单纯胸腰椎骨折临床路径(精品).doc

骨伤科:杨林单纯胸腰椎骨折中医临床路径一、单纯胸腰椎骨折中医临床路径标准住院流程（一）适用对象1、第一诊断为单纯胸腰椎骨折（TCD编码为：BGG000骨折病；ICD10编码为：S32·001腰椎骨折；S22·001胸椎骨折）；2、患者同意接受治疗二）诊断依据诊断标准根据国家中医药管理局“十一五”重点专科单纯胸腰椎骨折诊疗方案相关诊断依据拟订（见附件）1）病史：有明显外伤史；（2）主要症状：腰背部疼痛、肿胀、压痛、后凸畸形、活动受限； 双下肢无神经症状，无括约肌功能障碍；（3）辅助检查： X线片检查,椎体呈楔形压缩三）治疗方案的选择和依据治疗方案根据根据国家中医药管理局“十一五”重点专科单纯胸腰椎骨折诊疗方案拟订（见附件）1、符合单纯胸腰椎骨折的诊断标准2、新鲜骨折；3、征得患者和家属的同意四）标准住院日为≤28天五）进入路径标准1、第一诊断必须符合单纯性胸腰椎骨折诊断标准（TCD编码为：BGG000骨折病；ICD10编码为：S32·001腰椎骨折；S22·001胸椎骨折）；2、X线片检查,椎体压缩小于二分之一；3、Ⅰ类、Ⅱ类骨折，Ⅲ类骨折骨块后移位不超过椎管1/34、除外骨质疏松导致的病理性骨折；5、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；6、患者同意接受治疗。

六）入院1-2 天，必须的检查项目1、血常规；2、尿常规；3、肝肾功能； 4、凝血四项；5、心电图；6、胸部透视或X线片；7、脊柱X线片；8、骨折椎体为中心的CT扫描或MRI；9、其他根据病情需要而定七）中医分期治疗1、早期：指伤后1～2周内证属气滞血瘀，治宜活血行气导滞可内服本院经验方骨科Ⅰ号方,中成药血府逐瘀口服液,双柏膏药外敷如腑气不通,大便秘结,治宜行气导滞,通腑祛瘀外治卧硬板床，持续骨盆牵引，腰背部垫枕，进行腰背肌功能锻炼2、中期：指伤后3～4周证属瘀血未尽，筋骨未复治宜活血和营，续筋接骨内服本院经验方骨科Ⅱ号方,中成药接骨片，外治继续骨盆牵引、垫枕、温热电脉冲治疗,腰背肌3、5点支撑挺腹功能锻炼3、后期 : 指骨折一个月以后证属肝肾不足，气血两虚腰背筋脉不舒,局部板硬疼痛可舒筋活络,内服本院经验方骨科Ⅲ号方, 中成药益血生胶囊或壮腰健肾丸外治佩戴腰围固定，逐渐增加活动量6-8周后病人戴腰围下床活动佩戴腰围时间为70～100天八）并发症的预防1、保持呼吸道通畅，防止肺部并发症，对卧床病人应注意呼吸道通畅等护理，抗生素应用，合理应用雾化机和呼吸机2、防止泌尿系统感染，卧床病人应训练在床上大小便，鼓励多饮水和预防性抗生素应用。

3、预防褥疮，应避免骨突处受压，保持皮肤清洁、干燥，定时局部按摩，每2小时翻身1次 4、预防血栓形成，每日进行双下肢屈伸活动，防止下肢静脉血栓形成必要时应用抗凝药物九）出院标准1、胸、腰背部无明显疼痛；2、X线片复查骨折维持稳定；3、佩戴腰围下地活动3-5天后，无症状加重和出现其他并发症十）有无变异及原因分析1、因并发其他部位损伤致使治疗时间或卧床时间延长2、本病合并糖尿病等其他内科疾病可使治疗时间延长3、牵引后出现神经症状，致治疗时间延长或退出本路径十一）住院费用：4000－5000元单纯胸腰椎骨折临床路径表 患 者 姓 名： 患 者 年 龄： 住 院 号： 病 房 床 号： 入 院 时 间： 纳入路径时间： 实际住院天数： 住院 总费用： 主 管 医 师： 主 管 护 士： 二、单纯胸腰椎骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为单纯胸腰椎骨折（TCD编码为：BGG000骨折病；ICD10编码为：S32·001腰椎骨折；S22·001胸椎骨折）患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期： 年 月 日 出院时间： 年 月 日日 期 月 日（住院第1天） 月 日至 月 日（住院第2-14天） 月 日至 月 日（住院第15-21日）诊疗工作□询问病史、体格检查□下达医嘱、开出各项检查单□完成首次病程记录□完成入院记录□完成初步诊断□实施各项实验室检查和影像学检查 □三级医师检诊，完成上级医师查房记录 □向家属交待病情和治疗注意事项□嘱患者床上练功□完成日常病程记录□向患者家属交待需要配合治疗事项□嘱患者三、四、五点练功重点医嘱长期医嘱:□骨科常规护理 □二级护理 □普食□中医特色治疗临时医嘱:□全血细胞分析及五分类□生化七项 □肝功六项 □凝血四项 □脊柱X光片□心电图 □椎体CT或MR□胸部透视 (以上各项如门诊已做免做)长期医嘱：□骨盆牵引 □鹿瓜多肽等静脉滴注□中医特色治疗□腰背部垫小枕头□血府逐瘀液口服临时医嘱：□根据大便情况予以中药调理长期医嘱：□骨盆牵引□腰背部垫小枕头□温热电脉冲治疗□中医特色治疗□血府逐瘀液口服临时医嘱：□复查脊柱X光片□复查椎体CT或MR中医治疗□中医辨证予以中药□中医辨证予以中药□双柏膏药外敷，每天一次。

