血气分析在临床实践中的应用,儿科.ppt

1血气分析在临床实践中的应用血气分析在临床实践中的应用— 如何学习掌握酸碱平衡如何学习掌握酸碱平衡 —徐州市肿瘤医院徐州市肿瘤医院徐州市第三人民医院麻醉科徐州市第三人民医院麻醉科 朱珊珊朱珊珊2一、血气分析的基础理论一、血气分析的基础理论3血血气气分分析析是是用用专专门门的的仪仪器器测测定定患患者者血血液液中中的的氧氧分分压压、、二二氧氧化化碳碳分分压压、、血血液液酸酸碱碱度度及及其其相相关关的的一一系系列列指指标标，，用用于于评评价价患患者者肺肺泡泡的的通通气气和和换换气气功功能能，，以以及及组织氧合及耗氧情况的一项常用实验组织氧合及耗氧情况的一项常用实验 常常用用于于判判断断机机体体是是否否存存在在酸酸碱碱平平衡衡失失调调以以及及缺缺氧氧和缺氧程度等和缺氧程度等4人体为了能正常地进行生理活动，血液的氢人体为了能正常地进行生理活动，血液的氢离子浓度必须维持一定的正常范围，为了保离子浓度必须维持一定的正常范围，为了保持血液氢离子浓度的正常，又必须依靠人体持血液氢离子浓度的正常，又必须依靠人体的调节功能，使体内酸碱达到动态平衡的调节功能，使体内酸碱达到动态平衡如果体内酸或如果体内酸或/和碱发生过多或不足，引起和碱发生过多或不足，引起血液氢离子浓度的改变，使正常酸碱平衡发血液氢离子浓度的改变，使正常酸碱平衡发生紊乱，这就叫生紊乱，这就叫酸碱失衡酸碱失衡。

酸与碱及体液中酸碱的来源酸与碱及体液中酸碱的来源酸与碱：凡能释放出氢离子的物质称为酸，能接酸与碱：凡能释放出氢离子的物质称为酸，能接受氢离子的物质称为碱，体液酸碱平衡实际上受氢离子的物质称为碱，体液酸碱平衡实际上就是体液就是体液[H+] 的平衡的平衡酸酸H+碱碱HClCl-H2CO3HCO3-HPrPr-H2OOH+NH4+NH36体内酸的产生：外源性摄入体内酸的产生：外源性摄入+代谢酸代谢酸 代谢酸主要包括两类代谢酸主要包括两类a.碳酸（碳酸（H2CO3)：： 糖糖 ↘ ↘ 蛋白质蛋白质→CO2+H2O → H2CO3 → 肺排出肺排出CO2 脂肪脂肪 ↗ ↗ CO2产生与排出不平衡产生与排出不平衡→呼吸性酸碱平衡失调呼吸性酸碱平衡失调b.非碳酸：非碳酸： 糖糖 ↘ ↘ 硫酸硫酸 脂肪脂肪 → 磷酸磷酸 ↗ ↗ 分解代谢分解代谢 蛋白质蛋白质 ↗ ↗ 乳酸乳酸 ↘ ↘ 肾排出肾排出 丙酮酸丙酮酸 代谢酸变化代谢酸变化→代谢性酸碱平衡失调代谢性酸碱平衡失调体内碱的产生：体内碱的产生：食物食物→有机酸根有机酸根+ Na+、、K++ HCO3- →碱性盐碱性盐8酸碱平衡的调节方式酸碱平衡的调节方式 体体内内酸酸碱碱的的绝绝对对量量时时时时刻刻刻刻都都在在变变动动，，人人体体通通过过化化学学缓缓冲冲、、肺肺代代偿偿、、肾肾代代偿偿、、离离子子交交换换四四种种基基本本形式，将形式，将pHpH值维持在一个狭窄的生理范围内。

