外科质量检查与持续改进降低外科手术部位感染率PDCA持续改进项目.docx

外科质量检查与持续改进 降低外科手术部位感染率 PDCA 持续改进项目降低外科手术部位感染率 PDCA 持续改进项目 质量改进项目名 称：降 低外科手术部位感染率持续改进项目 小组负责人： XXX、XXX、 XXX、 XXX 项目开始日期： 20xx.12.1 项目结束日期： 20xx.6.30 参 与人员：院 感科 XXX、XX ；外科成员：供应室护士长 ； 手术室护士计划P (plan )现状调查：20xx年手术部位感染目标监测汇总，共 发生手术部位感染21例，手术部位感染率达0.71_%,占感染部位第一位,1 类手术切□感染率为0.83%, II \III类手术切□感染18例，高于20XX 年同期(20XX年发生9例，外一科手术部位感染上升显著，20xx年手术部 位感染 18 例，， , 因此 , 将外一科手术部位作为感控重 点 , 列为持续改进项 目预期目标：20xx年上半年外科手术部位感染率＜ 0.5_%制定书面改进计 划，下发科室执行 步骤 时间 20xx-12 第一 第二周 20xx-12 第三 第四周 20xx-1 至 20xx-2 20xx-3 至 20xx-5 20xx-5- 20xx-620xx-7 第一 第二周 参与者 主题选定 外一科 / 院感 科 成立小组 外一科 / 院感科 设定目标 外一科 / 院感科 分析原因 外一科/ 院感科 制定措施 外科系/ 院感科 执行与反馈 外科系/ 院感科 效果确认 外科系/ 院感科 效果追踪外科系 / 院感科 标准化 外科系 / 院感科 检讨与改进 外科 系/ 院感科 外科手术部位感染率高 原因分析：（从人员、设备、方 法、环境 等四大方面分析） 要因确认：1. 医务人员对 SSI 预防与控制知识水平不足。

2. 患者贫血、低蛋白血症未纠正3. 术前皮肤准备不规范4. 医生未严格执行外科手消毒5. 抗菌药物预防使用不合理6. 皮肤消毒不规范7. 手术技巧：未能做到有效止血最小的组织损伤减小死腔8. 骨科手术手套破损9. 手术室内人员过多，巡回护士及护生术中常出入取物品10 术中保温措施不完善11. 换药时未严格执行手卫生，医生未能及时观察术口情况 ,, 及 时换药，有分泌物时未能及时行细菌培养12. 外来器械清洗消毒方法欠规范13. 院感的各级管理人员对手术部位感染防控的监管力度不够改进方案：1. 进一步加强《手术部位感染预防与控制技术指南》的培训力度，提 高医务 人员的防控意识2. 术前积极治疗原发疾病， 控制感染危险因素， 纠正患者低蛋白 血 症，提高机制抵抗力3. 采用正确的术前皮肤准备方法： （ 1）行动自如的患者手术前晚 及 早上用抗菌沐浴露沐浴，卧床病人擦浴； （2）尽可能不除毛发，如果需除毛 发尽可能在术前剪毛； （3）制订手术部位备皮管理制度4. 细化外科手消毒的流程， 开展外科手消毒的规划化， 监察并考 核， 正确率达 100%5. 加强对围术期抗菌药物合理性使用的监管力度， 对每一个 I 类 切口 手术患者进行追踪检查， 发现问题及时反馈。

对污染手术认真清 洗清创， 合理使用抗菌药物6. 手术人员 : （1）严格执行无菌技术操作及手术规程，提高手术 技 巧，有效止血； （2）避免动作粗暴，减少组织损失和异物存留，以及消除手 术部位 死腔，尽量缩短手术时间； （3）术者严格正确、规范执行外科手消 毒7. 购进不同型号的骨科手套， 骨科手术使用骨科手套或双层无菌 手 套，减少手套破损，如手套破损后重新外科手消毒8. 加强手术室管理：（ 1）手术室严格控制好入手术室人员，术前 尽可能物品准备齐全，减少人员出入： （ 2）器械护士开包时间要尽量 缩 短；（ 3）加强术中保暖措施，如增加毡子和电热暖箱等9. 严格执行手卫生，规范术后换药流程，组织换药操作的培训， 规定手 术切口必须由医生进行换药， 密切观察术口情况， 如有异常分 泌物时及时 行细菌培养，并上报10. 制订《植入物及外来医疗器械感染防控管理制度》及“植入 物及外 来医疗器械清洗灭菌操作规程”规范外来器械清洗消毒灭菌；11. 院感两级感控组织加强监控力度 , 及时反馈存在问题跟踪改进实 施 D ( do ) 制 定 对 策 并 实 施( 5W1H:what/why/how/where/when/who ) 序号 要因 what 目标 why 措 施 how 地点 where 完成时间 when 负责人 who 1 医务人员对 SSI 预防与 控制知识水平不足 外一科、手术室医护人员对 SSI 的预 防控制措施知晓率 达 100% 1. 院感科再次进行《手术部位感染预防与 控制技术指南》的培训；2. 外一科利用晨会对科室人员强化培训，人人知晓。

