骨髓细胞形态学教学精选幻灯片.ppt

1 骨髓细胞形态学检查骨髓细胞形态学检查 2第一节第一节 骨髓穿刺的应用骨髓穿刺的应用3一.骨髓穿刺适用于： 1.诊断贫血的细胞形态学类型，观察治疗后的效果2.确立造血系统疾病的诊断，如再生障碍性贫血、巨幼红细胞性贫血、白血病、原发性血小板减少性紫癜等 3.确立白血病的细胞学类型，决定治疗方案，观察治疗效果，判断病情及预后4.协助诊断骨髓中可出现的异常细胞的疾病，如骨髓病、淋巴瘤分期、恶性组织细胞增多症/淋巴瘤、癌转移等5.明确原因不明的发热、肝脾肿大等6.类白血病反应、慢性粒细胞性白血病、骨髓纤维化的鉴别诊断4二.骨髓穿刺不适用于血友病 骨髓采集：1．骨髓液采集部位：①髂后上棘最常用②髂前上棘此处采集骨髓较安全③胸骨穿刺，非必要时较少选用2．抽吸量：以抽吸时在注射器中刚见到骨髓液（0.2～0.3ml）即止，不宜过多，以避免受外周血稀释影响结果。

3．骨髓液抽取后需立即涂片，防止凝固观察涂片状况，满意的涂片应可见有骨髓小粒及脂滴如被血液稀释、混血多时涂膜稀薄光滑，表面光感如血片5骨髓涂片检查：1．涂片染色：瑞-吉染色法2．低倍镜检查：⑴观察涂片，染色是否满意⑵观察有核细胞的多少，判断骨髓的增生程度一般将增生分为5级⑶观察大细胞或特殊细胞，如转移癌细胞、淋巴瘤细胞、高雪细胞、尼曼-匹克细胞⑷计数巨核细胞⑸选择涂片均匀，染色清晰部位（以体尾交界的均匀区最宜），进行各系细胞的分类计数3．油浸镜检查：⑴分类计数，根据细胞形态逐一辨认⑵计算粒/红比值⑶观察并描述各细胞形态，注意有否异常变化⑷观察有无其他特殊细胞及寄生虫 6•正常骨髓象： 以下几种情况均考虑正常骨髓象：1．骨髓增生活跃2．粒细胞系占有核细胞的40%～60%，原粒<2%，早幼粒<5%，中幼粒<15%，晚幼粒<15%，杆状核粒细胞多于分叶核细胞，嗜酸粒<5%，嗜碱粒<1%，细胞形态学正常3．有核红细胞占有核细胞的20%～25%，原红<1%，早幼红<5%，中、晚幼红约各占10%，细胞形态学正常4．淋巴细胞系占有核细胞的20%，小儿可达40%，均为成熟淋巴细胞5．单核细胞一般<4%，浆细胞<3%，均为成熟型。

6．巨核细胞易见，多为成熟型，以产血小板型居多7．可见少量的非造血细胞，如网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞等8．核分裂细胞不易见到，无特殊细胞及寄生虫 7 第二节第二节 骨髓象的分析骨髓象的分析8一、骨髓增生程度意义 按增生程度分5级： Ⅰ级：增生极度活跃，主要见于急性和慢性白血病，偶见某些增生性贫血Ⅱ级：增生明显活跃，常见于各种增生性贫血，如缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、溶血性贫血等，或某些白血病Ⅲ级：增生活跃，见于正常人骨髓象，某些代偿增生较差的贫血，也见于因骨髓取材时受部分血液稀释Ⅳ级：增生减低，常见于再生障碍性贫血及骨髓被部分血液稀释Ⅴ级：增生极度减低，见于典型再生障碍性贫血9二、粒细胞与幼红细胞比例（粒/红比例）意义 比例增加见于：⑴粒系细胞增多，如急性或慢性粒细胞性白血病、感染尤其是化脓性感染、类白血病反应等⑵红系细胞生成抑制，如纯红再障比例正常见于：⑴正常人骨髓；⑵两系细胞同时或成比例增多或减少，如再生障碍性贫血、骨髓纤维化、骨髓瘤、骨髓转移癌等比例减低见于：⑴粒系细胞减少，如粒细胞减少或缺乏症、化疗、放射病等；⑵红系细胞增多，如溶血性贫血、缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、真性红细胞增多症、脾功能亢进等。

