型糖尿病的治疗.ppt
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2 2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗王国兴王国兴 Endo Dept SRRSH Endo Dept SRRSH 糖尿病的病因、发病机理和病程口服降糖药胰岛素联合治疗糖尿病的控制目标和治疗原则 环 境境 因因 素素摄食食过多多缺乏活缺乏活动吸烟吸烟药物物肥胖肥胖遗传因素因素遗传因素因素 环 境境 因因 素素胰胰岛素抵抗素抵抗(肌肉和肝肌肉和肝脏) -细胞功能缺陷胞功能缺陷 糖糖调节受受损2-DM2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 碳水化合物碳水化合物葡萄糖葡萄糖 (G)胰岛素胰岛素 (I)IIIIIIIGGGGGGGGIGGG 胰岛素分泌胰岛素分泌过量脂肪酸释放过量脂肪酸释放胰岛素摄入降低胰岛素摄入降低IG过度糖生成过度糖生成胰岛素作用抵抗胰岛素作用抵抗2型糖尿病的病理生理示意图型糖尿病的病理生理示意图 2 2型糖尿病致病机理之一型糖尿病致病机理之一 胰胰岛素抵抗素抵抗U 肌肉、脂肪肌肉、脂肪组织摄取利用糖障碍取利用糖障碍U 肝肝摄取糖的作用减弱，抑制肝糖取糖的作用减弱，抑制肝糖输出的作用减弱出的作用减弱U 高胰高胰岛素血症素血症对其他其他组织、代、代谢的不利影的不利影响存在响存在U FFAFFA升高升高 2 2型糖尿病之胰岛素分泌缺陷型糖尿病之胰岛素分泌缺陷胰胰岛素分泌缺陷素分泌缺陷=对血糖血糖变化不能作出灵敏分泌反化不能作出灵敏分泌反应=第一第一时相反相反应减弱、消失减弱、消失=第二第二时相分泌延相分泌延缓–第第一一阶段段：：相相对不不足足。
分分泌泌量量可可为正正常常或或高高于于正正常常，，但但对高血糖而言仍高血糖而言仍为不足不足–第第二二阶段段：：绝对不不足足，，分分泌泌量低于正常量低于正常–由部分代由部分代偿转为失代失代偿状状态F02-17胰胰岛岛素素分分泌泌（（纵纵坐坐标标））高葡萄糖水平 第1相第2相基值0～5 分钟时间 胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖内源性胰岛素IGT 4 —7 年 “诊断糖尿病诊断糖尿病”Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000显性糖尿病显性糖尿病糖尿病的自然病程糖尿病的自然病程微血管微血管大血管大血管 2 2型糖尿病病程演变型糖尿病病程演变波波动性性进展展=胰胰岛素抵抗及分泌缺陷素抵抗及分泌缺陷时轻时重重总的的转归为逐逐渐加重加重=发展至胰展至胰岛素分泌出素分泌出现衰竭衰竭=胰胰岛素抵抗素抵抗难以克服以克服=伴随慢性并伴随慢性并发症的逐症的逐渐进展展 口服降糖药物口服降糖药物 1。
磺磺酰脲类(SU) 作用机制：作用机制：刺激胰刺激胰岛素素释放，不刺激合成放，不刺激合成增增强ββ细胞胞对刺激物的敏感性刺激物的敏感性外周作用：增外周作用：增强对胰胰岛素的敏感性和素的敏感性和对葡萄糖的葡萄糖的摄取，降低血糖取，降低血糖 磺酰脲类(SU) 磺酰脲类(SU)作用机制示意图 磺酰脲类(SU)适用适用对象象2 2型糖尿病，有胰型糖尿病，有胰岛素分泌者素分泌者血糖，尤其是空腹血糖血糖，尤其是空腹血糖较高者高者体重体重较轻或正常者或正常者 磺酰脲类(SU) 副作用副作用低血糖症：最常低血糖症：最常见也最危也最危险体重增加：未及体重增加：未及时调整整饮食和运食和运动者者消化道反消化道反应：偶有，中毒性肝炎少：偶有，中毒性肝炎少见皮肤皮肤过敏反敏反应：不常：不常见，，较轻血血细胞减少：偶胞减少：偶见神神经系系统反反应：：头晕、、视力模糊、共力模糊、共济失失调，不常，不常见 