角膜病讲义课件.ppt

角 膜 病 (corneal disorders),角膜病概述（outline of corneal disorders),角膜病是眼科临床上一种常见的重要的致盲眼病之一其原因有三： 1.角膜位于眼球的最前面，直接与外界接触，受到损害的机会多 2.角膜本身无血管，抗体产生的少，抗感染能力差 3.角膜的病理过程缓慢，愈合后形成瘢痕 角膜疾病:炎症、外伤、先天性异常、变性和营养不良、肿瘤等角膜解剖（corneal anatomy),角膜上皮层（corneal epithelia): 由5～6层鳞状上皮细胞组成，损伤后可再生，不留瘢痕 前弹力层(Bowman′s membrane): 受损后不能再生 基质层(stroma): 9/10，平行排列胶原纤维薄板、其间有角膜细胞、粘蛋白、糖蛋白填充， 瘢痕修复 后弹力层(Descent′s membrane): 受损后可以由内皮细胞分泌再生 角膜内皮层(corneal endothelia): 单层细胞，泵功能，不能再生。

角膜生理特点(physiological features of cornea),质地透明：是外界光线的必经之路 无血管：免疫学上处于相对的免疫“赦免状态”，新陈代谢低、修复慢、病程长 感觉神经丰富：有丰富的三叉神经末稍，知觉敏锐Trigeminal nerve 角膜周边或角膜缘部与中央部免疫学上有显著差异 （免疫活性因子的分布较角膜中央高,易发生免疫性角膜病：如蚕蚀性角膜溃疡、泡性角结膜炎和边缘性角膜浸润和溃疡等角膜中央区:感染性角膜病） 是屈光系统的重要组成部分：角膜屈光力占眼球全部屈光力的 3/4 ，（改变角膜的屈光力可明显影响眼的屈光状态）其有一定的弯曲度，可使外来光线曲折后进入眼内角膜炎总论 (general introduction of keratitis),,角膜炎病因（causes of keratitis),感染性：细菌(bacterial)、真菌 (fungi)、病毒(virus)、衣原体、棘阿米巴(acanthamoeba)、梅毒螺旋体等 内源性：全身病，如维生素A缺乏及 自身免疫病。

局部蔓延：邻近组织炎症分 类（Classification),细菌(bacterial) 病毒性（virus) 真菌性(fungal) 棘阿米巴性(acanthamoeba) 免疫(immunologic)) 营养不良性(dystrophy) 神经麻痹(neuroparalytic) 暴露性(exposure),,vascularizatiojn,,,,前房积血(hyphema),角膜炎的病理过程（pathological process of keratitis),角膜上皮损伤→治愈→角膜恢复透明↓ ↗ 感染→ 浸润→ 治愈↓ ↗云翳(nebula) 后弹力层膨出←溃疡→修复、遗留混浊 →斑翳(macula)↓ ↘白斑 (leucoma) 穿孔→虹膜脱出→粘连白斑(adherent leucoma)→继发G→葡萄肿 (staphyloma)↓角膜瘘(fistula)→眼内炎(endophthalmitis)→眼球萎缩,Perforation,,结膜充血与睫状充血鉴别,结膜充血 (conjunctival congestion)起源于表面的结膜血管，呈鲜红色，越靠近穹隆部越明显，用手推动结膜时，充血的血管随之移动，结膜囊滴入0.1%肾上腺素(adrenaline)，充血消失睫状充血(ciliary congestion)起源于角膜缘深层血管网，呈深红色，越靠近角膜缘越明显，用手推动结膜时，充血的血管不随之移动，结膜囊滴入0.1%肾上腺素，充血不消失,临床表现（clinical manifestation),症状：1.疼痛 2.刺激症状（畏光photophobia、 流泪、眼睑痉挛） 3.不同程度的视力下降 体征：1.睫状充血(ciliary congestion)2.角膜浸润(corneal infiltration)和角膜溃疡 (corneal ulcer),诊 断（diagnosis),临床表现：症状+体征 病史：外伤、发病前有无感冒发热史、局部或全身用过皮质类固醇与有无全身性疾病。

实验室检查：微生物培养(包括病毒学的检测)及药物敏感试验治疗原则（therapeutic principle),病因治疗：针对不同微生物感染选用抗 生素、抗病毒及真菌的药物 辅助治疗：散瞳、热敷、包扎患眼、近穿孔（口服乙酰唑胺及加压 包扎）、溃疡烧灼 角膜瘢痕的治疗 手术治疗：结膜瓣掩盖术（近穿孔）虹膜光学切除（中央白斑）角膜移植术细菌性角膜炎(bacterial keratitis）,细菌性角膜炎(bacterial keratitis）,细菌性角膜炎是由细菌感染引起的化脓性角膜炎，病情危重，如得不到有效治疗，可发生角膜穿孔、眼内炎、眼球萎缩，即便药物能够控制，也留有永久性白斑常见致病菌肺炎双球菌(pneumococcus)、金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus)、表皮葡萄球菌(staphylococcus epidermidis)、绿脓杆菌(pseudomonas)、大肠杆菌(colon bacillus)、链球菌(streptococcus)等临床表现 （clinical manifestation),发病急、眼痛、刺激症状明显、脓性分泌物多、视力下降 眼睑红肿、球结膜睫状或混合性充血及水肿。

