癫痫持续状态指南课件.ppt

癫痫持续状态的诊断与处理1癫痫持续状态Status Epilepticus (SE)p SE的定义p SE的分类 p SE患者的病因评估p 惊厥性SE的治疗p 非惊厥性SE的处理2癫痫持续状态Status Epilepticus (SE)p SE的定义p SE的分类 p SE患者的病因评估p 惊厥性SE的治疗p 非惊厥性SE的处理3p传统定义Ø 1次癫痫发作持续30min以上，或反复多次发作持续>30min，且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态p ILAE 2001定义Ø一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态Ø 时间界定 >5min？（从实际临床操作角度）p “癫痫持续状态”实为“癫痫发作持续状态”，并非仅限于 癫痫患者癫痫持续状态-定义4癫痫持续状态Status Epilepticus (SE)p SE的定义p SE的分类 p SE患者的病因评估p 惊厥性SE的治疗p 非惊厥性SE的处理5p￿根据癫痫发作持续时间及治疗反应分类p￿根据癫痫发作类型分类p￿根据癫痫发作病因分类癫痫持续状态-分类6p 根据癫痫发作持续时间及治疗反应Ø早期SE ( Impending SE, Early SE) >5min Ø确定性SE (Established SE) >30min Ø难治性SE (Refractory SE,RSE) 对二线治疗无效，需全身麻醉治疗, 通常>60minØ超难治性SE (Super RSE) 全身麻醉治疗24h仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发5min30min60-120min早期SE确定性SE难治性SE超难治性SE癫痫持续状态-分类7p 根据癫痫发作类型 p 惊厥性SE Convulsive SE (CSE)Ø 全面性 Generalized CSE Ø 局灶性 Focal CSEp 非惊厥性SE Non-convulsive SE (NCSE)p需满足Ø明确的和持久的(>30min)行为、意识状态或感知觉改变Ø通过临床或神经心理检查证实上述改变ØEEG持续或接近持续的阵发性放电Ø不伴持续性的惊厥症状如肌肉强直、阵挛等 p 分类Ø 可以活动的患者 Ambulatory NCS (如:癫痫患者不典型失神持续状态)Ø 危重患者 (如CSE治疗后、脑炎等) 癫痫持续状态-分类8p￿根据癫痫发作的病因分类类型定义举例急性症状性Acute symptomaticSE由急性脑病、脑损伤或全身性急性病因导致脑膜炎、脑炎，电解质紊乱、缺氧、外伤、中毒、卒中等远期症状性Remote symptomaticSE与既往脑损伤或静止性脑部病灶有关脑发育异常、既往脑损伤、围产期脑损伤、染色体病等进行性脑病ProgressiveSE与累及脑部的进展性疾病有关 遗传代谢性脑病、神经变性病热性Febrile符合儿童热性惊厥诊断标准热性惊厥隐源性/特发性Cryptogenic/idiopathic原因不明或与遗传基因有关/癫痫持续状态-分类9癫痫持续状态Status Epilepticus (SE)p SE的定义p SE的分类 p SE患者的病因评估p 惊厥性SE的治疗p 非惊厥性SE的处理10p新发生的SE（既往无癫痫发作病史）Ø 血电解质Ø V-EEGØ 头颅影像学Ø 如临床怀疑相关疾病•血/尿毒物检测•遗传代谢相关检查p如伴有发热Ø血常规、CSF癫痫持续状态-病因评估11p癫痫患者的SEØ抗癫痫药血浓度Ø血电解质ØV-EEGØ根据情况复查头颅影像学Ø如伴有发热p血常规、CSF 癫痫持续状态-病因评估12癫痫持续状态Status Epilepticus (SE)p SE的定义p SE的分类 p SE患者的病因评估p 惊厥性SE的治疗p 非惊厥性SE的处理13p 治疗原则Ø尽早治疗，遵循SE处理流程，尽快终止发作Ø查找SE病因，如有可能进行对因治疗Ø支持治疗，维持呼吸、循环及水电解质平衡癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗14癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗15p 院前治疗 Out-of-hospital managementsØ无静脉通路Ø首选苯二氮卓类 •地西泮 (DZP) 0.3-0.5mg/kg 直肠•咪达唑仑 (MDZ) 0.2mg/kg 