常见的磺酰脲类降糖药常见的磺酰脲类降糖药第一代第一代(60(60年代年代) )甲苯磺丁甲苯磺丁脲tolbutamide(D.860)tolbutamide(D.860)氯磺丙磺丙脲chlorpropamidechlorpropamide妥拉磺妥拉磺脲tolazamidetolazamide醋酸已醋酸已脲acetohexamideacetohexamide第二代第二代(70(70年代年代))格列本格列本脲glyburideglyburide（（优降糖）降糖）格列吡格列吡嗪glipizideglipizide（美吡达）（美吡达）格列格列齐特特gliclazidegliclazide（达美康）（达美康）格列格列喹酮GliquidoneGliquidone（糖适平）（糖适平）第三代第三代(90(90年代年代))格列美格列美脲GlimepirideGlimepiride（（亚莫利）莫利）格列波格列波脲GlibornurideGlibornuride（克糖利）（克糖利） 常见的磺酰脲类降糖药及作用特点常见的磺酰脲类降糖药及作用特点作用快而作用快而强﹢60603 3～～4 41 1、、2 2格列美格列美脲 作用最作用最强，价格，价格便宜便宜﹢﹢﹢50501010～～1616格列苯格列苯脲作用作用较强，快速，快速短效短效﹢90902 2～～4 45 5格列吡格列吡嗪作用平和，作用平和，肾病病可用可用﹢5 51 1～～3 33030格列格列喹酮作用作用时间较长﹢﹢70701010～～12124040、、8080格列格列齐特特作用平和，价格作用平和，价格便宜便宜﹢～～﹢﹢1001003 3～～8 8500500甲磺丁甲磺丁脲作用特点作用特点低血糖低血糖肾排率排率半衰期（半衰期（h h））mg/mg/片片药名名 应尽可能用一天一次的磺酰脲类降糖药物！ Paes A et al.Paes A et al. Diabetes Care. Diabetes Care. 19971997患者的顺应性研究患者的顺应性研究患者的顺应性研究患者的顺应性研究1001000 02020404060608080一天一次一天一次一天一次一天一次 一天二次一天二次一天二次一天二次一天三次一天三次一天三次一天三次* ** *98.798.783.183.165.865.8顺应性顺应性顺应性顺应性 (%) (%)* * P P<0.05 vs <0.05 vs 一天一次一天一次为什么选择一天一次？为什么选择一天一次？ 2。
苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物类 作用特点：作用特点：非磺非磺脲类胰胰岛素刺激物，与磺素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不受体相同，但作用位点不同同作用机制及副作用与磺作用机制及副作用与磺脲药相似相似 苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物类与磺与磺脲类差差别=作用更快，持作用更快，持续时间更短更短=恢复餐后早期胰恢复餐后早期胰岛素分泌的作用更素分泌的作用更显著著=更符合生理性更符合生理性控制餐后高血糖的效果更好控制餐后高血糖的效果更好食物吸收后低血糖食物吸收后低血糖发生率生率较低低控制餐后血游离脂肪酸水平的作用控制餐后血游离脂肪酸水平的作用较强ββ细胞胞选择性性较强瑞格列奈可慎用于瑞格列奈可慎用于肾功能功能轻度减退者度减退者 苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物类 适用适用对象象2 2型糖尿病，有胰型糖尿病，有胰岛素分泌但素分泌但对磺磺脲药效果不佳者效果不佳者血糖，尤其是餐后血糖血糖，尤其是餐后血糖较高者高者体重体重较轻或正常者或正常者 常常见的苯甲酸衍生物的苯甲酸衍生物类药60mg60mg、、120mg120mg唐力唐力那格列奈那格列奈0.50.5、、1 1、、2 2诺和和龙、孚来迪、孚来迪瑞格列奈瑞格列奈mg/mg/片片商品名商品名药名名 3.3.