10三、粒系细胞改变 粒系细胞增多意义1．以原粒细胞增多为主，见于：⑴急性粒细胞性白血病，常伴有早幼粒细胞增多，⑵慢性粒细胞性白血病急性变，常伴有粒系的细胞核和细胞质发育不平衡及嗜碱性粒细胞增多2．以早幼粒细胞增多为主，见于：⑴急性早幼粒细胞性白血病；⑵粒细胞缺乏的恢复期3．以中性中幼粒细胞增多为主，见于：⑴慢性粒细胞性白血病，可伴核、质发育不平衡及嗜碱性粒细胞增多；⑵粒细胞性类白血病反应，病因解除后恢复正常114．以中性晚幼粒、杆状核粒细胞增多为主，见于：⑴慢性粒细胞性白血病，常伴嗜酸、嗜碱粒细胞增多；⑵类白血病反应；⑶代谢障碍，如尿毒症、糖尿病酮症；⑷中毒，包括药物、毒物及异种蛋白注射；⑸其他，如严重创伤、急性失血、大手术后等5．嗜酸性粒细胞增多，见于：⑴某些血液病，如慢性粒细胞性白血病、嗜酸性粒细胞白血病、淋巴瘤（尤其是HD）、AML-M4EO等；⑵寄生虫感染；⑶某些变态反应性疾病及皮肤病；⑷家族性嗜酸性粒细胞增多症6．嗜碱性粒细胞增多，见于：⑴慢性粒细胞性白血病；⑵嗜碱性粒细胞白血病；⑶放射反应12粒系细胞减少 见于 ：1．粒细胞减少，粒细胞缺乏症2．再生障碍性贫血3．急性造血停滞。

粒系细胞形态异常1．胞核异常：⑴分叶过多见于严重感染、肿瘤、巨幼红细胞性贫血等；⑵Pelger-Huet畸形，见于先天性或继发于造血异常综合征（MDS）、白血病等2．胞质异常：⑴中毒颗粒、空泡、吞噬异常；⑵胞质中出现Chediak-Higashi颗粒,见于切东综合征CHS综合征，又称膜结构缺陷性白细胞异常（或先天性白细胞颗粒异常综合征），白细胞胞质内出现粗大颗粒或包涵体为特征的常染色体隐性遗传疾病（部分患者双亲有近亲婚配史）见于皮眼白化病伴有眼球震颤与畏光偶见于淋巴瘤及白血病13四、红系细胞改变意义 红系细胞真性增多1．小幼红细胞增多：见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血及铁粒幼细胞性贫血等2．正幼红细胞增多：见于溶血性贫血、急性失血性贫血、真性红细胞增多症等，各阶段幼红细胞仍保持正常比例3． 正幼红细胞增多伴成熟受阻：见于脾功能亢进及增生性再生障碍性贫血4．巨幼红细胞增多：见于巨幼红细胞性贫血，可见多核巨幼红细胞5．巨幼红样细胞增多：见于白血病、急性红血病6．大幼红细胞增多：见于溶血性贫血、某些难治性贫血及巨幼细胞性贫血经治疗未完全恢复者7．铁粒幼细胞增多：见于铁粒幼细胞性贫血红系细胞相对性增多 见于粒细胞减少症、放射病等。

红系细胞绝对性减少及淋巴细胞相对性增多 见于再生障碍性贫血、骨髓纤维化及转移癌等单纯红细胞系减少意义 见于纯红细胞再生障碍性贫血14五.淋巴细胞系改变意义 恶性增生1.以原淋巴细胞及幼淋巴细胞增多为主，见于急性淋巴细胞性白血病2．以成熟淋巴细胞增多为主，见于慢性淋巴细胞性白血病/小细胞淋巴瘤 良性增生1． 形态异常，见于传染性单核细胞增多症、流行性出血热2．形态正常，见于传染性淋巴细胞增多症，百日咳及淋巴细胞性类白血病反应15六、单核细胞系增多意义 恶性增生：见于单核细胞性白血病有三种类型：⑴急性单核细胞性白血病；⑵急性粒-单细胞性白血病；⑶慢性粒-单核细胞性白血病；（4）慢性单核细胞性白血病良性增多：见于粒细胞缺乏症、病毒感染、结核病、疟疾等 16七、巨核细胞系改变意义 巨核细胞增多1．巨核细胞增多呈现左移，见于免疫性血小板减少性癜、脾功能亢进2．以产板型巨核细胞增多为主，见于急性失血性贫血、原发性血小板增多症、过敏性紫癜等 3．巨核细胞增多呈现左移伴有形态异常、畸形，见于巨核细胞性白血病4．巨核细胞数正常或稍增多，形态异常，见于巨幼红细胞性贫血及白血病巨核细胞减少 见于再生障碍性贫血、急性白血病、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。

