时，以最快的速度纠正以最快的速度纠正INR常用药物常用药物维生素维生素K新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆凝血酶原复合物凝血酶原复合物VIIa止血治疗止血治疗维生素维生素K静脉应用维生素静脉应用维生素K，纠正，纠正INR需要数小时需要数小时只能作为其他治疗的辅助治疗只能作为其他治疗的辅助治疗新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 FFP 过敏过敏输血传染疾病输血传染疾病获得所需时间获得所需时间纠正纠正INR需要量需要量止血治疗止血治疗凝血酶原复合物凝血酶原复合物 PCCs 血浆来源的凝血因子提取物血浆来源的凝血因子提取物含有凝血因子含有凝血因子II, VII, 和和 X用于纠正华法令引起的凝血异常用于纠正华法令引起的凝血异常优点优点代谢快代谢快可迅速应用可迅速应用凝血因子浓度高而体积小凝血因子浓度高而体积小不会造成传染性疾病传播不会造成传染性疾病传播FVIIa治疗自发性或治疗自发性或OAC相关的相关的ICH有效手段之一有效手段之一可以迅速纠正可以迅速纠正OAC相关的相关的ICH患者的患者的INR不能补充所有维生素不能补充所有维生素K相关的凝血因子相关的凝血因子不推荐应用不推荐应用FVIIa来纠正华法林导致的凝血异常来纠正华法林导致的凝血异常 用于非用于非OAC相关相关ICH的治疗研究的治疗研究无效无效止血治疗止血治疗INR升高的升高的OACs相关相关ICH患者患者停用华法林停用华法林补充维生素补充维生素K依赖的凝血因子依赖的凝血因子PCCs与与FFP相比，临床预后无明显差异，相比，临床预后无明显差异，但并发症少；但并发症少；静脉应用维生素静脉应用维生素KrFVIIa并不能纠正全部的凝血异常，不并不能纠正全部的凝血异常，不常规应用常规应用血小板血小板合并严重血小板减少的患者应该补充血合并严重血小板减少的患者应该补充血小板小板曾经应用抗血小板药物治疗的曾经应用抗血小板药物治疗的ICH 患者，患者，输血小板的有效性不清楚输血小板的有效性不清楚手手 术术 颅内压颅内压ICP监测和治疗监测和治疗ICH患者患者ICP梯度：梯度：血肿内及周围血肿内及周围ICP可能增高可能增高距血肿较远的部位距血肿较远的部位ICP可能正常可能正常监测设备监测设备置入脑实质内的光纤技术置入脑实质内的光纤技术侧脑室内导管侧脑室内导管VC主要风险：感染和脑室内出血，主要风险：感染和脑室内出血，VC高于脑高于脑实质内设备实质内设备置入监测设备前，应评估患者的凝血功能置入监测设备前，应评估患者的凝血功能颅内压颅内压ICP监测和治疗监测和治疗出现以下情况应考虑出现以下情况应考虑ICP监测和处理监测和处理ICH患者患者GCS评分小于或等于评分小于或等于8出现小脑幕疝的临床表现出现小脑幕疝的临床表现严重严重IVH脑积水脑积水保持脑灌注压在保持脑灌注压在5。