值维持在一个狭窄的生理范围内9酸碱平衡的调节方式酸碱平衡的调节方式体内缓冲系统体内缓冲系统a.碳酸氢盐系统：碳酸氢盐系统：NaHCO3/H2CO3 细胞外液最重要的缓冲对细胞外液最重要的缓冲对 NaHCO3+强酸强酸→ H2CO3 →CO2 →肺肺 H2CO3+强碱强碱→ HCO3- →肾肾b.血红蛋白系统及血浆蛋白系统：血红蛋白系统及血浆蛋白系统： 循环血液经组织循环血液经组织HHbO2供氧供氧→缓冲缓冲H2CO3 能力强的能力强的HHb/BHbc.磷酸盐系统：磷酸盐系统：NaH2PO4/Na2HPO4 存在于细胞内存在于细胞内d.不可挥发性酸缓冲不可挥发性酸缓冲肺对酸碱平衡的调节肺对酸碱平衡的调节 PCO2↑或或pH↓→呼吸深快呼吸深快→CO2排出排出↑ PCO2↓或或pH↑→呼吸浅慢呼吸浅慢→CO2排出排出↓肾脏对酸碱平衡的调节肾脏对酸碱平衡的调节a.肾小管分泌肾小管分泌H+和重吸收和重吸收HCO3-b.肾小管制造肾小管制造NH3并排泄并排泄NH4c. H+-Na+交换与交换与K+-Na+交换竞争性抑制交换竞争性抑制p离子交换的酸碱平衡调节离子交换的酸碱平衡调节11二、血气分析的适应证二、血气分析的适应证12危重病人需严密观察和纠正氧合及酸碱状态危重病人需严密观察和纠正氧合及酸碱状态各种疾病、创伤或外科手术疑发生呼吸衰竭者各种疾病、创伤或外科手术疑发生呼吸衰竭者急、慢性呼吸衰竭及进行机械通气者急、慢性呼吸衰竭及进行机械通气者急诊病人的快速评估急诊病人的快速评估脐动脉血评估新生儿窒息脐动脉血评估新生儿窒息13血气分析标本的采集：血气分析标本的采集：u 用肝素化的玻璃针穿刺，采血部位首选小儿桡动脉，小婴儿可用颞浅动脉取血，因技术条件限制，不能反复动脉穿刺时，早产儿与小婴儿可在足后跟用肝素化毛细管采取动脉化毛细血管的血亦可。

u 采血后针尖或毛细吸血管两端立即用橡皮泥封住，防止空气气泡进入从采血到送检不宜超过20分钟，以免血细胞代谢耗氧，使PO2和PH值下降PCO2升高若不能立即测定，应将血气标本保存在冰箱内，但不能超过2小时14三、如何解读血气分析结果三、如何解读血气分析结果血气分析化验单主要项目血气分析化验单主要项目pH(血液血液)7.35~7.45标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢根浓度HCO3-离子钙离子钙Ca2+1.1~1.34mmol/L红细胞压积红细胞压积HCT0.35~0.51L/L二氧化碳分压二氧化碳分压PCO235~45mmHg氧分压氧分压PO283~108mmHg氧饱和度氧饱和度SO2(%)%碱剩余碱剩余-细胞外液细胞外液BE-ECF-3~+3mmol/L碱剩余碱剩余-血液血液BE-B-3~+3mmol/L碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度HCO3-22~27mmol/L钾钾K+3.5~5.5mmol/L钠钠Na+135~145mmol/L16小儿动静脉血气分析正常值小儿动静脉血气分析正常值项目项目 新生儿新生儿动脉血气动脉血气 ～～2岁岁 ～～4岁岁 成人成人 学龄前～成人静学龄前～成人静脉血气脉血气 PH 7.30～～7.40 7.30～～7.40 7.35～～7.45 7.35～～7.4 7.33～～7.42 PaO2mmHg 60～～90 80～～100 80～～100 80～～100 42±3 Paco2mmHg 30～～35 30～～35 35～～45 35～～45 45～～46 SaO2% 90～～96 95～～98 95～～98 95～～98 75 CaO2m1/dL 19～～22 19～～20 19～～20 19～～20 15～～16ABmmo1/L 20～～22 20～～22 22～～24 22～～27 22～～27 BEmmo1/L -6～～+2 -6～～+2 -4～～+2 -3～～+3 -2～～+2 注注1 1 新生儿因肺肾功能发育不完善，故有代谢性酸中毒倾向；新生儿因肺肾功能发育不完善，故有代谢性酸中毒倾向； 呼吸频率快呼吸频率快Paco2Paco2较低；肺泡未完全充气较低；肺泡未完全充气 功能不完善功能不完善PaO2PaO2较低。

