心律失常患者的精神心理关注.ppt

心律失常患者的精神心律失常患者的精神心理关注心理关注西安西京医院心内科西安西京医院心内科刘兵刘兵1910s1910s1950s1950s奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺1960s1960s利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因1980s1980s普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮CASTCAST试验试验试验试验198919891990s1990sIII III 类药物类药物类药物类药物心律失常药物治疗发展漫长心律失常药物治疗发展漫长…问题的提出问题的提出Objectives to determine how often Shakespeare’s characters faint, fit, or die from extreme emotion, to assess Shakespeare’s uniqueness in this regard and to examine the plausibility of these dramatised events.Helping doctors make better decisions  心律失常的严重程度与负性情绪的严重状心律失常的严重程度与负性情绪的严重状况相一致况相一致D D型行为型行为预测预测心血管事件发生的一个独立危心血管事件发生的一个独立危险险因素因素1.Katnwischer H,Drinkmann A,FritzscheK,et al Cardiological and psychosocial of patients with malignant ventricular arrythmia[J].Psychother Psychosom Med Psychol,2006,56(8):308-351.2.Denollet J,Pedersen SS,Vrints C J,et al.Usefulness of type D personality in predicting five year cardiac events above and beyond concureent symptoms of stress in patients with coronary heart disease[J].Am J Cardiol,2006,97(7):970-973. 问题的提出问题的提出KanwischerKanwischer等报道：经多次复苏成功的恶性心等报道：经多次复苏成功的恶性心律失常病例，追问病史，发现患者在发病前有律失常病例，追问病史，发现患者在发病前有强烈的负性情绪发作，呈现强烈的负性情绪发作，呈现心律失常的严重程心律失常的严重程度与负性情绪的严重状况相一致。

度与负性情绪的严重状况相一致 DenolletDenollet报道报道D D型性格与心律失常等心血管事件型性格与心律失常等心血管事件高度相关，高度相关，D D型行为使心血管事件的发生风险增型行为使心血管事件的发生风险增加加4 4倍以上（倍以上（OR=4.84 P=0.001),OR=4.84 P=0.001),可成为可成为预测心预测心血管事件发生的一个独立危险因素血管事件发生的一个独立危险因素新医学模式下的心律失常新医学模式下的心律失常 1 1、医学模式的转变与双心医学、医学模式的转变与双心医学20202020年中国疾病总负担排行榜年中国疾病总负担排行榜 (%) (%) 第五位第五位 第四位第四位 第三位第三位 第二位第二位 第一位第一位精神障碍精神障碍/ /自杀自杀摘自世界卫生组织摘自世界卫生组织19961996年版年版《《全球疾病负担全球疾病负担》》恶性肿瘤恶性肿瘤心血管病心血管病呼吸疾病呼吸疾病医学模式的转变医学模式的转变    生物生物                          生物－心理－社会生物－心理－社会Biomedical model                             