肌注、鼻腔粘膜、口腔粘膜ü 目前国内尚无鼻腔粘膜剂型癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗16p 院内治疗 In-hospital managements癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗17癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗p 院内治疗 In-hospital managements18p 院内治疗一线药物Ø 苯二氮卓类Ø IV通路未建立• 地西泮 (DZP) 0.3-0.5mg/kg 直肠• 咪达唑仑 (MDZ) 0.2mg/kg, 肌注、鼻腔、口腔Ø IV通路已建立• 劳拉西泮 (LZP) 0.1mg/kg(最大5mg) iv >1min（国内尚无）• 地西泮(DZP) 0.2-0.3mg/kg (最大10mg) ivØ 给药后观察5min，如仍发作可重复一次Ø 40%一线治疗可终止发作癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗19癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗p 院内治疗 In-hospital managements20p 院内治疗二线药物Ø苯妥英或磷苯妥英• 苯妥英 (PHT) 15-20 mg/kg (1mg/kg/min) (max 50mg/min)• 磷苯妥英(FosPHT) 15-18 mg /kg IV (3 mg /kg/min) (max 150 mg /min)•注意：心血管不良反应、监测血药浓度癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗21p 院内治疗二线药物p苯巴比妥Ø 15-20mg/kg IV at 2 mg/kg/min (max 60mg-100/min)Ø 新生儿作为一线，儿童常用Ø 注意：镇静、低血压、呼吸抑制p丙戊酸 （临床经验尚不足）Ø 20-40 mg/kg at 5mg/kg/min (10min以上）Ø 注意：怀疑遗传代谢疾病患者慎用p 左乙拉西坦 （临床经验尚少，国内暂无静脉剂型）Ø 40 mg/kg IV at 5mg/kg/min （>15min)Ø 小样本前瞻性研究表明有效癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗22癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗p 院内治疗 In-hospital managements难治性难治性SESE23p 院内治疗三线药物Ø 主要药物• 咪达唑仑• 戊巴比妥• 硫喷妥• 丙泊酚Ø 发作终止后维持至少24小时（EEG达到暴发抑制状态）Ø 添加口服抗癫痫药物（如：TPM，VPA，LEV）癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗24p院内治疗三线药物p咪达唑仑Ø剂量• 0.2mg/kg iv推注，继之0.05-3mg/kg.h维持Ø 优点• 抗癫痫效应肯定，起效快• 药代动力学优势（适合持续静点，无蓄积）Ø 缺点• 低血压、心脏呼吸抑制• 耐药风险癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗25p 院内治疗三线药物Ø戊巴比妥• 3-5mg/kg 负荷，继之0.3-3 mg/kg/hØ硫喷妥• 2-3mg/kg负荷，继之3-5 mg/kg.hØ 优点• 临床实践经验较长• 可导致体温降低• 理论上可能具有脑保护作用Ø 缺点• 药代动力学特点（0级动力学，蓄积，药物相互作用）• 低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗26p 院内治疗三线药物p丙泊酚Ø 1-2mg/kg负荷，5min可重复，最大累积10mg/kg，继之4-10mg/kg.h (如>48hr,<5mg/kg.h)Ø 优点• 药代动力学特点优良（吸收及消除快，无相互作用）• 低血压及心脏呼吸抑制相对较小Ø 缺点• 丙泊酚输注综合征 （>48hr, 尤其儿童，合用激素及儿茶酚时）• 注射部位疼痛• 