较低注注2 2 动静脉血气中动静脉血气中PHPH、、BEBE和和ABAB差值接近，但氧合指标差值大，明显不同差值接近，但氧合指标差值大，明显不同酸碱失常类型酸碱失常类型分类分类名称名称代谢性参数代谢性参数BE [HCO3-]呼吸性参数呼吸性参数PaCO2pH单单纯纯型型代酸代酸代碱代碱呼酸呼酸呼碱呼碱   (代偿代偿) (代偿代偿) (代偿代偿) (代偿代偿)  正常或偏酸正常或偏酸正常或偏碱正常或偏碱正常或偏酸正常或偏酸正常或偏碱正常或偏碱复复合合型型二二重重代酸代酸+呼酸呼酸代酸代酸+呼碱呼碱代碱代碱+呼酸呼酸代碱代碱+呼碱呼碱代酸代酸+代碱代碱     (AG )      三三重重代酸代酸+代碱代碱+呼酸呼酸代酸代酸+代碱代碱+呼碱呼碱 (AG ) (AG )  18   酸碱平衡的灵魂酸碱平衡的灵魂 Henderson-Hasselbalch公式：公式： pH=pK+ log PaCO2(mmHg) ×0.03=mmol/L 7.40=6.1+log [HCO3-]α· PCO2[24][12]20119★首先核实血气报告单上的酸碱数据是否有误：首先核实血气报告单上的酸碱数据是否有误： 如如果果报报告告单单上上pH、、PaCO2、、HCO3-数数据据无无误误，，则则它它们们符符合合下下面面经经Kassirer等等修修改改的的Henderson-Hesselbalch公公式式，，否则其中至少有一项是错误的。

否则其中至少有一项是错误的 pH与［与［H+］对照表］对照表 pH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 ［［H+］］ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 血气分析步骤血气分析步骤20诊断三要素诊断三要素酸血症酸血症（（<7.35））碱血症碱血症（（>7.45））pH[HCO3-]PaCO2> 27> 27 mmol/L 代碱代碱 < < 21 mmol/L 代酸代酸< 35 mmHg　呼碱　呼碱> 45 mmHg　呼酸　呼酸21pH=[HCO3-]PaCO2(1) pH：酸、碱血症：酸、碱血症(2) [HCO3-]、、PaCO2变量关系变量关系　　 反向：复合型反向：复合型　　 同向：单纯型或复合型同向：单纯型或复合型 （（pH倾向性）倾向性） (3) 代偿：代偿速率、幅度与限度代偿：代偿速率、幅度与限度血气分析步骤血气分析步骤22pH的倾向性的倾向性   随着原发分量的改变而改变随着原发分量的改变而改变　　　　 pH= pH=[HCO3-]PaCO2（代酸）（代酸）（代偿）（代偿）（（pH＜＜7.40））[HCO3-]PaCO2（代偿）（代偿）（呼酸）（呼酸）（（pH＜＜7.40））23代偿的速率、幅度与限度代偿的速率、幅度与限度24   代偿需要时间：代偿需要时间：““肺快肾慢肺快肾慢””   代偿有其代偿有其““限度限度””，代偿不会，代偿不会 ““过度过度”” 呼酸、呼碱呼酸、呼碱--代谢代偿代谢代偿 [ HCO3-] 10~50 mmol/L BE ± 15 mmol/L 代酸代酸 --呼吸代偿呼吸代偿 PaCO2 15~20 mmHg　　 代碱代碱 --呼吸代偿呼吸代偿 PaCO2 55 mmHg代偿的速率、幅度与限度代偿的速率、幅度与限度25（三）根据电解质结果推断酸碱失衡根据电解质结果推断酸碱失衡 ①① K+：如：如↑，酸中毒；如，酸中毒；如↓，碱中毒。