中药:□开具早期中药□双柏膏药外敷，隔天一次护理工作□按入院流程做入院介绍□完善入院评估表□进行入院健康教育□介绍入院各项检查前注意事项 □按照医嘱执行诊疗护理措施□挂绝对卧床标识□评估落实各项入院检查的完成□常规生命体征的监测□治疗前中医情志疏导、健康教育□饮食指导□安排陪护工作□指导床上翻身的必要性及方法□指导陪护工作□随时观察患者情况□按医嘱进行治疗□指导功能锻练□指导陪护工作□随时观察患者情况□指导康复治疗□中期饮食指导变异记录□无 □有，具体原因：1.2.□无 □有，具体原因：1.2.□无 □有，具体原因：1.2.护士签名医师签名日 期月 日至 月 日（住院第22-27日）月 日（出院日，28日内）诊疗工作□医师查房及病程记录□嘱患者三、四、五点练功□确定患者可以出院□完成出院记录□向患者交代出院注意事项及随诊方案□填写验单复印申请书（必要时）□填写医疗保险相关资料（必要时）□通知出院处□开具院诊断书□开具出院带药重点医嘱长期医嘱:□二级护理□普食 □益血生胶囊或壮腰健肾丸口服□温热电脉冲治疗临时医嘱:□ 结合病情处理□，腰背部垫小枕头，并加强三、四、五点练功。

□摄腰椎正侧位片长期医嘱:□停止所有长嘱临时医嘱: □开具佩戴腰围□开具出院医嘱□出院带药中医治疗中药:□开具中期中药证属瘀血未尽，筋骨未复）中药：开具带出院中药护理工作□按医嘱进行治疗□指导功能锻练□指导陪护工作□随时观察患者情况□指导康复治疗□中期饮食指导□交待出院后注意事项□指导出院带药的煎法服法□协助办理出院手续□送病人出院□告知咨询变异记录□无 □有，具体原因：1.2.□无 □有，具体原因：1.2.护士签名　　 医师签名附参照国家中医药管理局“十一五”重点专科和结合本院情况制定单纯胸腰椎骨折诊疗方案单纯胸腰椎骨折是指无脊髓、神经损伤的外伤性胸椎或腰椎骨折多见于T10～L2前柱在压力下崩溃，后柱受到牵张，中柱作为活动枢纽，椎体后缘的高度保持不变临床以屈曲型较为多见，单纯胸腰椎骨折分为三类：I类为单纯椎体前方楔形变，压缩不超过50％，中柱与后柱均完好II类是椎体楔形变伴椎后韧带复合结构破裂，并有棘突间距离加宽、关节突骨折或半脱位Ⅲ类为前、中、后三柱均破裂，椎体后壁虽不受压缩，但椎体后上缘骨折，折片旋转进入椎管，侧位X线照片上可见到此折片位于上椎与骨折椎的椎弓根之间一、诊断诊断标准根据《中医病证诊断疗效标准》(国家中医药管理局，南京：南京大学出版社，1999)中胸腰骨折诊断标准及全国中医药高等院校教材《中医正骨学》中相关诊断依据拟订。

1)有明显外伤史2)腰背部疼痛、肿胀、压痛、后凸畸形、活动受限3)摄X线片检查,椎体呈楔形压缩（4）双下肢无神经症状，无括约肌功能障碍二、中医治疗方案(一) 中医分期治疗适应证：Ⅰ类、Ⅱ类骨折，Ⅲ类骨折骨块后移位不超过椎管1/3早期:指伤后1～2周内证属气滞血瘀多见局部肿胀、疼痛剧烈,胃纳不佳,大便秘结，舌淡红苔薄白，脉弦紧病人入院后卧硬板床，腰背部垫小枕头，位于受伤的胸腰椎背侧，枕头高度由初始10cm，在病人适应的情况下逐渐高度可大15 cm同时采用持续骨盆牵引，牵引重量10～15千克，一般在24～48小时内腰背痛可逐渐缓解同时进行腰背肌功能锻炼五点式功能锻炼，患者用头部、双肘及双足作为承重点，用力使腰背部呈弓形挺起一般在伤后一周内达到此练功要求中药治疗 治宜活血行气导滞可内服本院经验方骨科Ⅰ号方, 主要成份为：田七、当归、络石藤、醋延胡索、桃仁、红花等十多味）中成药血府逐瘀口服液,双柏膏药外敷如腑气不通，大便秘结，治宜行气导滞，通腑怯瘀 , 可选用大成汤若大便干结难下，治宣润肠通便，可用芒硝9 g、蜂蜜 30g 冲服，或用番泻叶1Og焗服中期：指伤后3～4周证属瘀血未尽 ,筋骨未复。

肿痛虽消而未尽,程度已有减轻,但活动仍受限，舌暗红,苔薄白，脉弦缓继续骨盆牵引、腰背部垫小枕头、腰背肌功能锻炼给予电脑骨伤治疗仪（GT-2000仪器）电疗（本院已购买，疗效好）每天一次，持续骨盆牵引，并且进行腰背肌锻练三点式功能锻炼，用头和双足承重，全身呈弓形挺起，腰背尽力后伸一般要求在伤后2～3周达到此练功要求中药治疗 损伤中期瘀未尽去，筋骨未续，此时全身症状消除, 胃肠功能恢复，宜用和法，在调和营血、祛瘀止痛的同时，续筋接骨治宜续筋接骨，内服本院经验方骨科Ⅱ号方,。