最新帕金森病-首都医科大学宣武医院+陈彪PPT课件.ppt

帕金森病帕金森病- -首都医科大学宣武首都医科大学宣武医院医院+ +陈彪陈彪讲课内容讲课内容帕金森病的临床特点、诊断帕金森病的临床特点、诊断及治疗原则及治疗原则原发性震颤的临床特点及鉴原发性震颤的临床特点及鉴别别病史病史 多在多在55岁以上发病；岁以上发病； 约约5%为早发性帕金森病；为早发性帕金森病； 起病缓慢，多为单侧起病起病缓慢，多为单侧起病 初期病人出现非特异的症状初期病人出现非特异的症状帕金森病的临床特点帕金森病的临床特点 静止性震颤静止性震颤 运动迟缓运动迟缓 肌张力增高肌张力增高 姿势平衡障碍姿势平衡障碍病例病例2 2 男性，男性，4848岁岁 双上肢不自主抖动双上肢不自主抖动5 5年年特点：特点：n左上肢左上肢4-64-6次次/ /每秒每秒n静止不动时，抖动明显静止不动时，抖动明显n情绪紧张时，抖动加重情绪紧张时，抖动加重n活动后，抖动减轻活动后，抖动减轻n睡眠后，抖动消失睡眠后，抖动消失帕金森震颤帕金森震颤 多数患者以震颤为首发症状多数患者以震颤为首发症状 静止性震颤，静止性震颤，4 4～～6 6次次/ /秒 多为不对称性。

多为不对称性 情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失中可完全消失病例病例3 3女性，女性，6565岁岁右手不自主抖动右手不自主抖动1010年年 特点：特点：w静止时停止或减轻静止时停止或减轻w接近目标时，抖动加重接近目标时，抖动加重w持物时，抖动尤为明显持物时，抖动尤为明显病例病例4 4 男性，男性，7272岁，岁， 双上肢不自主抖动七年双上肢不自主抖动七年特点：特点：n双上肢保持固定姿势时，抖动明显双上肢保持固定姿势时，抖动明显n激动疲劳时加重激动疲劳时加重n少量饮酒后缓解少量饮酒后缓解n不伴行动迟缓及肌肉僵直不伴行动迟缓及肌肉僵直n家族中，其父有类似病史家族中，其父有类似病史原发性震颤原发性震颤原发性震颤原发性震颤：姿势性震颤：姿势性震颤( (postural tremor) )，做精，做精细动作细动作( (action tremor) )时加重，对称性，以手震颤时加重，对称性，以手震颤为主，也可影响头、发音、舌、唇等，以及躯干和为主，也可影响头、发音、舌、唇等，以及躯干和下肢激动、疲劳可加重，喝酒可减轻震颤严重下肢激动、疲劳可加重，喝酒可减轻震颤。

严重时可影响生活功能时可影响生活功能生理性震颤生理性震颤：幅度细小，自然情况下多仅能被电生：幅度细小，自然情况下多仅能被电生理仪器测得手外伸、或做精细动作、或紧张焦虑理仪器测得手外伸、或做精细动作、或紧张焦虑情况下可放大而肉眼可见在一些疾病情况下，如情况下可放大而肉眼可见在一些疾病情况下，如甲亢、低血糖、停药或戒酒时也可出现注意与原甲亢、低血糖、停药或戒酒时也可出现注意与原发性震颤鉴别发性震颤鉴别意向性震颤意向性震颤：节奏性震颤，在接近目标时加重，与：节奏性震颤，在接近目标时加重，与小脑病变有关小脑病变有关静止性震颤静止性震颤：见前：见前病例病例5 5 男性，男性， 5252岁岁 双上肢不自主抖动双上肢不自主抖动3 3年，伴活动不灵年，伴活动不灵活活特点：特点：n动作的协调性降低动作的协调性降低n完成精细动作困难，如系扣时尤为明显完成精细动作困难，如系扣时尤为明显n起步困难，启动后停止困难起步困难，启动后停止困难肌强直肌强直 初期患者感到患肢运动不灵活，有僵初期患者感到患肢运动不灵活，有僵硬或紧张的感觉，出现动作困难硬或紧张的感觉，出现动作困难 对侧肢体的自主运动可诱导出肌张力对侧肢体的自主运动可诱导出肌张力的增高。