双双 胍胍 类 作用机制作用机制抑制肝抑制肝脏的糖异生作用的糖异生作用抑制食欲及抑制食欲及肠壁壁对葡萄糖的吸收葡萄糖的吸收加加强外外周周组织摄取取葡葡萄萄糖糖和和无无氧氧酵酵解解，，抑抑制制组织呼呼吸吸，，生生乳酸乳酸不不刺刺激激胰胰岛素素分分泌泌，，能能增增强胰胰岛素素与与其其受受体体结合合及及作作用用，，一定的胰一定的胰岛素增敏作用素增敏作用 双胍双胍类作用示意作用示意图 双双 胍胍 类适用适用对象象各型糖尿病，食欲各型糖尿病，食欲较好者好者体重体重较重者重者年年龄不太大，无乳酸增高之虞者不太大，无乳酸增高之虞者 双双 胍胍 类 副作用副作用消化道反消化道反应：食欲下降、：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻心、呕吐、腹泻肝肝肾损害：常害：常见肝肝肾功能不全者功能不全者乳酸性酸中毒：老年，或者有心、肺、肝、乳酸性酸中毒：老年，或者有心、肺、肝、肾病病变及缺氧者及缺氧者易易发生生, 极罕极罕见 常常见的双胍的双胍类降糖降糖药及作用特点及作用特点副作用较大25降糖灵、DBI苯乙双胍副作用小250，，500，，850美迪康、格华止、迪化糖锭二甲双胍作用特点mg/mg/片片商品名药名 4. 葡萄葡萄糖苷糖苷酶抑制抑制剂 作用机制作用机制抑制小抑制小肠葡萄糖苷葡萄糖苷酶活性活性延延缓葡萄糖吸收葡萄糖吸收降低餐后高血糖降低餐后高血糖不刺激胰不刺激胰岛素分泌素分泌 葡萄葡萄糖苷糖苷酶抑制抑制剂作用示意作用示意图 葡萄葡萄糖苷糖苷酶抑制抑制剂 适用适用对象象各型糖尿病各型糖尿病餐后血糖餐后血糖较高者高者经济条件条件较好者好者 葡萄葡萄糖苷糖苷酶抑制抑制剂 副作用副作用拜唐苹、卡博平等服用初期有腹拜唐苹、卡博平等服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减持服用或减量可减轻发生低血糖需要生低血糖需要纠正正时，，应使用葡萄糖，使用葡萄糖，进食双糖或多糖食双糖或多糖难以以纠正低血糖症正低血糖症副作用副作用较小，价格小，价格较高高 常常见的葡萄的葡萄糖苷糖苷酶抑制抑制剂类降糖降糖药餐餐时第一口第一口饭时嚼服嚼服50拜唐苹、卡博拜唐苹、卡博平平阿卡波糖阿卡波糖副作用小副作用小倍欣倍欣伏格列波糖伏格列波糖作用特点作用特点mg/片片商品名商品名药名名 5. 噻唑烷二二酮类降糖降糖药 作用机制及特点作用机制及特点通通过激活核激活核转录因子因子PPARγPPARγ调控多种与糖、脂代控多种与糖、脂代谢等有关基因等有关基因转录( (增增强或抑制或抑制) )，而明，而明显提高胰提高胰岛素敏感性素敏感性((主要肌、脂主要肌、脂组织，次要肝，次要肝脏) )降低空腹及餐后血糖并降低血胰降低空腹及餐后血糖并降低血胰岛素、素、C C肽、胰、胰岛素原素原降血糖作用可降血糖作用可维持持22～～33年，不减弱年，不减弱HOMAβHOMAβ细胞功能胞功能22～～33年内不下降，反有上升年内不下降，反有上升明明显降血游离脂肪酸作用降血游离脂肪酸作用对血脂血脂谱可起有利影响可起有利影响多多项指指标提示有潜在器官保提示有潜在器官保护作用作用多多项结局性随机局性随机对照照试验已启已启动适用于适用于IGTIGT，，T2DT2D早期，及早期，及较后期的后期的联合治合治疗 文迪雅文迪雅 通过激活脂肪中的通过激活脂肪中的PPAR 