Bio-psycho-social medical model 病病人人医学模式医学模式概念概念身心疾病身心疾病身心疾病身心疾病：：：：是因为人的机体发生了生理改变而发生个体心是因为人的机体发生了生理改变而发生个体心是因为人的机体发生了生理改变而发生个体心是因为人的机体发生了生理改变而发生个体心理、行为上的变化，如老年性痴呆、经前精神紧张、更年理、行为上的变化，如老年性痴呆、经前精神紧张、更年理、行为上的变化，如老年性痴呆、经前精神紧张、更年理、行为上的变化，如老年性痴呆、经前精神紧张、更年期综合征等。

期综合征等期综合征等期综合征等心身疾病心身疾病心身疾病心身疾病：：：：是由于患者对自身的认识发生了改变，导致心是由于患者对自身的认识发生了改变，导致心是由于患者对自身的认识发生了改变，导致心是由于患者对自身的认识发生了改变，导致心理状态不平衡，并进一步影响到身体的生理变化，从而出理状态不平衡，并进一步影响到身体的生理变化，从而出理状态不平衡，并进一步影响到身体的生理变化，从而出理状态不平衡，并进一步影响到身体的生理变化，从而出现心身转换，发生疾病现心身转换，发生疾病现心身转换，发生疾病现心身转换，发生疾病.. ..心血管疾病与心血管疾病与抑郁障碍抑郁障碍共病率高共病率高 心血管疾病伴发抑郁障碍调查结果心血管疾病伴发抑郁障碍调查结果刘梅颜.双心医学.2008;37-45.薛小临薛小临.双心医学双心医学.2008; 121-125.马文林,胡大一.双心医学.2008;94-100.心血管疾病与心血管疾病与焦虑障碍焦虑障碍共病率高共病率高 心血管疾病伴发焦虑障碍调查结果心血管疾病伴发焦虑障碍调查结果.. 2 2、心律失常与焦虑抑郁、心律失常与焦虑抑郁 互为因果互为因果   心理压力与心律失常的关系心理压力与心律失常的关系心律失常相关的心理行为危险因素心律失常相关的心理行为危险因素噩梦噩梦紧张紧张负性情绪负性情绪（焦虑、抑郁、（焦虑、抑郁、猜疑）猜疑）A型性格型性格 AIAI AIAI反应反应 : :（恼火、（恼火、 激动、愤怒、激动、愤怒、不耐烦）不耐烦）D型性格型性格 孤僻、不合群、孤僻、不合群、 沉默、冷漠、沉默、冷漠、 消极、固执消极、固执 、、易烦躁易烦躁杨菊贤，殷兆芳.心律失常患者中的心理行为因素【J】.中国全科医学杂志，2005,8（3),210-211.心理行为致动物心律失常心理行为致动物心律失常犬的愤怒行为模型犬的愤怒行为模型（一只禁食（一只禁食1 天的犬不能得到近在咫尺的食物天的犬不能得到近在咫尺的食物,另一只犬在其面前进食）另一只犬在其面前进食）–自然情感自然情感(愤怒愤怒) 刺激下犬的室早发生率升高刺激下犬的室早发生率升高– 严重室性心律失常发生的阈值降低严重室性心律失常发生的阈值降低行为应激与室性心律失常行为应激与室性心律失常•前瞻性失亲研究：失去亲人后人们的心脏性猝前瞻性失亲研究：失去亲人后人们的心脏性猝死率显著升高死率显著升高•Framingham研究研究–749例例45~ 64岁妇女无冠心病基础的前瞻性岁妇女无冠心病基础的前瞻性研究研究–随访随访20年年–结果：心脏病引起的死亡与紧张、急躁、孤结果：心脏病引起的死亡与紧张、急躁、孤独、较少的休息时间、睡眠障碍等因素有关独、较少的休息时间、睡眠障碍等因素有关  348例无症状性心肌梗死后室性心律失常例无症状性心肌梗死后室性心律失常   方法：心理状态评估方法：心理状态评估（社会支持问卷，社会再适应评价量表，状（社会支持问卷，社会再适应评价量表，状态态 - 特质焦虑量表，抑郁自评量表，詹金斯活动调查，表达愤怒量表）特质焦虑量表，抑郁自评量表，詹金斯活动调查，表达愤怒量表）               生理数据评估生理数据评估（左室射血分数，既往心肌梗死，充血性（左室射血分数，既往心肌梗死，充血性心脏衰竭，糖尿病和动态心电图监测结果）心脏衰竭，糖尿病和动态心电图监测结果） CAST（（心律失常抑制试验心律失常抑制试验））Am J Crit Care April 1, 1997 vol. 6 no. 2 116-126• 