的增高 “铅管样强直铅管样强直”、、“齿轮样强直齿轮样强直” 运动迟缓运动迟缓 指指病病人人有有（（1 1））运运动动起起动动困困难难和和（（2 2））动动作作执执行行困困难难，，是是病病人人最最常常见见和和较较特特殊殊的表现 早期以肢体远端受累早期以肢体远端受累 对左旋多巴治疗反应好对左旋多巴治疗反应好运动迟缓的具体表现运动迟缓的具体表现•一般性表现：一般性表现：n动作启动困难动作启动困难n自自主主动动作作变变慢慢、、幅幅度变小度变小n重复动作易疲劳重复动作易疲劳n做序列性动作困难做序列性动作困难n不不能能同同时时做做多多个个动动作作n僵住僵住Ø特殊表现：特殊表现：Ø解系鞋带、扣纽扣难解系鞋带、扣纽扣难Ø“小写症小写症”Ø“面具脸面具脸”Ø手摆动减少手摆动减少Ø流涎流涎Ø言言语语减减少少，，语语音音低低沉沉、、单调影像学检查影像学检查神经系统检查神经系统检查简短的认知功能检查简短的认知功能检查眼共视运动障碍；皮层感觉检查眼共视运动障碍；皮层感觉检查震颤：区别类型震颤：区别类型运动迟缓：对指试验，轮替试验，踏地试运动迟缓：对指试验，轮替试验，踏地试验等验等肌张力：类型肌张力：类型其它：共济失调，体位性低血压其它：共济失调，体位性低血压帕金森病的临床诊断标准帕金森病的临床诊断标准 存在至少两个下列主征：存在至少两个下列主征： 静止性震颤、运动迟缓、齿轮样肌强直和姿势静止性震颤、运动迟缓、齿轮样肌强直和姿势性反射障碍；但至少要包括头两项其中之一。

性反射障碍；但至少要包括头两项其中之一 没有可以引起继发性帕金森病的病因：没有可以引起继发性帕金森病的病因： 如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等一氧化碳中毒等 没有下列体征：没有下列体征： 眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害以及肌萎缩损害以及肌萎缩 帕金森病疾病临床分期帕金森病疾病临床分期 Hoehn-Yahr 疾病分期评分疾病分期评分 nI 期期 ：： 单侧受影响单侧受影响nII 期期 ：双侧受影响但无姿势平衡障碍：双侧受影响但无姿势平衡障碍 nIII 期期 ：出现姿势平衡障碍：出现姿势平衡障碍nIV 期期 ：：日常生活明显受限，但在他人帮日常生活明显受限，但在他人帮助下仍可进行一定活动助下仍可进行一定活动nV 期期 ：生活完全不能自理，必须卧床：生活完全不能自理，必须卧床定义定义帕金森病综合征帕金森病综合征：以震颤、运动迟缓、肌：以震颤、运动迟缓、肌张力增高、和平衡障碍为临床特征的一组张力增高、和平衡障碍为临床特征的一组疾病症候群疾病症候群。

帕金森病帕金森病：病因不明的帕金森病综合征病因不明的帕金森病综合征继发性帕金森病继发性帕金森病：由已知原因所致的帕金：由已知原因所致的帕金森病综合征，如脑炎或森病综合征，如脑炎或MPTP引起的帕金森病叠加综合征或非典型性帕金森病帕金森病叠加综合征或非典型性帕金森病：：具有帕金森病综合征和其它症状的一组神具有帕金森病综合征和其它症状的一组神经变性疾病经变性疾病原发性震颤的鉴别原发性震颤的鉴别特点特点原发性震颤原发性震颤帕金森病帕金森病震颤震颤双侧、肢体或头身、姿双侧、肢体或头身、姿势性、动作性加重、进势性、动作性加重、进展慢展慢单侧、肢体、单侧、肢体、静止性、进展静止性、进展快快肌张力肌张力正常正常增高增高运动迟缓运动迟缓无无有有治疗治疗不用、或用心得安等不用、或用心得安等左旋多巴等左旋多巴等预后预后好好差差帕金森病的药物治疗帕金森病的药物治疗治疗原则治疗原则 临床前期临床前期：：n神经细胞进行性变性死亡神经细胞进行性变性死亡n可能至少存在可能至少存在2-52-5年年nPET和和SPECT可能有助于早期诊断可能有助于早期诊断n神经保护性治疗的理论基础神经保护性治疗的理论基础帕金森病治疗原理帕金森病治疗原理 治愈性治疗治愈性治疗：：修复神经损伤和恢复神经递质修复神经损伤和恢复神经递质传递功能，达到治愈疾病的目的传递功能，达到治愈疾病的目的保护性治疗保护性治疗：：阻断和干扰病因或／和病理因阻断和干扰病因或／和病理因素对多巴胺神经元的损伤素对多巴胺神经元的损伤 对症治疗：对症治疗：通过补充外源性多巴或影响多巴通过补充外源性多巴或影响多巴胺代谢或信号传递，改善临床症状和体征胺代谢或信号传递，改善临床症状和体征 外科治疗：外科治疗：纠正基底节神经冲动信号传递的纠正基底节神经冲动信号传递的不平衡或补充和修复已损害的多巴胺神经元不平衡或补充和修复已损害的多巴胺神经元 康复治疗：康复治疗：增强体能和日常生活能力增强体能和日常生活能力 多巴胺的合成和代谢多巴胺的合成和代谢 DA DADADOPAC+ H2O2.OHMAOpost-synaptic receptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+ H2O2MAOquinone +H2O2 + .OHhydroquinoneAADCTHNQO1reuptakepre-synaptic receptorTyrosine左旋多巴制剂左旋多巴制剂L-DOPAVMT单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂PargylineDeprenylSODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂一、多巴胺受体激动剂一、多巴胺受体激动剂 作用：作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中、晚期病人。