可诱发不自主动作（如肌阵挛）癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗27癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗p 院内治疗 In-hospital managements超难治性SE28p 院内治疗-其他治疗（针对超难治性RSE)Ø 目前尚缺乏公认是有效手段Ø 积极寻找病因Ø 可以尝试•免疫治疗 如：甲泼尼龙、大剂量丙种球蛋白、血浆置换等•MgSO4•生酮饮食治疗•利多卡因•低温治疗•某些病例尝试外科治疗癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗29院外或无院外或无IVIV通道通道咪达唑仑咪达唑仑（肌注）（肌注） OR OR 地西泮地西泮((直肠）直肠）院内（有IV通道）地西泮 IV推注， 观察5min, 仍发作可重复1次给氧，呼吸道管理，血流动力学监测，血液电解质、血糖，心电图仍发作苯巴比妥 IV OR 丙戊酸 IV<2岁，VitB6 IV血生化，AEDs浓度，必要时毒物检测，培养，头颅影像学维持气道，呼吸，血流动力学，体温，血糖病因学检查 处理流程 癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗30仍发作仍发作咪达唑仑咪达唑仑 负荷量继之负荷量继之ivgttivgtt如无效或不能耐受如无效或不能耐受戊巴比妥戊巴比妥pentobarbital /pentobarbital /丙泊酚丙泊酚PropofolPropofol考虑加用口服考虑加用口服AEDsAEDs：如：如 TPM, VPA, LEV TPM, VPA, LEV维持至少维持至少2424小时，达到脑电广泛暴发抑制小时，达到脑电广泛暴发抑制如无临床及如无临床及EEGEEG发作，麻醉药缓慢减量（咪达唑仑每发作，麻醉药缓慢减量（咪达唑仑每33小时减小时减0.05mg/kg/hr0.05mg/kg/hr，，EEGEEG持续监测至减停后持续监测至减停后2424小时）小时）如减量中复发或停药后复发（如减量中复发或停药后复发（Super RSE)Super RSE)重新使用重新使用麻醉药麻醉药，再至少维持，再至少维持2424小时小时增加增加口服口服AEDsAEDs维持气道，呼吸，血流动力学，体温，血糖病因学检查，脑电图 处理流程 癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗31癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗 治疗药物用法及注意事项 药物用法注意事项地西泮0.2-0.3mg/kg （最大10mg） IV0.3-0.5mg/kg（最大10mg）直肠（无静脉通道） 5min可重复1次，注意呼吸抑制 咪达唑仑早期SE：0.2-0.3mg/kg IM或鼻腔或粘膜（无静脉通道）难治性SE：0.2mg/kg IV，5min可重复，之后维持0.05-3mg/kg.h 呼吸抑制、血压下降 苯巴比妥15-20mg/kg静脉输注（2mg/kg.min，最大速度60-100mg/min） 低血压、呼吸抑制 丙戊酸20-40mg/kg 静脉输注（>10min），之后1-2mg/kg.h 肝功能损害，怀疑遗传代谢病慎用，监测血药浓度 32癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗 治疗药物用法及注意事项（续） 药物用法注意事项硫喷妥2-3mg/kg静推，之后3-5mg/kg.h 低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性，蓄积毒性￿戊巴比妥3-5mg/kg，之后0.3-3mg/kg.h 低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性，蓄积毒性 丙泊酚1-2mg/kg静推，5min可重复，累计最大10mg/kg，之后4-10mg/kg.h （如持续输注>48h,最大速度5mg/kg.h） 丙泊酚输注综合征 氯胺酮1.5mg/kg静推，5min可重复，最大4.5mg/kg，之后1.2-7.5mg/kg.h 尚未广泛使用；可诱发不自主运动；呼吸抑制相对轻；增加心肌收缩力；唾液等分泌物增多 利多卡因1-2mg/kg静推，之后2-4mg/kg.h维持心律失常33癫痫持续状态Status Epilepticus (SE)p SE的定义p SE的分类 p SE患者的病因评估p 惊厥性SE的治疗p 非惊厥性SE的处理34。