结论：心梗后结论：心梗后无症状性室性心律失常，无症状性室性心律失常，有有心理障碍患者心理障碍患者的的死亡率高死亡率高出生理状态的影响出生理状态的影响     AMI后后1818个月内个月内SCD与抑郁症程度与抑郁症程度密切相关密切相关ü轻中度抑郁症者轻中度抑郁症者 OR=3.64，，P=0.0l2ü重度抑郁症者重度抑郁症者 OR=7.82，，p=0.02ü抑郁症伴室性早搏抑郁症伴室性早搏≥10次／次／h者死亡率更高者死亡率更高(OR=29.1，，P<0.00001)     抑郁相关的抑郁相关的SCD与心律失常相关与心律失常相关   房颤患者伴抑郁和焦虑流行病学研究总结房颤患者伴抑郁和焦虑流行病学研究总结Study       Subject size        Aim of the study     Psychological test    Significant findings心血管精神病学和神经病学  2013年卷,ü101101个个AF与高血压患者与高血压患者相比较相比较ü评价焦虑、抑郁状态评价焦虑、抑郁状态•28%有焦虑状态有焦虑状态•38%有特质性焦虑有特质性焦虑•38%有抑郁有抑郁ü150150例阵发、持续，永久例阵发、持续，永久AF患者患者•AF患者有更高的抑郁风险患者有更高的抑郁风险ü9393例例AFAFü评价焦虑、抑郁状态评价焦虑、抑郁状态•11%有抑郁有抑郁•女性抑郁评分较高女性抑郁评分较高ü974974例例AFAF合并合并CHFCHF患者患者ü是否是否抑郁与长期心血管死亡相关抑郁与长期心血管死亡相关•32%至少有轻至少有轻-中度抑郁症状中度抑郁症状•女性、非白人、未婚及低水平受教育女性、非白人、未婚及低水平受教育程度抑郁较多程度抑郁较多•抑郁症状与心血管死亡增加相关抑郁症状与心血管死亡增加相关  房颤患者伴抑郁和焦虑病理生理学研究总结房颤患者伴抑郁和焦虑病理生理学研究总结Study       Subject size        Aim of the study       Psychological test        Significant findings心血管精神病学和神经病学  2013年卷,36823682例例Framingham研究研究1010年随访年随访•紧张是冠心病及死亡的预测因子紧张是冠心病及死亡的预测因子•紧张紧张是是AFAF的预测因子的预测因子•在男性和女性中，焦虑是总死亡的预测因子在男性和女性中，焦虑是总死亡的预测因子•焦虑焦虑是是AFAF发生的危险因素发生的危险因素性格、情绪、行为与心律失常性格、情绪、行为与心律失常•621例男性前瞻性队列研究例男性前瞻性队列研究•随访随访14年年–排除其他危险因素的影响排除其他危险因素的影响, 应激环境中适应不良者应激环境中适应不良者, VA发生率以及全因死亡率增加发生率以及全因死亡率增加•提示个体对环境的认识和处理方式影响提示个体对环境的认识和处理方式影响VA的发生的发生和预后和预后Andr￿-Petersson L, et al Prognostic significance of ventricular arrhythmia modified by ability to adapt to stressful situations[ J] . Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004, 11: 25个性特质与心律失常个性特质与心律失常心律失常与健康飞行员艾森克人格问卷心律失常与健康飞行员艾森克人格问卷心律失常的飞行员个性倾向于心律失常的飞行员个性倾向于易焦虑、紧张、易怒、有抑郁，掩饰程度高易焦虑、紧张、易怒、有抑郁，掩饰程度高心理健康心理健康心律失常与健康飞行员症状自评量表心律失常与健康飞行员症状自评量表心律失常组心理健康水平低于健康组心律失常组心理健康水平低于健康组躯体化症状、强迫、人际关系敏感、焦虑、抑郁、敌对、恐怖、偏执、精神病性症状躯体化症状、强迫、人际关系敏感、焦虑、抑郁、敌对、恐怖、偏执、精神病性症状紧张性生活事件量表紧张性生活事件量表 工作生活环境问题（包括接触有毒物质、噪声、遭受自然灾害等）工作生活环境问题（包括接触有毒物质、噪声、遭受自然灾害等）较多，构成应激源，造成精神负荷明显加重较多，构成应激源，造成精神负荷明显加重心理应付方式评分心理应付方式评分VA组组对照组对照组P值值消极应对方式消极应对方式 4. 