它不易引起异动症和症状用治疗中、晚期病人它不易引起异动症和症状波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用 机制：机制：直接作用突触后多巴胺受体直接作用突触后多巴胺受体 使用：使用：应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量应个体化剂量应个体化副作用：副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉及消化道症状、体位性低血压、幻觉及意识模糊等睡眠发作是值得注意的副作用意识模糊等睡眠发作是值得注意的副作用 多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂 协良行协良行泰舒达泰舒达药药 物物 剂剂 量量 作作 用用 受受 体体 0.25-1mg/dD2 + ，， D1 + 50-100mg/dD2 + ，， D3 + 二、单胺氧化酶二、单胺氧化酶B抑制剂抑制剂 作用：作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中期病人可能有神经保护作用？合用治疗中期病人可能有神经保护作用？它不易引起异动症和症状波动它不易引起异动症和症状波动机制：机制：抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由基的生成。

由基的生成 使用：使用：司吉林司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺、丙炔苯丙胺(deprenyl)；5-10mg, 两次／日两次／日副作用：副作用：消化道症状、体位性低血压失眠消化道症状、体位性低血压失眠多见，故不宜晚上用多见，故不宜晚上用 三、左旋多巴制剂三、左旋多巴制剂 左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的药物有效的药物 作用：作用：对各期病人均有效但一般主张在对各期病人均有效但一般主张在病人出现姿势平衡障碍或工作受到影响时病人出现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用它对运动迟缓和肌强直疗效好，对使用它对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效震颤亦有效 机制：机制：补充外源性多巴胺前体补充外源性多巴胺前体 药物：药物：左旋多巴左旋多巴+ +苄丝肼苄丝肼 = =美多巴美多巴 左旋多巴左旋多巴+ + 卡比多巴卡比多巴= = 帕金宁帕金宁左旋多巴制剂剂型左旋多巴制剂剂型剂型：剂型： n普通剂型：普通剂型：w美多巴：美多巴：200mg左旋多巴左旋多巴 + + 50mg苄丝肼苄丝肼w复方左旋多巴：复方左旋多巴：100mg左旋多巴左旋多巴 + + 25mg苄丝肼苄丝肼n左旋多巴控释剂：左旋多巴控释剂：息宁息宁w200mg左旋多巴左旋多巴 + + 50mg卡比多巴卡比多巴n左旋多巴弥散型制剂或水剂左旋多巴弥散型制剂或水剂w100mg左旋多巴左旋多巴 + + 25mg 苄丝肼苄丝肼左旋多巴制剂治疗原则左旋多巴制剂治疗原则 治疗原则：治疗原则： n以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人需求和生活质量），求长效而不求全效需求和生活质量），求长效而不求全效n一般一般62.5-125mg bid62.5-125mg bid，每，每2-42-4天后，加天后，加125mg/125mg/天，以达到能维持一般生活质量的天，以达到能维持一般生活质量的最低剂量为维持剂量最低剂量为维持剂量n饭前或饭后饭前或饭后1 1小时服用小时服用左旋多巴制剂副作用左旋多巴制剂副作用消化道症状消化道症状 体位性低血压、心律失常体位性低血压、心律失常 幻觉、焦虑、错乱幻觉、焦虑、错乱 剂末现象、开剂末现象、开- -关现象和异动症等并发症关现象和异动症等并发症 四、儿茶酚甲基转移酶（四、儿茶酚甲基转移酶（COMT）抑制剂）抑制剂 作用：作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用时间，增加左旋多巴的生物利用度和作用时间，而不增加左旋多巴的峰值血浆浓度；可增加左旋而不增加左旋多巴的峰值血浆浓度；可增加左旋多巴通过血脑屏障进入脑；多巴通过血脑屏障进入脑；机制：机制：抑制外周和／或中枢多巴的降解代谢，使抑制外周和／或中枢多巴的降解代谢，使血浆或脑内多巴胺明显增加；血浆或脑内多巴胺明显增加；适用症：适用症：出现剂末效应或出现剂末效应或“开开- -关关”现象现象药物：药物：达是美达是美 (Tasmar or Tolcapone) ：外周和：外周和中枢抑制剂，与左旋多巴同时服用，中枢抑制剂，与左旋多巴同时服用，100mg 或或 200mg, tid可能导致急性肝坏死可能导致急性肝坏死五、其它对症治疗：五、其它对症治疗：抗胆碱能药物抗胆碱能药物 1867年年Ordenstein首先使用首先使用 作用：作用：只对以震颤为主的早期病人有效只对以震颤为主的早期病人有效 机制：机制：乙酰胆碱抑制剂乙酰胆碱抑制剂 药物：药物：安坦安坦 (2-4mg tid)副作用：副作用：口干、排尿障碍、口干、排尿障碍、扩瞳、心动扩瞳、心动过速、记忆减退、意识模糊等。