减轻肝脏和减轻肝脏和肌肉中的胰岛素抵抗肌肉中的胰岛素抵抗胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗减轻 正常血糖正常血糖脂肪组织脂肪组织 提高葡萄糖转运提高葡萄糖转运和和 GLUT- 4脂溶解减少脂溶解减少 +-减少葡萄糖输出减少葡萄糖输出血浆血浆FFAFFA水平降低水平降低 文迪雅文迪雅 胰腺胰腺 -细胞细胞 胰岛胰岛 - -细胞颗粒化细胞颗粒化提高胰岛素含量提高胰岛素含量PPAR TNFa a 噻唑烷二二酮类降糖降糖药 适用适用对象象各型糖尿病及血糖增高各型糖尿病及血糖增高阶段者段者胰胰岛素抵抗素抵抗较重者重者经济条件条件较好者好者 噻唑烷二二酮类降糖降糖药副作用副作用低血糖低血糖发生率：％生率：％水水肿发生率：％生率：％体重增加体重增加发生率：％生率：％ALT≧3ALT≧3倍正常倍正常值发生率：％生率：％ 常常见的的噻唑烷二二酮类降糖降糖药15，，30，，45瑞彤，艾汀瑞彤，艾汀,卡司平卡司平吡格列吡格列酮2，，4，，8文迪雅，文迪雅，维戈戈络罗格列格列酮mg/片商品名商品名药名名 葡萄糖 胰岛素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪组织脂肪组织肝脏肝脏胰腺胰腺肌肉肌肉肠肠IG碳水化合物胃胃 -糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂磺脲类和磺脲类和苯甲酸衍生物类苯甲酸衍生物类双胍类双胍类Adapted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32–S40.文迪雅文迪雅文迪雅文迪雅口服抗糖尿病药物的主要作用位点口服抗糖尿病药物的主要作用位点 胰胰 岛岛 素素 胰胰 岛岛 素素几乎所有几乎所有类型糖尿病控制血糖的重要手段型糖尿病控制血糖的重要手段直接降低血糖直接降低血糖通通过降低高血糖而改善降低高血糖而改善β细胞功能和胰胞功能和胰岛素抵抗素抵抗抗炎症和抗抗炎症和抗动脉粥脉粥样硬化硬化不刺激内源性胰不刺激内源性胰岛素素释放放 胰岛素胰岛素 应用指征用指征1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病其他因素引起的糖尿病：垂体性糖尿病、胰源性糖尿病等其他因素引起的糖尿病：垂体性糖尿病、胰源性糖尿病等 胰岛素在胰岛素在2型糖尿病中的应用指征型糖尿病中的应用指征 长期适期适应证胰胰岛β细胞功能衰竭胞功能衰竭由于肝由于肝肾功能不全及功能不全及药物的副作用，无法物的副作用，无法坚持口服持口服药物治物治疗者者严重的糖尿病慢性并重的糖尿病慢性并发症：如症：如3 3期及以上的期及以上的视网膜病网膜病变、、临床床糖尿病糖尿病肾病等病等 胰岛素在胰岛素在2型糖尿病中的应用指征型糖尿病中的应用指征 短期适短期适应证严重急性代重急性代谢并并发症：糖尿病症：糖尿病酮症酸中毒、非症酸中毒、非酮症高渗性昏症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒迷、乳酸性酸中毒急性或慢性急性或慢性应激状激状态：：严重感染、急性重感染、急性脑卒中、急性心血管卒中、急性心血管事件、大手事件、大手术、慢性活、慢性活动性肺性肺结核、慢性活核、慢性活动性肝炎等性肝炎等““糖毒性糖毒性””状状态，尤，尤对于于FBG>15mmol/lFBG>15mmol/l 胰岛素制剂分类胰岛素制剂分类(一一) 按来源按来源： 动物胰物胰岛素（牛、猪、牛素（牛、猪、牛- -猪混合胰猪混合胰岛素）素）半合成人胰半合成人胰岛素素生物合成人胰生物合成人胰岛素（素（诺和灵、和灵、优泌林）泌林）胰胰岛素素类似物（速效似物（速效LisproLispro、、AspartAspart；；特慢特慢GlargineGlargine、、DetemirDetemir）） 