380±1. 8393. 000±1. 629P < 0. 001积极应对方式积极应对方式 3. 320±2. 3434. 680±1. 622P < 0. 001压抑情绪压抑情绪76.31%41.56%P < 0. 001向好方面想向好方面想50.75%80.23%P < 0. 01ü个性个性ü心理应付方式心理应付方式ü生活事件生活事件与室性心律失常的发生密切相关与室性心律失常的发生密切相关 心理诊断的发病率心理诊断的发病率焦虑焦虑13-38%抑郁症抑郁症34-43% 危险因素危险因素年轻人年轻人频繁放电频繁放电女性女性ICD患者的生活质量和心理功能患者的生活质量和心理功能•多中心、前瞻性、队列研究多中心、前瞻性、队列研究•ICD患者的心律失常如何被触发患者的心律失常如何被触发–记录记录199例例VT /VF–与无发怒或发怒较轻时比较与无发怒或发怒较轻时比较, 1 h内中等或中等内中等或中等以上水平的发怒以上水平的发怒, ICD放电的相对危险为放电的相对危险为3. 2–十分生气或者愤怒十分生气或者愤怒,VT、、VF放电的危险增加放电的危险增加16倍倍余国膺摘译. 发怒触发置入埋藏式心脏转复除颤器患者的室性心动过速/心室颤动[ J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2007,21 ( 1) : 51ICD患者的生活质量和心理功能患者的生活质量和心理功能3 3、心律失常与焦虑抑郁、心律失常与焦虑抑郁 共病的机制共病的机制神经内分泌机制神经内分泌机制浦肯野纤维细胞的自律性增加浦肯野纤维细胞的自律性增加 激活激活ββ受体受体儿茶酚胺分泌增加儿茶酚胺分泌增加交感神经活性激活交感神经活性激活复极离散度增加，心室异位激动的复极离散度增加，心室异位激动的阈值下降阈值下降 心律失常的发生心律失常的发生 促发机制促发机制ü QTc间期延长间期延长ü 自主神经不平衡，自主神经不平衡，QT离散度（离散度（QTdQTd）增加）增加ü 跨膜复极离散度（跨膜复极离散度（TDR））增大增大ü 中心动脉压升高中心动脉压升高ü 血清儿茶酚胺浓度显著增加血清儿茶酚胺浓度显著增加Straus SM,Kors JA,BruinML,et al. Prolonged QTc interval and risk of sudden cardiac death in a population of older[J].J Am CollCardiaol,2006,47(2):368-369.Uyard H,Okmen E,Cobanoglu A,et al.Effects of anxiety on QT dispersion in health young men[J].Acta Cardiol,2006.61(1):83-87.Antzelevitch C,Oliva A. Amplication of spatial dispersion of repolarization underlies sudden cardiac death[j].J intem Med,2006,259(1):48-58.4 4、心律失常伴发焦虑抑郁的、心律失常伴发焦虑抑郁的 识别与治疗识别与治疗心内科焦虑、抑郁的误诊和漏诊心内科焦虑、抑郁的误诊和漏诊 国外非专科医师对精神障碍的识别率为国外非专科医师对精神障碍的识别率为国外非专科医师对精神障碍的识别率为国外非专科医师对精神障碍的识别率为1515％～％～％～％～2525％％％％国内对国内对国内对国内对16731673例心血管疾病患者分析显示例心血管疾病患者分析显示例心血管疾病患者分析显示例心血管疾病患者分析显示15.90%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%识别率识别率漏诊误诊率漏诊误诊率84.10%患者因素患者因素患者因素患者因素医师因素医师因素医师因素医师因素传统单纯传统单纯传统单纯传统单纯生物学治生物学治生物学治生物学治疗模式疗模式疗模式疗模式误诊、漏诊原因误诊、漏诊原因刘梅颜.