3. 院感科参加科室早会 , 强调手术部位感染防控要点 . 外一科 20xx.12.1 20xx.4.30 XXX XXX 2 术前皮肤准备不规范 手术切口术 前准备 规范 1. 院感科进行《外科部位备皮管理制度》的培训，提高 认识，让医护人 员掌握规范的术前皮肤准备2. 行动自如的患者， 术前晚及早上用抗菌沐浴露沐浴， 卧床病人 擦 浴3. 尽可能不除毛， 如果需除毛发尽可能在术前剪毛， 术前两小时 内备 皮4. 科护士长及感控护士对科室人员反复培训及考核，并严抓落 实外一科 20xx.12.1 20xx.4.30 XXX XXX 3 医生未严格执行外科 手消毒 外科手消毒正确率 100% 1.细化外科手消毒的流程2. 利用 3 个晨会时间分别对外二科、 外一科、妇产科开展外科手 消毒 的规范化操作示范3. 对手术医生、助产士、手术室护士进行外科手消毒的考核，正 确率达 100%外一科 外二科 妇产科 20xx.12.1 20xx.5.31 XXX XXX XXX XXX 4 抗 菌药物预防使用不合理抗菌药物预防使用合格率2 90% 1.感控 医生对科室 I 类切口预防用药进行自查，发现问题及时反馈主管医 生。

2. 院感科实时监控每一例 I 类切口手术预防用药情况3. 药剂科每月检查 I 类切口预防用药的合理性， 统计 I 类切口预 防用药 的使用率，用药时机、品种选择、疗程合理率，分析总结及反 馈对外伤病 人预防使用抗菌药物情况及病原学送检情况进行监控外一科 20xx.12.1 20xx.5.31 XXX XXX XXX XXX 5 皮肤消毒不 规范 皮肤消毒规范 1. 皮肤消毒剂选用碘酊消毒，酒精脱碘2. 严格进行手术区皮肤消毒， 皮肤消毒范围应在手术野向外扩展215cm,皮肤消毒剂由内向外擦拭3遍，作用时间2 2分钟，皮肤消毒范围 符合手术要求3. 铺巾符合要求，不存在污染可能4. 手术室护士负责监管，发现问题及时反馈5. 院感科不定时抽查外一科外二科妇产科 20xx.12.1 20xx.5.31 XXX XXX XXX XXX 6医生无菌技术操作及手术技巧无菌技术操作强，手术技巧吗熟练1. 严格执行无菌技术操作及手术规程，不断提高手术技巧，有效止血2. 动作轻柔，减少组织损失和异物存留，不留死腔外一科外二科 20xx.12.1 20xx.5.31 XXX XXX 7 骨科手术手套破损 骨科手术破损率低购进不同型号的骨科手套，骨科手术使用骨科手 套或双层无菌手套，减少手套破损，如手套破损后重新外科手消毒。

外一科 20xx.12.1 20xx.5.31 XXX XXX 8术中保暖措施不完善人员控 制合理，患者体温正常 1.手术室严格控制好入手术人员，术前尽可能物品准 备齐全，减少人员出入2. 器械护士开包时间要尽量缩短3. 加强术中保暖措施，如增加电热毯等手术室 20xx.12.1 20xx.5.31 XXX 9换药时未严格执行手卫生，，医生 未能及时观察术口情况，有分泌物时，未及时行细菌培养换药操作正确， 手卫生依从性〉70%严格执行手卫生，规范术后换药流程，组织换药操作 的培训，规定手术切口必须由医生进行换药，密切观察术口愈合情况，如有 异常分泌物时及时行细菌培养，并上报外一科外二科 20xx.12.1 20xx.5.31 XXX XXX XXX 10外来器械清洗 消毒灭菌流程欠规范外来器械清洗消毒方法规范 1.制订《植入物及外来医 疗器械感染防控管理制度》及“植入物及外来医疗器械清洗灭菌操作规 程” ，规范外来器械清洗消毒灭菌2. 植入物及外来医疗器械必须术前一天下午 3 点前送到消毒供 应室，非紧 急手术必须待生物监测结果合格后才能发放3. 消毒供应室护士长及感控医生加强科内人员培训及监管力度， 外来器械 清洗消毒一定要按流程处理。

外一科 手术室 20xx.12.1 20xx.5.31 XXX XXX XXX 11 院感的 各级管 理人员对手术部位感染防控的监管力度不够 充分发挥院科两 级的监管力度， 20xx年上半年切□感染率＜ 0.5% 1.科室开展自查，对现实存在问题进行调 查，完善科内相关制度及细化操作流程，按 PDCA 质量持续改进方法，不断 摸清现有缺陷，规范操作行为，形成 书面资料，体现质量持续改进2. 院感科深入临床， 至少每周 3 次对科室对手术部位感染的防控 措施进 行核查，把控科室防控工作的落实情况3. 加强院科两级的监管力度， 建立监督、指导、反馈的长效机制 院感科 外一科 外二科 手术室 20xx. 2.1 20xx.6.30 XXX XXXXXXX XX 检查（C）早会时间SSI防控知识培训参加外一科早会 手术部位感染预防与控制外科培训 效果评价 A （ action ） 效果评 价：达到预期效果， 20xx 年上半年手术部位感 染 5 例，感染率 0.36%， 达到目标值 0.5%以下目标巩固措施： 1. 建立院科两级督查制度，加强督查力度；2. 科室院感质控小组随机进行检查，发现问题，及时解决与改进。

3 仍有进一步改进空间：完善相关制度，规范手术人员行为，严 格遵守无菌操作和手卫生规范4. 做好术后病人管理 5. 规范标本留取， 发现感染征象及时留取 标本送检。