碱中毒②② Cl-：如：如↑，高血氯性代酸或代偿性呼碱；，高血氯性代酸或代偿性呼碱；如如↓，代碱或代偿性呼酸代碱或代偿性呼酸③③ 阴离子间隙（阴离子间隙（anion gap，， AG））26阴离子间隙（阴离子间隙（anion gap, AG）：）：概念：未测定阳离子（概念：未测定阳离子（UC）和未测定阴离子（）和未测定阴离子（UA））之差计算公式：计算公式： AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] ＋＋ [ HCO3- ] )正常值正常值 ：：8 ~ 16 mmol/L 低白蛋白血症：白蛋白每降低低白蛋白血症：白蛋白每降低10g/L，，AG正常值相正常值相应下降应下降2.5 mmol/L27HA = H+ + A-H+ + HCO3- = H2CO3H2CO3 = CO2 + H2O每增加一个每增加一个A-, 相应地减少一个相应地减少一个HCO3- ∆ AG = ∆[ HCO3- ] 潜在潜在[ HCO3- ] = ∆ AG+实测实测[ HCO3- ]升高最常见的原因是体内存在过多的升高最常见的原因是体内存在过多的UA，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。

当及硫酸根等当UA堆积，必定取代堆积，必定取代HCO3-，使，使HCO3-下降28潜在潜在HCO3- =实测实测HCO3- + △△AG潜在潜在HCO3-实测实测HCO3-△△AG正常正常AG实测实测AGppp潜在潜在潜在潜在潜在潜在[ HCO3- ][ HCO3- ][ HCO3- ][ HCO3- ][ HCO3- ][ HCO3- ]：指排除并存在的高：指排除并存在的高：指排除并存在的高：指排除并存在的高：指排除并存在的高：指排除并存在的高AGAGAGAGAGAG代酸对代酸对代酸对代酸对代酸对代酸对HCO3- HCO3- HCO3- HCO3- HCO3- HCO3- 的掩盖作用之后的的掩盖作用之后的的掩盖作用之后的的掩盖作用之后的的掩盖作用之后的的掩盖作用之后的HCO3-HCO3-HCO3-HCO3-HCO3-HCO3-29如果存在代谢性酸中毒，则需计算如果存在代谢性酸中毒，则需计算AG如果如果AG升高，则评价升高，则评价 AG升高与升高与 [ HCO3- ]降低的关系降低的关系∆ AG= 实测实测AG-12，， 潜在潜在[ HCO3- ] = ∆ AG+实测实测[ HCO3- ] < 21, 并存非阴离子间隙升高的代谢性酸中毒并存非阴离子间隙升高的代谢性酸中毒 > 27, 并存代谢性碱中毒并存代谢性碱中毒30临床上临床上AG增高常见：增高常见：乳酸性酸中毒（心脏骤乳酸性酸中毒（心脏骤停，低氧血症）停，低氧血症）酮症酸中毒（糖尿病、酮症酸中毒（糖尿病、饥饿）饥饿）肾功能不全肾功能不全外源性有机酸摄入外源性有机酸摄入（水杨酸）（水杨酸）处理原则：改善通气及处理原则：改善通气及循环循环临床上临床上AG正常常见：正常常见： 腹泻、肠瘘、胰胆瘘腹泻、肠瘘、胰胆瘘及应用过多的高氯性及应用过多的高氯性药物，如氯化钙、氯药物，如氯化钙、氯化镁等。