双心医学.2008;37-45.ü忽视忽视患者的心理患者的心理状况状况ü未经未经专业的精神科训练，缺乏专业的精神科训练，缺乏对精神障碍的基本识别对精神障碍的基本识别技能技能ü心理问题不是心理问题不是疾病，无需疾病，无需治疗治疗ü文化背景文化背景ü否认否认心理心理问题问题ü拒绝拒绝精神心理精神心理医师医师ü普遍普遍的病耻的病耻感感ü担心被担心被看作精神病看作精神病患者患者ü被嘲笑被嘲笑意志薄弱意志薄弱共有症状增加诊断困难共有症状增加诊断困难心血管疾病相关症状心血管疾病相关症状晕厥晕厥血压高血压高心动过速心动过速胸闷、胸痛胸闷、胸痛心悸、气短心悸、气短呼吸困难呼吸困难头痛、头晕头痛、头晕睡眠障碍睡眠障碍过度担心过度担心悲观厌世悲观厌世焦虑焦虑/ /抑郁障碍相关症状抑郁障碍相关症状.心悸与心律失常心悸与心律失常心悸与心律失常：心悸与心律失常：15% ~ 41%有关（动态心电图）有关（动态心电图）–762例疑为与心律失常有关临床症状者例疑为与心律失常有关临床症状者–连续两年的心电图随访连续两年的心电图随访–真正心律失常者为真正心律失常者为28. 3%–心律失常与症状有关只有心律失常与症状有关只有8. 8%–多数心悸与心律失常无关多数心悸与心律失常无关心理障碍与心悸心理障碍与心悸•门诊心悸患者行精神病学检查门诊心悸患者行精神病学检查–焦虑较常见焦虑较常见–有精神障碍者，动态心电图检查无明显异常有精神障碍者，动态心电图检查无明显异常•有精神障碍症状的患者会认为他们的健康状况有有精神障碍症状的患者会认为他们的健康状况有显著的恶化显著的恶化–44. 8%持续焦虑和抑郁（持续焦虑和抑郁（焦虑：焦虑：27. 6%, 抑郁：抑郁：20. 8%））–24. 8% 一过性一过性(检查前一月内检查前一月内)焦虑和抑郁焦虑和抑郁焦虑症状焦虑症状抑郁症状抑郁症状•过度担忧过度担忧•神经系统症状神经系统症状 ( (如头晕、震颤如头晕、震颤) ) •大汗、口干大汗、口干•坐立不安坐立不安•呼吸急促呼吸急促•抑郁心境抑郁心境•无价值感无价值感•罪恶感罪恶感•自杀观念自杀观念n睡眠障碍睡眠障碍n食欲改变食欲改变n心血管心血管/ /消消化系统症状化系统症状n注意力障碍注意力障碍n易激惹易激惹n精力减退精力减退 抑郁与焦虑症状相互重叠抑郁与焦虑症状相互重叠1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-712. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10–13常用量表常用量表1 1、、、、SCL-90SCL-90：症状自评量表：症状自评量表：症状自评量表：症状自评量表SCL-90SCL-902 2、、、、SASSAS：焦虑自评量表：焦虑自评量表：焦虑自评量表：焦虑自评量表3 3、、、、SDSSDS：抑郁自评量表：抑郁自评量表：抑郁自评量表：抑郁自评量表                                                  4 4、、、、CES-DCES-D：流调用抑郁自评量表：流调用抑郁自评量表：流调用抑郁自评量表：流调用抑郁自评量表                      5 5、、、、GASGAS：大体评定量表：大体评定量表：大体评定量表：大体评定量表6 6、、、、CGI:  CGI:  临床总体评定量表临床总体评定量表临床总体评定量表临床总体评定量表   7 7、、、、HAD: HAD: 医院焦虑抑郁量表医院焦虑抑郁量表医院焦虑抑郁量表医院焦虑抑郁量表                                          8 8、、、、HAMAHAMA：汉密顿焦虑量表：汉密顿焦虑量表：汉密顿焦虑量表：汉密顿焦虑量表9 9、、、、HAMDHAMD：汉密顿抑郁量表：汉密顿抑郁量表：汉密顿抑郁量表：汉密顿抑郁量表10 10 、、、、PHQ-9PHQ-9和和和和PHQ-2:PHQ-2:患者健康问卷患者健康问卷患者健康问卷患者健康问卷心理治疗心理治疗 精神分析精神分析 