胰岛素制剂分类胰岛素制剂分类(二二)按作用按作用时间：：超短效胰超短效胰岛素素(Aspart(Aspart诺和和锐orLisproorLispro优泌泌乐) )短效胰短效胰岛素素( (诺和灵和灵R R、、优泌林泌林R R、、RI)RI)中效胰中效胰岛素素( (诺和灵和灵N N、、优泌林泌林N N、、NPH)NPH)长效胰效胰岛素素(GlargineorDetermir(GlargineorDetermir、、PZI)PZI)预混胰混胰岛素素( (诺和灵和灵30R30R或或50R50R、、诺和和锐3030、、优泌泌乐2525、、优泌林泌林70/3070/30、甘舒霖、甘舒霖30R30R等等) ) 按作用时间分类的胰岛素按作用时间分类的胰岛素14-1810-16双峰双峰50/50(50%NPH50/50(50%NPH50%RI)50%RI)14-1810-16双峰双峰70/30(70%NPH70/30(70%NPH30%RI)30%RI)预混胰混胰岛素素20-2418-2010-164-6长效胰效胰岛素素(PZI)(PZI)14-1810-166-102-4中效胰中效胰岛素素(NPH)(NPH)6-83-62-3短效胰短效胰岛素素(RI)(RI)4-63-4超短效胰超短效胰岛素素(IA)(IA)类似物似物持持续时间(h)(h)作用作用时间(h)(h)峰峰值时间(h)(h)起效起效时间(h)(h)胰胰岛素制素制剂 糖尿病的联合治疗糖尿病的联合治疗口服药物的联用口服药物的联用胰岛素和口服药物的联用胰岛素和口服药物的联用 2 2型糖尿病药物联合治疗型糖尿病药物联合治疗联合合疗法提出的基法提出的基础单一治一治疗糖尿病糖尿病药物的物的继发性失效率：性失效率：=磺磺脲类(SU)(SU)每年每年约10%10%=二甲双胍二甲双胍(MET)(MET)每年每年约10%10%原原发性失效：性失效：严格控制格控制饮食，食，药量已达最大，量已达最大，持持续2 2周周, ,但血糖仍未达良好控制但血糖仍未达良好控制或未能降低或未能降低30%30%以上以上继发性失效：性失效：定定义：在最初成功控制血糖后：在最初成功控制血糖后药物失去物失去疗效；效；注意：失效并非无效注意：失效并非无效 UKPDS:2型糖尿病治疗的经验型糖尿病治疗的经验UKPDS——单一一药物物长程治程治疗的效果的效果=磺磺脲类、胰、胰岛素、二甲双胍素、二甲双胍类=第第1年效果最佳，年效果最佳，FPG、、HbA1c下降下降显著著=以后以后FPG、、HbA1c逐年回升逐年回升=至第至第6年回复到开始治年回复到开始治疗前水平前水平=第第6年年，，22%二二甲甲双双胍胍组患患者者和和33%磺磺酰脲类组患患者者换用胰用胰岛素素 UKPDS: 单一药物长期疗效单一药物长期疗效(磺酰脲类、胰岛素、饮食控制磺酰脲类、胰岛素、饮食控制)Cull CA et al. Diabetologia 1997, suppl Abst 1366 3 3年年66年年99年年 UKPDS: 2型糖尿病单一药物疗效型糖尿病单一药物疗效单用格列苯用格列苯脲、、氯磺丙磺丙脲、胰、胰岛素、二甲双胍素、二甲双胍(肥胖肥胖)HbA1c控制在控制在8%以下病例以下病例– 3年年 半数半数– 6年年 35-38%– 9年年 16-21%结论：：单一一药物治物治疗疗效差效差, ,逐年减退。
