压疮护理与评估.ppt

压疮护理 外二科 主要内容 l压疮的定义 l压疮的分期 l压疮的治疗 l压疮的评估与描述 l个案分析 压疮的定义 2009 NPUAP EPUAP联合定义压疮为 皮肤和皮下组织的局限性损伤 通常发 生在骨隆突处 一般由压力或者压力联 合剪切力引起 压疮的分期 怀疑深层组织损伤 第一期 第二期 第三期 第四期 无法界定阶段 压疮分期的专有体征 怀疑深层组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损伤 局部皮肤完整但可出现延时改变如紫色 或褐红色 或导致充血的水泡 在肤色 较深部位 深部组织损伤可能难以检测 第一期 完整的皮肤下出现局限不可变白的赤红 范围 通常在骨隆突处 深色的皮肤可 能看不见变白的情况 但其肤色或与周 围的皮肤不同 皮肤完整 且无苍白变化的皮肤 指压 不会变白的红斑印 期 患者照片 第二期 部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开 放的溃疡 并且有一个粉色的创伤部位 也呈现为一个完整的或开放 破裂的充 血性水泡 第三期 失去全层皮肤组织 除了骨头 肌腱或 肌肉尚未暴露 皮下脂肪可以看得见 此期压疮的深度因解剖位置不同而各异 鼻梁 耳 枕骨处 踝部无皮下组织 因此这些部位的III 期压疮较为表浅 相对而言 脂肪较多的部位III期压疮可能会非常深 但骨 头或肌腱不可触及或无外露 期压疮患者照片 期 Stage u全层组织缺失 u伴有骨 肌腱或肌肉外露 u伤口创面的某些部位有腐肉 压疮可能需要一年以上才能痊愈 痊愈后 该处仍是压疮高危部位 IV期压疮 无法界定阶段 全皮层缺失 但溃疡基底被黄色 棕褐 色 灰色 绿色或棕色的腐肉掩盖或有 棕色 褐色 黑色的焦痂在溃疡底部 伤口床被腐肉和痂皮覆盖 不明确分期的患者照片 压疮治疗 怀疑深层组织损伤及 期压疮 处理 赛润肤 脂质保护保湿修复 使用频率 q2 4h 期压疮处理 水疱处理 5cm 第1 2天或水肿时 消毒 水疱低位剪一小缺口 涂皮维碘 纱块 棉垫 更换时间 qd或qod 第2 3天后 消毒 贴水胶体或泡沫敷料 更换时间 5 7天 如果抽出水是浑浊要把皮剪掉 感染伤口消毒方法 感染伤口消毒方法 由外到内由外到内 期压疮 创面的处理 伤口渗液多 泡沫敷料 澡酸盐 泡沫敷 料 吸收的同时能马上蒸发湿气 伤口渗液少 伤口渗液少 水胶体敷料水胶体敷料 优点 可沐浴且外表美观 不被大小便浸湿 预防瘢痕的形成 缺点 不适用于渗液多的伤口 周围皮肤脆弱或感染伤 口不能使用 期压疮处理 TIME 原则 T 清除坏死组织 I 抗感染 M 吸收渗液 促进肉芽生长 E 促进上皮爬行 自熔性清创 应用半封闭或全封闭式敷料覆盖伤口 保持恒定的温度及湿度 以伤口渗出液 中的蛋白质溶解酶将坏死组织水化溶解 目的 创造湿润环境 软化黑痂 坏死组 织 利于手术清创 首选敷料 水凝胶 Page 26 水凝胶类敷料 伤口腐烂组织的清创 选用敷料 藻酸盐类 方法 清洗 搔刮 剪除软化的坏死组织 清洗 纱块抹干 藻酸盐 泡沫 敷料或棉垫 感染伤口选用抗菌敷料 银离子敷料 更换时间 视渗液多少决定 压疮的记录与描述 1 解剖部位 2 分期 3 伤口的大小 4 伤口基底颜色 5 渗出液的量及性状 6 伤口周围皮肤状况 7 伤口边缘 8 气味 9 感染 10 疼痛 伤口的大小 长 伤口长度的测量应与身体 的长轴平行 cm 头 脚 长 伤口的大小 宽 伤口宽度的测量应与身 体的长轴垂直 cm 头 脚 宽 伤口的局部评估 潜行 在评估伤口时 需要探测有无肉眼看不 到的深组织被破坏后形成的伤口的潜行 通常 外表可见边缘有内卷 周围组织有炎症反应 9h3h 