17八、浆细胞系改变意义 1.浆细胞恶性增生：见于多发性骨髓瘤、浆细胞性白血病2.浆细胞反应性增多：见于疱疹、风疹、传染性单核细胞增多症、梅毒、肝炎、结缔组织病、再生障碍性贫血及粒细胞缺乏症（浆细胞相对性增多）九、组织细胞增多意义 1.恶性增生：组织细胞呈不同程度增生伴形态异常，可见淋巴样组织细胞、单核样组织细胞、吞噬型组织细胞、多核巨型组织细胞、怪异的异常组织细胞，后两种异形组织细胞常见于恶性组织细胞病/淋巴瘤（T淋巴细胞间变大细胞淋巴瘤）2.反应性增多：见于伤寒、亚急性细菌性心内膜炎、败血症等感染性疾病，结缔组织及其他反应性组织细胞增多症18十、骨髓内特殊病理细胞和病原体 1.癌细胞：如腺癌、鳞癌、未分化癌细胞等，多自血行播散转移至骨髓，原发部位多见于前列腺、乳腺、甲状腺、肺、肾、胃、结肠、胰腺及子宫等2.其他如R-S(Reed-sternberg)细胞，见于霍奇金病淋巴肉瘤细胞、网状肉瘤细胞，见于非霍奇金淋巴瘤、神经母细胞瘤细胞等，较少见如高雪细胞、尼曼-匹克细胞、海蓝组织细胞等3.寄生虫：骨髓中发现疟原虫、黑热病小体、蚴丝虫等，可帮助确诊疟疾、黑热病、丝虫病等寄生虫病19•十一、骨髓象与血象的关系 检查骨髓象时，必须同时检查血象，常见有以下情况： 1.某些疾病骨髓象变化相似，但血象变化有明显差别，如缺铁性贫血、溶血性贫血、失血性贫血等。

2.某些疾病血象变化相似，但骨髓象变化有明显差别，如白细胞不增多性白血病、再生障碍性贫血、恶性组织细胞增多症3.某些疾病血象变化不明显，但骨髓象有明显变化，如多发性骨髓瘤、高雪病、尼曼-匹克病、海蓝组织细胞增生症等4.传染性单核细胞增多症，血象中出现较多的异形淋巴细胞为本病诊断的主要依据，而骨髓象变化不如血象明显5.急性白血病，尤其在细胞分化不良时，确定细胞类型有时困难，若将骨髓片和血片结合对比检查，有助对细胞类型的认定20十二、骨髓象检查在临床诊断的价值 1.肯定性诊断：骨髓中具有特异性病理性细胞时，如白血病细胞、巨幼红细胞、骨髓瘤细胞、异形组织细胞、癌细胞等，根据骨髓象即可肯定诊断2.符合性诊断：骨髓象表现异常变化，结合临床病史可符合诊断如缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏、免疫性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、类白血病反应等 3.提示性诊断：骨髓象可提供进一步诊断线索如溶血性贫血需结合病史作溶血检查才能明确诊断4.除外性诊断：骨髓象的检查能排除临床上被怀疑的疾病如全白细胞减少，疑患急性白血病而骨髓检查无相应改变时，可作出排除性诊断 21第三节第三节 血细胞化学染色血细胞化学染色•一、过氧化物酶（POX）染色意义 POX主要存在于粒细胞系，除原粒细胞外，随细胞成熟，POX阳性反应增强（嗜碱性粒细胞反应阴性）。

单核细胞系从幼单核细胞起呈弱阳性反应，淋巴细胞系、红细胞系及巨核细胞系则任何阶段均呈阴性反应本染色法最主要用于鉴别急性白血病细胞类型，急性粒细胞性白血病呈强阳性，单核细胞性白血病呈弱阳性，急性淋巴细胞性白血病呈阴性反应22二、中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）染色意义 1.细菌性感染时，NAP活性明显增高，病毒性或寄生虫性感染时常无明显变化或减低2.慢性粒细胞性白血病时明显减低，类白血病反应时则显著增高3.慢性粒细胞性白血病时NAP活性明显减低，急变时活性增强4.急性粒细胞性白血病时活性减低，急性淋巴细胞性白血病时活性增高5.再生障碍性贫血时活性增强，阵发性睡眠性血红蛋白尿时活性减低23三、酸性磷酸酶（ACP）染色意义 1.单核细胞、网状细胞、吞噬细胞、组织细胞中此酶呈阳性反应，有助于急性单核细胞性白血病、组织细胞性淋巴瘤及恶性组织细胞病的诊断2.毛细胞白血病时呈阳性反应，且不为左旋酒石酸所抑制，有助于毛细胞白血病的诊断3.高雪细胞呈阳性反应，尼曼-匹克细胞呈阴性反应，有助于两者鉴别24四、特异性酯酶（SE）染色意义 急性粒细胞性白血病时，原粒及早幼粒细胞的SE活性显著增强；急性单核细胞性白血病时一般呈阴性反应；急性淋巴细胞性及巨核细胞性白血病时均呈阴性反应。

五、非特异性酯酶（NSE）染色意义 NSE主要存在于单核细胞系，从原单细胞到成熟单核细胞其活性逐渐增强在急性单核细胞性白血病时呈强阳性反应，但其活性能被氟化钠抑制急性粒细胞性白血病时，有部分病例可呈弱阳性反应，但其活性不能被氟化钠抑制，有助于急性单核细胞性白血病与急性粒细胞性白血病的鉴别25六、糖原染色意义 1.鉴别良性与恶性淋巴细胞增生性疾病2.鉴别幼红细胞增生的性质3.鉴别急性白血病的类型4.鉴别某些细胞类型：如巨核细胞呈强阳性反应等七、铁染色意义 1.鉴别缺铁性与非缺铁性贫血2.诊断铁粒幼细胞性贫血 26形态学工作者必须德才兼备。