角膜灰黄色浸润灶、局灶性脓肿病灶,粘液性坏死灶 前房积脓(hypopyon) 虹膜睫状体炎(iridocyclitis)、角膜穿孔、化脓性眼内炎(endophthalmitis )hypopyon,,绿脓杆菌所致角膜溃疡 （pseudomonas corneal ulcer),多发生于角膜异物剔除术后或戴接触镜 伤后数小时或1～2天内发病 剧烈眼痛、畏光流泪 眼睑红肿、球结膜混合性充血、水肿 角膜出现迅速扩展的浸润及粘液状坏死 前房积脓严重 数日内全角膜坏死穿破 眼球内容物脱出或发生全眼球炎,Pseudomonas keratitis,,,,治 疗(treatment),喹喏酮类(Quinolones) 庆大霉素(Gentamycin) 新霉素(Ｎeomycin) 妥布霉素(Tobramycin),真菌性角膜炎(fungal keratitis),常发生于植物引起的外伤，尤其是农作物因为植物的叶枝带有真菌 角膜上皮缺损：角膜接触镜、角膜手术后 眼局部皮质类固醇和广谱抗生素普遍使用 多见于温热潮湿气候 常见致病真菌：镰刀菌属(fusarium)、念珠菌属(candida species)、曲霉(aspergillus)、青霉菌属(penicillium)及酵母菌。

真菌性角膜炎(fungal keratitis),,临床表现（clinical manifestation),症状：1.起病缓慢，病程长2.刺激症状较轻3.视力障碍 体征：1.球结膜混合充血 2.角膜病灶呈灰白色，外观干燥，粗糙不平，稍隆起，表面坏死组织脆，容 易刮除，有时可见伪足或卫星灶3.粗大的白片状KP(keratitic precipitation)和粘稠的前房积脓诊 断 (diagnosis),植物损伤角膜后感染史 角膜病灶特征 溃疡灶刮片找到菌丝(hypha)、孢子或酵母状体 培养分离真菌 角膜活检,Aspergillus hypha,,Aspergillus,,Fusarium keratitis,,fusarium,,治 疗 (treatment),二性霉素(amphotericin)、0·5%咪康唑(miconazole)、5%匹马霉素眼药水 口服酮康唑每日200～400mg 病情严重者可用咪康唑5～lOmg球结膜下注射 1%阿托品眼药水或眼膏扩瞳 结膜瓣遮盖术或治疗性穿透角膜移植术 本病忌用皮质类固醇,单纯疱疹病毒性角膜炎 (herpes simplex keratitis),居角膜病致盲首位 大多数是由HSV-Ⅰ型引起，偶见于Ⅱ型 眼部原发感染后病毒常在三叉神经节内长期潜伏，当机体抵抗力下降，全身或局部使用皮质类固醇、免疫抑制剂时，潜伏病毒激活，引起单疱病毒角膜炎复发 反复复发是本病的特征,临床表现（clinical manifestation),症状：一般为单侧，畏光、流泪、酸痛 体征：病变区角膜知觉减退或消失一般表现为两种临床类型1.树枝状或地图状角膜炎(geographic keratitis) ：初发时角膜表面可见多个针尖大小、排列成串的小泡→浅点→树枝状dendritic keratitis →地图状，此时角膜基质出现轻度水肿和浸润，愈后遗留云翳。

2.盘状角膜炎（disciform keratitis)：角膜基质出现盘状水肿、增厚、后弹力层皱褶，角膜上皮完整无浸润，因此病人刺激症状缓和树枝状角膜炎 （dendritic keratitis),右,树枝状角膜炎 （dendritic keratitis),disciform keratitis,,Recurrent HSV karetitis,,治 疗 (treatment),抗单疱病毒眼药水 禁用皮质类固醇 阿托品眼药水或眼膏扩瞳 穿透性角膜移植,棘阿米巴角膜炎 (acanthamoeba keratitis),由棘阿米巴原虫感染引起 棘阿米巴是一种可存在于土壤、淡水、海水、空气、谷物和家畜中的原虫 角膜接触棘阿米巴污染的水源特别是通过污染了的接触镜或清洁镜片的药液而感染发病 感染角膜可引起一种慢性、进行性和溃疡性角膜炎，病程可持续数月,临床表现（clinical manifestation),单眼发病，双侧罕见 初有异物感、畏光、流泪和视力减退 初期上皮混浊、假树枝状或局部点状荧光素染色 逐渐扩展成基质浸润及沿角膜神经的放射状浸润，称放射状角膜神经炎 基质形成炎症浸润环，环周有白色卫星灶，中央基质颇似盘状角膜炎，常有前房积脓。

后弹力层皱摺、KP和反复的上皮剥脱诊 断(diagnosis),角膜接触污染的水源或戴污染的接触镜 角膜病灶涂片可找到棘阿米巴原虫(acanthamoeba)，必要时作角膜活检 接触镜的保存液、清洗液检查病原体 共焦激光显微镜可发现棘阿米巴滋养体(trophozoites)和包囊(cysts)治 疗(Treatment),新霉素(Neomycin)和普罗帕咪 克霉唑、咪康唑(Miconazole)或酮康唑眼药水或眼膏 早期可行上皮清创 如病灶局限，药物治疗失败，可行穿透角膜移植术,角膜基质炎(interstitial keratitis),位于角膜基质深层的非化脓性炎症 主要表现为细胞浸润，并常有血管形成 角膜上皮及基质浅层一般不受影响，不会形成溃疡 角膜基质炎虽可由致病微生物直接侵犯角膜基质所致，但仍为非化脓性免疫反应，可能是抗原-抗体在角膜基质内的反应过程 先天性梅毒为最常见的原因，结核、单纯疱疹、带状疱疹、麻风、腮腺炎等也可引起本病。