对过速、记忆减退、意识模糊等对65岁以上和有认知障碍者不用岁以上和有认知障碍者不用五、其它对症治疗：金刚烷胺五、其它对症治疗：金刚烷胺 1969年年Schwab等使用等使用 作用：作用：早期病人的运动迟缓和震颤、或与左早期病人的运动迟缓和震颤、或与左旋多巴联合用药，可出现耐受性旋多巴联合用药，可出现耐受性 机制：机制：弱兴奋性氨基酸受体阻断剂弱兴奋性氨基酸受体阻断剂 药物：金刚烷胺药物：金刚烷胺(50-100mg, bid or tid)(50-100mg, bid or tid)副作用：副作用：少，恶心、眩晕，可加重精神症状少，恶心、眩晕，可加重精神症状肾功能减退时不用忌急撤药肾功能减退时不用忌急撤药 病例病例6 6男性，男性，4343岁，经理岁，经理左侧肢体不自主抖动，伴活动不灵活左侧肢体不自主抖动，伴活动不灵活2 2年年如何治疗？如何治疗？病例病例7 7 男性，男性，69岁岁 肢体不自主抖动肢体不自主抖动6年，行走困难年，行走困难1年年 偶有跌倒偶有跌倒  H&Y 3级级六、早期帕金森病的治疗六、早期帕金森病的治疗 非药物性治疗：非药物性治疗： n教育、营养、锻练和物理治疗教育、营养、锻练和物理治疗 神经保护性治疗：神经保护性治疗：n维生素维生素E和和C , ,CoQ10 → → 丙炔苯丙胺丙炔苯丙胺→→多多巴胺受体激动剂巴胺受体激动剂 对症治疗：对症治疗：n抗胆碱能药物或金刚烷胺抗胆碱能药物或金刚烷胺→ → 多巴胺受体多巴胺受体激动剂激动剂→ → 左旋多巴制剂左旋多巴制剂 影响影响早期治疗早期治疗药物选择的因素药物选择的因素 年龄年龄：：小于小于65岁岁 → → 多巴胺受体激动剂；多巴胺受体激动剂； 大于大于65岁岁→→左旋多巴制剂左旋多巴制剂 认知障碍认知障碍：：没有没有→→多巴胺受体激动剂；有多巴胺受体激动剂；有→ → 单用左旋多巴制剂，且尽量少用其它药单用左旋多巴制剂，且尽量少用其它药 疾病严重程度疾病严重程度：：轻轻→→多巴胺受体激动剂；多巴胺受体激动剂； 重重→→左旋多巴制剂左旋多巴制剂 对工作的影响对工作的影响：：有有→→左旋多巴制剂或多巴胺受左旋多巴制剂或多巴胺受体激动剂；体激动剂； 无无→→多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂 七、左旋多巴与药物引起的并发症七、左旋多巴与药物引起的并发症药效药效并发症并发症病程病程 5 5 年年年年剂剂末末现现象象开开关关现现象象异异动动症症僵僵住住现现象象DADA储存储存2.01.37认认知知功功能能障障碍碍1.47谢谢 谢谢 结束语结束语谢谢大家聆听！！！谢谢大家聆听！！！51。