胸壁结核例诊断与治疗分析.doc

胸壁结核150例诊断与治疗分析作者：胡波，朱建国，凌宝存，李燕，王刚作者单位：解放军 第148医院心胸外科，山东淄博255300【摘要】目的总结胸壁结核的临床诊断及治疗经验，以及 如何避免手术后复发方法对近几年临床治疗的150例胸壁结核病 人进行回顾性分析结果本组病人均经手术治疗，全麻下行病灶切 除，清扫病变周围组织，围术期行抗结核治疗结论临床易于诊断, 手术效果良好，但如果处理不当仍存在较高的术后复发率关键词】结核，外科治疗，胸壁胸壁结核是一种常见的胸疾病，它是指壁层胸膜外的软组织 或肋骨、胸骨因结核分枝杆菌感染而使组织受到破坏，胸壁形成脓肿 或包块，大多需要外科手术治疗，但术后复发率较高我院自1992 年1月—2006年1月间收治胸壁结核并手术的病人150例，现 就治疗经过进行分析和探讨1临床资料1 1 一般资料本组男84例，女66例，男女比例1 3 :1,年龄12〜68岁有结核中毒症状89例，占59 3%,主要临床症状：乏力39例，消瘦30例，低热26例，盗汗22例，咳嗽9例，咳 痰7例32例伴有其他部位结核，其中活动性肺结核9例，包裹性 脓胸1 7例，胸腰椎结核6例。

局部反应为胸壁包块145例，疼痛19 例，局部红肿11例，破溃流脓7例，形成窦道3例1.2方法 木组全部手术治疗，行单纯病灶清除术117例;病 灶清除加胸膜剥脱术16例;病灶清除加胸廓成形术11例，其中14例 残腔较大患者行肌瓣填塞;病灶清除加胸椎病灶清除术6例术中行 肋骨切除82例创面较小或者创腔闭合严密的不放置引流物;根据引 流液的多少决定拔管时间，一般l~3d术后对清除病灶进行结核分枝杆菌培养加药敏实验根据药敏试验结果进行U!联至六联的正规抗结核治疗6〜9个月1.3治疗结杲 切口 I期愈合127例，3例切口裂开，经局部 换药延期愈合;复发20例，占13.3%，均经再次手术治愈2讨论2.1胸壁结核临床特点缓慢起病，病程长，有全身性结核 中毒症状，局部半球形寒性包块，窦道经久不愈，反复溢液，经普 通抗感染治疗无效虽然脓肿穿刺有助于诊断，但抗酸杆菌的检出率 不高，且涂片及培养阴性并不能除外胸壁结核在不能确诊时，我们 采用脓肿穿刺注入少量稀释造影剂摄片，结核性脓肿一般都会有典型 的”虫蚀样”肋骨改变胸片亦可发现病灶，胸膜局限性密度增高影， 增厚钙化，肋膈角变钝，表示病变源于肺及胸膜胸壁窦道可用76% 的泛影葡胺了解病变范围。

对于胸壁窦道长期不愈者做病理检查确 诊此外CT检查对胸壁结核的鉴别诊断有一定意义，主要改变是脓 肿中央低密度区，伴有肋骨破坏2.2术前化疗的意义手术前强有力的化疗，可提高手术的 效果和安全性，减少复发，提高一次性手术的成功率［1］胸壁结核 病例早期无临床症状，此时包块较硬易误认为是肿瘤，木组中有8例 误诊为胸壁肿瘤，手术前未用抗结核药，术后复发3例，高达37.5% 故术前应给予异烟脐，利福平，链霉素或乙胺丁醇三联抗结核治疗2 周如结核中毒症状明显，加用毗嗪酰胺，到症状完全控制后再行手 术2.3手术方法由于胸壁结核源于多部位、多途径，给手术 带来了难度，胸壁结核病灶清除术手术方式不定型，需要根据探查情 况决定术式术中彻底清除病灶，清除所有的结核病变组织，以防复 发1）切口的选择：脓肿的范围较表面所见大，故切口宜超过脓肿 范围的2〜3 cm脓肿窦道梭形切除表皮，有时虽然表皮正常，但皮 下毛细血管已被破坏表皮层营养不良影响伤口愈合[2],切除范围 以不增加皮肤张力为宜2）切除的范围：寒性脓肿常呈哑铃状，可 经窦道注入亚甲蓝，彻底切除蓝染组织，对于窦道位于肋骨深面的则 必须切除相应的肋骨段，显露肋床，彻底切除被破坏的肋骨及结核性 坏死组织，尤其是被侵及肋软骨。