早期逐年减退早期联合治合治疗对强化血糖控制、延化血糖控制、延缓胰胰岛细胞功能衰竭至关重要胞功能衰竭至关重要 2型糖尿病诊断时:50% 的患者已经有并发症1超过 50% 的 细胞失去功能2现今的治疗:2/3 的患者HbA1C不达标 3,4有必要对2型糖尿病进行早期强化治疗1UKPDS Group. Diabetologia 1991; 34:877–890. 2Holman RR. Diabetes Res Clin Prac 1998; 40 (Suppl.):S21–S25. 3Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335–342. 4Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23–S28. 5Turner RC, et al. JAMA 1999; 281:2005–2012. 更早的治疗达标 最小剂量的联合应用几种药物，而不是使用单一的药物剂量递增，将会减少副作用 可以使不同的口服降糖药作用得以互补 可延缓疾病的进展多数患者在一段时间后需要多种药物同时治疗 Only approximately 25% of patients in the UKPDS treated with monotherapy achieved their glycemic goals after 9 years and required polypharmacy.5 联合治疗的潜在益处联合治疗的潜在益处 2 2型糖尿病联合疗法的目的型糖尿病联合疗法的目的改善糖代改善糖代谢改善改善ββ细胞功能，延胞功能，延缓其衰退其衰退减减轻胰胰岛素抵抗状素抵抗状态延延缓、减少并、减少并发症的症的发生率，降低病死率生率，降低病死率 2 2型糖尿病联合疗法的原则型糖尿病联合疗法的原则掌握指征：掌握指征：单一一药物不能物不能满意控制血糖意控制血糖联合合应用作用方式不同的治用作用方式不同的治疗糖尿病糖尿病药物物发扬不同不同类型型药物的物的优点点减减轻不同不同类型型药物的不足之物的不足之处提高提高药物物疗效，加效，加强药物安全性物安全性一般一般联合合应用用2 2种种药物，必要物，必要时可用可用3 3种种药物物考考虑费用－效果因素用－效果因素 二种药物联合应用的可能选择二种药物联合应用的可能选择 磺磺脲类笨甲酸衍生物笨甲酸衍生物噻唑烷二二酮类 - -糖苷糖苷酶抑制抑制剂二甲双胍二甲双胍 不同联合降糖疗法的评价标准不同联合降糖疗法的评价标准非非结局性指局性指标((临床及床及实验室室) )=血糖控制良好程度血糖控制良好程度Ø基基础及餐后血糖，及餐后血糖，长期血糖期血糖稳定定=对血胰血胰岛素水平的影响素水平的影响Ø明明显增加，中度增加，影响不明增加，中度增加，影响不明显，下降，下降Ø对HOMAβHOMAβ细胞功能胞功能测验长期的影响期的影响=对血脂血脂谱影响影响TCTC，，LDL-CLDL-C，，HDL-CHDL-C，，TGTG=对血游离脂肪酸的影响血游离脂肪酸的影响轻度降低，度降低，显著降低著降低 联合降糖疗法的评价标准联合降糖疗法的评价标准对体重的影响体重的影响=明明显增加，增加，轻度增加度增加=不不变，稍减，稍减低血糖低血糖=发生率生率=严重程度重程度对器官器官损害的危害的危险因子的影响因子的影响=尿白蛋白排量，血尿白蛋白排量，血PAI-1PAI-1水平等水平等反映炎症因子的指反映炎症因子的指标=C-C-反反应性蛋白性蛋白(CRP)(CRP)=血基血基质金属蛋白金属蛋白-9(MMP-9)-9(MMP-9)等等 联合降糖疗法评价标准联合降糖疗法评价标准结局性指局性指标糖尿病相关死亡率糖尿病相关死亡率所有原因死亡率所有原因死亡率微血管病微血管病变发生率生率=肾脏：明：明显蛋白尿，蛋白尿，肾衰衰=视网膜病网膜病变、神、神经病病变心血管病心血管病变( (大血管病大血管病变) )=心肌梗死、卒中、外周血管病心肌梗死、卒中、外周血管病变 联合降糖疗法的模式联合降糖疗法的模式胰岛素促泌剂与胰岛素增敏剂合用胰岛素促泌剂与胰岛素增敏剂合用针对2 