6h 潜行 直径 12h顺时针方向 根据伤口基底颜色 将压疮的愈合过程分为3种 25 50 75 100 R Red 红色伤口 Y Yellow 黄色伤口 B Black 黑色伤口 渗出液的量及性状 u伤口渗出液量 无渗出 少量 中量及大量渗 出 无渗出指 24小时更换的纱布干燥 少 量渗出指 渗出量少于5ml 24h 每天更换1块 纱布 中量渗出指 渗出量在5 10ml 24h 每天至少需要1块纱布但不超过3块纱布 大 量渗出指 渗出量超过10ml 24h 每天需要3 块或更多纱布 渗出液的性状及气味 u性状 分为血清性 血性 浆液性及脓性渗液 四种 脓性渗出液为黄绿色粘稠液体 主要成分是白 细胞吞噬后的残留物及微生物 u气味 只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味 示例 见骶尾部 IV期压疮6 6CM 50 红色 组织 50 黄色及黑色坏死脂肪和肌肉 垂直深度2CM 12 3点方向潜行3CM 渗液黄色 血清样 量中 伤口周围红 肿 边缘无增厚翻卷 有异味 个案分析 姓名 性别 男 年龄 51岁 诊断 1 左颞叶脑挫伤2 创伤性蛛网膜下腔出血3 左侧胫骨骨折 患者因 车祸致全身多处疼痛30分钟 于6 1入院 入院时检查 T 37 P 80次 分 R 20次 分 BP 110 80mmhg 神志模糊 GCS评分11分 双侧瞳 孔等大等圆 双侧瞳孔直径约2 5mm 对光反射迟 钝 左膝部肿胀 活动受限 入院后左膝部石膏外 固定 于01 09 全麻下行左侧额颞顶大骨瓣开颅减 压 脑内血肿清除 术后予催醒 营养脑细胞 维 持水电解质平衡 加强营养等对症治疗 术后痰量 多无法咳出予气管切开 术后有发热37 5 39 5 考虑有肺部感染 查总蛋白53 3 67 7g L 正 常值60 80g l 白细胞8 02 17 01 正常值4 10 患者呈睁眼昏迷状态 极度消瘦 四肢肌肉挛 缩 患者存在大便失禁 留置尿管 尿色淡黄 澄清无渗漏 骶尾部皮肤发红 压之不退色 中央有水泡 水泡破溃后见 骶尾部2 1不可分期压疮 基底100 黑痂 无 渗出 无气味 左臀部4 5 期压疮 基底75 黄色 边缘红 肿 少量渗出血性液 无气味 右臀部3 4 期压疮 基底75 红色 边缘红 肿 少量渗出血性液 无气味 Waterlow压疮危险评估表 相关护理问题分析 1 意识障碍 摄入不足 颅脑手术后病人出现障碍的原因为创伤对脑干 下丘脑的影响 造 成病人广泛大脑皮质功能的丧失 表现为持续昏迷或无意识状态 因此颅脑手术后病人出现意识障碍 吞咽困难将直接导致病人营养 摄入 不足致营养失调 2肢体运动功能障碍 由于术前创伤刺激 术中的手术牵拉均会导致大脑皮质高级中枢的 功能紊乱 病人在卧床期间会出现一些异常的姿势 这些异常将进 一步加重病人运动功的障碍 影响病人活动 再加上意识障碍 感 知压力和不适的能力下降 病人受压部位檀后极易导致压疮形成 3大小便失禁 患者因意识障碍常伴有无法自控的尿 便失禁 排泄物对皮肤有较 强的刺激作用 使局部皮肤的酸碱度提高 皮肤更易受到压力 摩擦力的影响面形成压疮 4 手术后体温上升 颅脑损伤后术前的损伤刺激 术中牵拉刺激使 局部脑组织和全身发生炎性反应 导致体温升 高 体温上升后将导致机体代谢率增加 降 低了机体组织对缺血损伤组织的耐受力而易导 致压疮发生 5手术后下床活动时间延迟 长期卧床造成病人身体某些器官的二次损伤 包括关节僵硬 肢体挛缩或变形和压疮的发生 护理措施 全身干预 医生 加强营养 肠内营养与肠外营养 抗感染 每天定时检查皮肤情况 特别是受压部位 全身干预 护理 仰卧位 枕部 肩胛部 肘部 骶尾部 足跟部 侧卧位 耳部 肩峰 肋部 髋部 