认知疗法认知疗法 药物治疗等药物治疗等社会家庭治疗社会家庭治疗 康复治疗康复治疗系统性家庭治疗系统性家庭治疗环境治疗等环境治疗等 综合治疗综合治疗 躯体疾病躯体疾病 心脏病的治疗心脏病的治疗 二级预防二级预防 —— 双心治疗模式双心治疗模式心理咨询和认知行为疗法心理咨询和认知行为疗法•认识心理社会因素在认识心理社会因素在VA中的作用中的作用, 减轻患者精神减轻患者精神负担负担•建立对人生、疾病的正确态度建立对人生、疾病的正确态度, 形成一种自我防御形成一种自我防御系统以适应环境变化系统以适应环境变化•症状严重的患者采用认知行为疗法症状严重的患者采用认知行为疗法–改良的改良的/ 森田疗法森田疗法–ICD 置入后发生抑郁、焦虑症状置入后发生抑郁、焦虑症状–顺应自然思想：从症状中逃避的希望转化为顺应自然顺应自然思想：从症状中逃避的希望转化为顺应自然地接受症状地接受症状, 从而淡漠症状从而淡漠症状社会支持社会支持社会支持社会支持 是应激与健康或疾病之间重要的中是应激与健康或疾病之间重要的中介因素介因素–缓冲应激, 保护个体的健康–维持个体的良好情绪体验生物反馈生物反馈•训练自己感知血压、心率、肌电、心电或皮温等训练自己感知血压、心率、肌电、心电或皮温等客观资料变化客观资料变化•躯体信觉察反馈纠正体内的不良生理活动躯体信觉察反馈纠正体内的不良生理活动, 降低机降低机体儿茶酚胺的反应性体儿茶酚胺的反应性, 使心率、血压下降使心率、血压下降, 心肌耗心肌耗氧量减少氧量减少, 缓解或减轻心肌缺血缓解或减轻心肌缺血, 逐渐建立自身生逐渐建立自身生物控制回路物控制回路, 达到内环境的平稳达到内环境的平稳生物反馈技术生物反馈技术ü室早患者训练反馈室早患者训练反馈, , 使应激时心率在一个较小使应激时心率在一个较小的范围内波动的范围内波动ü持久治疗后持久治疗后, , 室早的频率减小室早的频率减小, , 疗效保持疗效保持ü反馈疗法对反馈疗法对VA VA 前有明显的心理应激史的患者有前有明显的心理应激史的患者有较好的疗效较好的疗效治疗抑郁和多种焦虑障碍的药物治疗抑郁和多种焦虑障碍的药物（（5-HT再摄取抑制剂）－再摄取抑制剂）－ 五朵金花五朵金花药物介入与外科手术药物介入与外科手术心理社会因素引发心理社会因素引发VA，通过多中间环节，使心肌电，通过多中间环节，使心肌电稳定性失衡稳定性失衡, 从而引发从而引发VA–镇静药物：降低患者对心理社会因素的反映程度镇静药物：降低患者对心理社会因素的反映程度–β受体阻滞剂：阻断儿茶酚胺的作用受体阻滞剂：阻断儿茶酚胺的作用–外科手术切除交感神经节：阻断神经通路和交感神经外科手术切除交感神经节：阻断神经通路和交感神经的活动的活动基础心脏病的治疗基础心脏病的治疗心理社会因素心理社会因素引发引发VA的患者常有基础心脏病的患者常有基础心脏病（心（心脏本身的电稳定性改变）脏本身的电稳定性改变）ü易导致急性心肌梗死患者发生易导致急性心肌梗死患者发生VAü安置安置了起搏器的患者易患多形性了起搏器的患者易患多形性VAü心力衰竭心力衰竭者也易者也易发生发生VAICD患者心理和生活质量干预措施患者心理和生活质量干预措施四个四个A问问 ask 劝劝 advise协助协助 assist 安排安排 arrange多学科医疗团队多学科医疗团队心脏科医生心脏科医生护士护士心理健康专业人士心理健康专业人士康复康复James Peacock, William Whang.Psychological Distress and Arrhythmia: Risk Prediction and Potential Modifiers.[J] Progressin  Cardiovascular  Diseases .55(2013)582-589 .          早期干预措施早期干预措施ü心理治疗（社会支持、放松心理治疗（社会支持、放松疗法、控制呼吸等）疗法、控制呼吸等）ü抗抑郁药物治疗抗抑郁药物治疗ü电休克疗法电休克疗法ü迷走神经刺激疗法迷走神经刺激疗法ü经经颅磁刺激疗法颅磁刺激疗法üΒΒ阻滞剂阻滞剂ü抗心律失常药物抗心律失常药物ü交感神经节切除交感神经节切除ü迷走神经刺激迷走神经刺激ü电除颤电除颤谢谢谢谢。