2型糖尿病的两大型糖尿病的两大发病机制病机制搭配合理，搭配合理，临床上可取得良好效果床上可取得良好效果有多种可能的有多种可能的选择磺磺脲＋＋二甲双胍二甲双胍磺磺脲＋＋格列格列酮格列奈格列奈＋＋二甲双胍二甲双胍格列奈格列奈＋＋格列格列酮 评价不同联合用药方案的利弊评价不同联合用药方案的利弊 磺磺酰脲类加二甲双胍加二甲双胍= 空腹及餐后血糖、空腹及餐后血糖、HbA1c皆皆显著下降著下降= 对脂代脂代谢可起有益的作用可起有益的作用= 体重的增加体重的增加较单用用SU明明显减少减少= 血血浆胰胰岛素水平素水平较低低= 历史悠久、价格低廉史悠久、价格低廉 阿卡波糖（拜唐苹阿卡波糖（拜唐苹® ）的联合用药）的联合用药与磺与磺酰脲类合用合用改善糖代改善糖代谢：： PBG下降下降20%以上以上FBG轻度降低度降低HbA1c明明显下降下降磺磺酰脲类用用量量平平均均减减少少18%餐后餐后PIn升幅升幅较低，低，减减轻胰胰岛β细胞胞负担担与二甲双胍合用与二甲双胍合用糖代糖代谢改善改善餐后餐后90min血糖峰血糖峰 值下降下降63 mg /dlFBG均均值下降下降 27 mg/dlHbA1c下降下降0.8% (与安慰与安慰剂比比较)与胰与胰岛素合用素合用糖代糖代谢改善改善餐后餐后90min血糖峰血糖峰值 下降下降50mg /dlHbA1c下降下降0.4% (与安慰与安慰剂比比较)胰胰岛素用量减少，素用量减少， 1/3病例减少病例减少15%以上以上 口服药物加胰岛素联合疗法口服药物加胰岛素联合疗法治疗治疗2 2型糖尿病的评价型糖尿病的评价口服抗糖尿病口服抗糖尿病药加睡前胰加睡前胰岛素素(NPH)=无需住院治无需住院治疗=小小剂量量=血血浆胰胰岛素水平升高素水平升高轻微微=体重增加体重增加轻微微=降低空腹血糖，加降低空腹血糖，加强口服口服药疗效效 磺磺酰脲类加睡前加睡前Ins(NPH)=血糖血糖(空腹、餐后空腹、餐后)及及 HbA1c皆皆显 著下降著下降=低血糖低血糖发生率生率较多多=体重增加体重增加较多多=血血浆胰胰岛素水平略高素水平略高=不同磺不同磺酰脲品种有差品种有差别 二甲双胍加睡前二甲双胍加睡前Ins(NPH)=血糖改善血糖改善(空腹、餐后空腹、餐后)及及 HbA1c下降皆甚下降皆甚显著著=低血糖低血糖发生率生率较低低=对脂代脂代谢可起有益的作用可起有益的作用=体重增加体重增加较单用用In明明显较少少=血血浆胰胰岛素水平素水平较低低=心血管危心血管危险因子因子较少少 糖尿病的控制目标和治疗原则糖尿病的控制目标和治疗原则 1Standerd of Medical Care in Diabetes. American Diabetes Association. Diabetes care 2005; 28(Suppl. 1):S4-S36. 2American Diabetes Association. Diabetes Care 2002; 25:S35–S49. 3American Association of Clinical Endocrinologists. Endocrine Pract 2002; 8 (Suppl. 1):40–82.4European Diabetes Policy Group. Diabet Med 1999; 16:716–730.5《中国糖尿病防治指南》编写组《中国糖尿病防治指南》编写组. 中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南. 北京大学医学出版社北京大学医学出版社 P72-73.NA110–150睡前血糖睡前血糖< 140< 180餐后血糖餐后血糖< 11090–130空腹空腹/餐前血糖餐前血糖生化指标生化指标 AACE3ADA1,2IDF4 (欧洲欧洲)mg/dlmmol/lmg/dlmmol/lmg/dlmmol/l<< 110