内外踝部 膝关节的 内外侧 定时翻身 2小时 次 长期卧床患者如皮肤出现可见性充血反 应在15分钟皮肤发红不消褪 翻身时间 应缩短至1小时 移动患者时使用正确的技巧 采用侧身 30度姿势 床头摇高 30度 避免受压 且先摇高床尾 再摇高床头 避免身体下滑 使用减压器具 凉水垫 起到降温 散热 散潮 改变局部 血液循环 间歇性地缓解局部受压状况 及时清理皮肤的渗液 大便等 保持皮 肤清洁 每次便后肛周皮肤采用轻拍式清洗方法 避免用力擦 拭操伤皮肤 最好使用柔软的棉质毛巾或湿纸巾清洁 清洁后使用润肤油轻轻涂抹皮肤 用造口袋收集大小便 应选择吸水性强且柔软的尿垫保持皮肤干燥并减少尿 垫与皮肤间的摩擦 及时清除床单上的异物 碎屑 及时更换污衣物 新型敷料的应用 赛肤润 皮肤保护膜 水胶体等 关节挛缩在关节处用毛巾 软枕等给予支 撑防压 两腿间置一软枕 预防双膝或双 足踝摩擦 脚趾间 手指间使用海绵垫或 泡沫敷料防压 每天进行全范围关节运动 维持关节的活 动与肌张力 促进肢体血液循环 不可过 度牵张挛缩的关节 操作速度应缓慢且稳 定 至可活动的最大角度或是感觉到紧绷 感 就必须停止操作 让关节角度停留在 是最大限度约十秒使关节放松 压疮局部处理 29 1 4 5 期压疮 基底75 黄色 边 缘红肿 少量渗出血性液 无气味 触 之有反应 3 4 期压疮 基底75 红色 边缘 红肿 少量渗出血性液 无气味 触之有 反应 2 1不可分期压疮 基底100 黑 痂 无渗出 无气味 处理 用碘伏消毒后再用生理盐水纱块擦洗创面及边缘 部分干燥边缘必须清除 外贴水胶体透明敷料 用碘伏消毒后 手术刀片清除黑痂 干纱块擦干 外层予碘伏纱块外敷 建议清创胶 水胶体溶痂 黑痂未清除完全 请压疮组长会诊再用手术 刀片或无菌剪刀彻底清除剩余黑痂与坏死组 织 盐水纱块擦洗边缘增厚及角质化组织 干纱块擦干 粘贴水胶体透明敷料 3m透明 膜外贴固定 外层用纱块包裹 2 1 15 2 4 4cm 基底100 鲜红 2 2cm 基地100 粉红 见上皮爬行 50 黄色 50 红色 伤口床湿润 15 2创面坏死组织基本消除 渗出明显 减少 创面面积减少 左右臀部创面基 底鲜红 肉芽生长良好 臀裂创面见上 皮爬行 渗液减少 15 2腹泻 大便失禁 大便污染创面 予更换 肛周皮肤潮红 予医比克外喷 见右足踝部水疱 予碘伏消毒局部皮 肤 针刺后用注射器抽出疱液 再粘贴 水胶体透明敷料 外层纱块外敷 17 2 重度失禁性皮炎 部分皮层 缺损 伴有渗出或出血 渗 出液中的蛋白黏附于干燥皮 肤表面可引起皮肤层脱落 17 2肛周较前干燥 有部分皮层破损 仍予医比克外 喷 大便后及时清洁肛门及更换尿裤 右足踝水泡已 结痂 仍予外贴水胶体透明敷料 18 2大便污染 予换药 右足踝水胶体 纱块脱落 予碘伏消毒后干纱块外贴 绷带固定 19 2检查敷料 水胶体固定 予更换外层敷料 20 2 20 2 大便较前减少 解大便后污染予更换 见左臀部创面愈合较好 右臀部 骶尾 部创面较前缩小 予加用三氧盐水纱块 湿敷10分钟后 干纱块擦干 水胶体外 贴 外层予3M透明膜 纱块 棉垫包裹 三氧具有强氧化能力 它不像氧气一样 无色无味 而是有刺鼻的怪味 又称臭 氧 由三氧发生器制造取出 具有改善 血液循环 激活组织活性 恢复细胞功 能 抗炎 增强免疫力的功能 三氧 22 2 右肘关节 右背部 22 2 发现全身多处创面 仍予水胶体 透明敷料外贴 臀部 骶尾部创面仍予 三氧盐水纱块湿敷后贴水胶体 24 2 发现左髋部一水泡创面 予注射器抽取 疱液后外贴泡沫敷料减压 其余受压部 位也用泡沫敷料防压 骶尾部 臀部创 面用水胶体透明敷料外贴 并用手术3M 贴膜包裹 3 3转出普通病房于 13 3创面愈合 。