化镁等处理原则：补充碱性药处理原则：补充碱性药物物31四、病例分析四、病例分析32病例1患者，女，患者，女，62岁，外伤致开放性血气胸，病史岁，外伤致开放性血气胸，病史16小时pH= 7.22PaCO2 = 54 mmHgBE = -5.0 mmol/L提示：提示：酸血症、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒酸血症、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒33病例2患者，男，患者，男，40岁，频繁呕吐三天，神志淡漠，偶有抽岁，频繁呕吐三天，神志淡漠，偶有抽搐一天入院上腹部极度膨隆伴有胃型诊断：幽门搐一天入院上腹部极度膨隆伴有胃型诊断：幽门梗阻pH= 7.52PaCO2 = 70 mmHgBE = 30 mmol/L提示：提示：碱血症、代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒碱血症、代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒34病例病例3患者，女，患者，女，10岁，呼吸困难岁，呼吸困难4天入院临床诊天入院临床诊断：多发性脊神经根炎断：多发性脊神经根炎pH= 7.31PaCO2 = 70 mmHgBE= 8.9 mmol/L提示：提示：（（1）呼吸性酸中毒伴部分代偿的高）呼吸性酸中毒伴部分代偿的高CO2血症血症（（2）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒35病例4患者，男，患者，男，42岁，因急性阵发性腹疼、呕吐二天入院，岁，因急性阵发性腹疼、呕吐二天入院，诊断：急性肠梗阻。

患者血压诊断：急性肠梗阻患者血压92/80mmHg,脉弱细，脉弱细，呼吸深快呼吸深快pH= 7.31PaCO2 = 30 mmHgBE = -10 mmol/L提示：提示：酸血症、代谢性酸中毒伴代偿性低酸血症、代谢性酸中毒伴代偿性低CO2血症血症36病例病例5患者，男，患者，男，22岁，既往有岁，既往有DM病史，两天前因严重的上呼病史，两天前因严重的上呼吸道感染入院吸道感染入院. pH 7.19 PaCO2 18 mmHg HCO3- 6 mmol/L Na+ 128，，K+ 5.9，，Cl- 84，，BG 324mg/dl提示：提示：酸血症、代谢性酸中毒合并接近最大代偿的低酸血症、代谢性酸中毒合并接近最大代偿的低CO2血症血症37如果存在代谢性酸中毒，则计算阴离子间隙如果存在代谢性酸中毒，则计算阴离子间隙 AG = [ Na+ ] - [ Cl- ] - [ HCO3- ] = 128 - 84 - 6 = 38 提示：高AG的代酸如果如果AG升高，则评价升高，则评价 AG升高与升高与 [ HCO3- ]降低的关系降低的关系 ∆ AG= 实测AG-12 = 26， 潜在 [ HCO3- ] = ∆ AG+实测[ HCO3- ] = 26 + 6 = 32 < 21, 并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒 > 27, 并存代谢性碱中毒38病例6：ABG：：pH 7.40; PCO2 40mmHg；；HCO3- 24mmol/L；；K+ 3.8 mmol/L ；；Na+ 140 mmol/L ；；Cl- 90 mmol/L。