手术所见受累肋骨一般为典型”虫 蚀样”改变骨质疏松明显至少要在3 cm以外切除肋软骨的切除 宜多不宜少，且肋软骨切除后要用骨膜包埋本组病例共切除肋软骨 82例，术后均无肋软骨炎或疼痛出现，肋骨连同骨膜及周围受累软 组织一并切除，防止复发胸膜广泛钙化不必勉强彻底清除，只需将 干酪样物及坏死组织清除后彻底冲洗，并置抗结核药3）肌瓣转移: 带蒂肌瓣填充残腔是防止术后复发的关键步骤根据残腔位置，相应 游离前锯肌、胸大肌、背阔肌、上腹部肌肉作肌瓣转移，将大块肌肉 分成2〜3瓣，带蒂，保持良好血运，填充脓腔，不能有张力，重叠交 叉缝合固定肌瓣游离后尚需彻底止血本组病人术后常规放置引流 此外术中应严格保护健康肌肉组织，防止破坏血运及脓汁污染，并于 腔内置链霉素粉，逐层缝合，术后加压包扎2.4术后应用异烟月井、利福平、链霉素3个月后改用异烟 丿拼、利福平9个月结核病是一种慢性消耗性疾病，患者大都皮下脂 肪较少，病灶清除术后，体表软组织缺损，切口张力大，要经常查看 切口，及时调整加压包扎的张力，避免切口皮缘压迫坏死在全身抗 结核治疗的基础上要注意营养的补充，适当延长拆线时间，以防切口 裂开，我们的经验是：一般术后10〜12 d拆线为宜。

2.5术后复发原因结核病灶的复发与手术及术后化疗有很 大关系，术中彻底清除病灶，术后坚持全程化疗可避免或减少复发 胸壁结核是继发病变，胸内结核经淋巴系统、血行播散或直接累及胸 壁淋巴结及胸壁各层组织，包括骨骼系统和软组织部分其复发的主 要原因及相应处理：（1）手术时机不成熟［3］2）病灶清除不彻底，术 后切口部位复发（多在3〜6个月内）3）化疗药物应用不合理：因胸壁 结核是全身结核的一个局部表现，化疗不可忽视，不但耍重视疗程， 还要考虑耐约问题4）病源未清除，非切口部位复发者大多是此类 原因［4-5］ o总之，正确的诊断是治疗的前提，抗结核治疗是基础，彻底 清除病灶，带蒂肌瓣充填残腔和术后加压包扎是手术成功的关键，术 后管理不可忽视参考文献】[1] 陶化森，曹勇,王选力•外科治疗胸壁结核712例体会[J]・ 中华外科杂志,1990,28(6):3542.[2] 夏德椿，梁全发,沈振化，等.62例胸壁结核的诊断和手术 治疗[J] •中华胸心血管外科杂志,1995,11(4):1073.[3] 刘丽君，张维民，王福臣胸壁结核术后复发原因的探讨[J]・ 中国防虏朵志,2005,27(4):272.[4] 姜 毅，袁 恺•胸壁结核手术治疗13例分析[J]•中国误诊 学杂志,2005,5(10):1918.[5] 金锋,刘景亮，王成，等.复发性胸壁结核的外科治疗[J]. 中国误诊学杂志,2005,5(13):2489可以免费下载论文的浏览器…文献检索浏览器。