分析：分析：AG=140-24-90=26 >16mmol/L，提示高，提示高AG代酸；代酸；△△AG=26-12=18 mmol/L，， 潜在潜在HCO3-=实测实测HCO3-+△△AG=24+18 = 42 >27mmol/L，提示代碱提示代碱结论：代谢性碱中毒合并高结论：代谢性碱中毒合并高AG代谢性酸中毒代谢性酸中毒若不计算潜在若不计算潜在HCO3-及及AG，必误认为无酸碱失衡必误认为无酸碱失衡39五、酸碱平衡失常的治疗原则五、酸碱平衡失常的治疗原则五、酸碱平衡失常的治疗原则五、酸碱平衡失常的治疗原则40代酸：常见于心脏复苏、休克、腹泻、慢性肾炎、糖尿病代酸：常见于心脏复苏、休克、腹泻、慢性肾炎、糖尿病 病因治疗、碱性药物、补钾病因治疗、碱性药物、补钾代碱：幽门梗阻、剧烈呕吐、长期低钾、营养不良代碱：幽门梗阻、剧烈呕吐、长期低钾、营养不良 病因治疗、补钾、补氯病因治疗、补钾、补氯呼酸：肺炎、急慢性肺心病呼酸：肺炎、急慢性肺心病 病因治疗、改善通气、切忌盲目补碱、适当补充病因治疗、改善通气、切忌盲目补碱、适当补充K+、、Cl-呼碱：通气过度、心衰、慢性气管炎呼碱：通气过度、心衰、慢性气管炎 病因治疗、含病因治疗、含5%二氧化碳的氧气吸入二氧化碳的氧气吸入41代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒病因病因a.心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停b.严重肺水肿严重肺水肿c.药物过量或麻醉手术后药物过量或麻醉手术后d.慢性呼吸道阻塞性疾病慢性呼吸道阻塞性疾病治疗治疗a.病因治疗病因治疗+水电解质紊乱的纠正水电解质紊乱的纠正b.5%碳酸氢钠碳酸氢钠+改善通气改善通气(二者同时进行二者同时进行)42代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒病因病因a.各种原因引起的代谢性酸中毒，伴呕吐或过量各种原因引起的代谢性酸中毒，伴呕吐或过量使用碳酸氢钠使用碳酸氢钠b.慢性肾功能衰竭伴呕吐慢性肾功能衰竭伴呕吐c.腹泻伴呕吐腹泻伴呕吐治疗治疗 主要是治疗病因主要是治疗病因43呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒病因病因a.慢阻肺并用利尿剂慢阻肺并用利尿剂b.二氧化碳潴留纠正过快二氧化碳潴留纠正过快c.麻醉手术中呼吸抑制加用碱性药物麻醉手术中呼吸抑制加用碱性药物治疗治疗a.病因治疗病因治疗b.一般不使用碳酸氢钠一般不使用碳酸氢钠c.慎用利尿剂和激素慎用利尿剂和激素d.机械通气缓慢纠正机械通气缓慢纠正PCO2，并同时纠正电解质，并同时纠正电解质44代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒病因病因a.感染性休克、糖尿病酸中毒、水杨酸中毒感染性休克、糖尿病酸中毒、水杨酸中毒b.肾衰伴高热肾衰伴高热c.肝功能衰竭并发肝肾综合症肝功能衰竭并发肝肾综合症d.晚期肾小球肾炎并发肺水肿晚期肾小球肾炎并发肺水肿e.麻醉手术中代谢性酸中毒并人工通气麻醉手术中代谢性酸中毒并人工通气治疗治疗a.病因治疗病因治疗b.纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱c.呼碱严重时禁用碳酸氢钠呼碱严重时禁用碳酸氢钠45代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒病因病因a.肝功能衰竭、严重创伤、脓毒血症肝功能衰竭、严重创伤、脓毒血症b.呼吸机过度通气呼吸机过度通气c.妊娠并发呕吐或应用利尿剂、鼻导管吸引或过量输入妊娠并发呕吐或应用利尿剂、鼻导管吸引或过量输入枸櫞酸库血枸櫞酸库血d.心力衰竭过度通气心力衰竭过度通气+利尿剂利尿剂e.麻醉中过度通气麻醉中过度通气+碱性药物碱性药物治疗治疗a.尽早判断和慎重处理，包括消除病因和改善碱中毒尽早判断和慎重处理，包括消除病因和改善碱中毒b.预后较差预后较差46。