冠脉介入治疗后药物应用管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,冠脉介入治疗后药物应用管理,概 述,,经皮冠状动脉介入治疗（,PCI,）作为冠心病治疗的重要手段之一在不断发展开始时仅限于球囊成形术，称为经皮冠状动脉腔内成形术,(PTCA),，而现在,PCI,还包括了其他解除冠状动脉狭窄的新技术，如斑块消蚀技术,(,斑块旋切术、旋磨术、激光血管成形术,),及冠状动脉内支架置入术等尤其是药物洗脱支架,(DES),的广泛应用，明显地减少了因再狭窄而造成的再次血管重建，成为,PCI,技术发展的一个新的里程碑对冠心病而言，冠脉介入手术如同修好了“一条大路”，但是介入术后“大路”的维护、“道路”畅通还是离不开内科药物治疗因此,PCI,术后用药是否合理，从一定程度上说是决定冠脉介入手术临床成功及远期成功至关重要的因素冠心病介入术后哪些药物是需要用的,,,,,抗凝治疗,,β-,受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,,,3,4,抗血小板治疗,1,2,5,,,醛固酮拮抗剂,,调 脂 药 物,,,硝酸酯类药物,有关中药,,危险因素控制,钙离子拮抗剂,,7,8,,10,6,9,抗血小板治疗,,,,抗血小板药物可以减少动脉血栓形成，特别是冠状动脉介入治疗术后患者，需要强化抗血小板治疗以降低不良心血管事件发生率。

环氧化酶,1,抑制剂,(COX-1)---,阿司匹林,,可抑制环氧化酶,-1,，减少花生四烯酸合成前列腺素和血栓素,A 2,，从而抑制血小板聚集无过敏及出血风险增加的支架术后患者，阿司匹林,100 mg,／,d,，长期服用,(I,类推荐，证据水平,B),二磷酸腺苷受体拮抗剂,作用机制：其活性代谢产物与,P2Y12,受体结合，从而抑制由,ADP,介导的血小板聚合作用噻吩吡啶类：,需经过肝脏代谢转化为活性代谢产物，不可逆地与血小板膜表面,P2Y12,受体结合包括：噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷非噻吩吡啶类：,无需肝脏代谢 ，本身即活性化合物，可逆地与血小板膜表面,P2Y12,受体结合包括：替格瑞洛、坎格雷拉噻氯匹定,,,,其因副作用大 、药效不及新生代 ，已退出各大指南推荐 氯吡格雷,（,2009,年经皮冠状动脉介入治疗指南）,,,,,(1),置入,DES,者，无高危出血风险时,75mg,／,d,至术后至少,12,个月置入,BMS,者，,75 mg,／,d,至少,1,个月，最好,12,个月,(,出血风险增高者最少,2,周,)(I,类推荐，证据水平,B),2),所有接受,PCI,但未置入支架的,STEMI,患者，氯吡格雷应至少持续,14 d(I,类推荐，证据水平,B),。

3),未行再灌注治疗的,STEMI,和非,STEMI,患者择期,PCI,后可长期,(1,年,),口服氯吡格雷,75 mg,／,d(Ⅱa,类推荐，证据水平,c),4),阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代,(I,类推荐，证据水平,A),两者联合应用效果优于任何一种药物单独使用普拉格雷,,其药效不受,CYP3A4,类药物干扰及,CYP2C19,、,AB CB1,基因多态性的影响（如奥美拉唑等），可用于氯吡格雷抵抗患者2011,年欧洲心脏协会,(ESC ),的非,ST,段抬高急性冠脉综合征指南更新推荐，如无危及生命的高危出血风险或禁忌证，普拉格雷,(,首次,60 m g,负荷剂量，次日起,10mg,／,d ),用于病变情况明确和拟行,PCI,治疗的患者，尤其合并有糖尿病的患者获益更大,(I,类推荐，证据水平,B),替格瑞洛,(,曾名替卡格雷,),2010,年血运重建指南首次引入了替格瑞洛推荐血运重建的患者应给予替格瑞洛,(I,类，,B,级,),2011,年非,ST,段抬高型急性冠脉综合征指南2013,年美国心脏病学会基金会,(ACCF),／美国心脏学会,(AHA) ST,段抬高型心肌梗死指南均推荐使用替格瑞洛,(I,类，,B,级,),。

2013,年中国抗血小板专家共识对新型的,P2Y12,受体抑制剂推荐：在使用阿司匹林的基础上，除氯吡格雷外，可根据出血风险选择联合应用一种,P2Y12,受体抑制剂替格瑞洛,,2011,年欧洲心脏协会的非,ST,段抬高型急性冠脉综合征指南更新推荐：如无禁忌证，急性冠脉综合征患者首选替格瑞洛,(180 mg,负荷剂量，,90mg,，,2,次／,d),或普拉格雷,(60mg,负荷剂量，,10mg,／,d )(I,类，,B,级,),，患有糖尿病 的患者首选普拉格雷可使其获益更多氯吡格雷仅推荐用于不能服用前两种药物的患者注：该药为三磷酸腺苷类似物，在体代谢为腺苷，会增加患者呼吸困难和心动过缓的发生率建议窦房结病变及,Ⅱ,度、,Ⅲ,度房室结传导阻滞患者慎用2013,年中国抗血小板专家共识,,,不稳定型心绞痛／非,ST,段抬高型心肌梗死：,,,(1),对所有缺血事件中、高危,(,例如肌钙蛋白水平升高,),而无出血高风险的患者，替格瑞洛,180 mg,负荷剂量后，,90 mg,、,2,次／,d,维持；,,(2),在年龄≤,75,岁且无卒中或短暂性脑缺血发作,(TIA ),病史等高出血风险的患者，普拉格雷,60 mg,负荷剂量后，,10 mg,／,d,维持。

ST,段抬高型心肌梗死：,,(1),对拟行直接,PCI,治疗而无出血高风险的患者：替格瑞洛,180 mg,负荷剂量后，,90mg,、,2,次／,d,维持；,,(2),在年龄 ≤,75,岁、无卒中或短暂性脑缺血发作病史等高出血风险且拟行直接,PCI,治疗的患者，用普拉格雷,60 mg,负荷剂量后，,10 m g,／,d,维持无论置入金属裸支架,(BMS),或是药物洗脱支架,(DES),，普拉格雷、替格瑞洛与阿司匹林联合抗血小板治疗时间最好持续,12,个月磷酸二酯酶抑制剂,包括双嘧达莫,(,潘生丁,),和西洛他唑西洛他唑的药理作用：抑制磷酸二酯酶活性使血小板内环磷酸腺苷,(cAM P),浓度上升，抑制血小板聚集，并可使血管平滑肌细胞内的环磷酸腺苷浓度上升，使血管扩张，增加末梢动脉血流量在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的周围动脉疾病,(PAD),患者，可选用西洛他唑治疗糖蛋白,Ⅱb,／,Ⅲa,拮抗剂,目前批准使用的有阿昔单抗、依替非 巴肽、替罗非班,3,种糖蛋白,Ⅱb,／,Ⅲa,受体拮抗剂，均为静脉制剂2013,年美国心脏病学会基金会,/,美国心脏学会,ST,段抬高型心肌梗死指南推荐：,ST,段抬高型心肌梗死行,PCI,治疗的患者，可以静脉应用糖蛋白,Ⅱb,／,Ⅲa,受体拮抗剂，如阿昔单抗,( Ia,类，,A,级,),。

2013,年我国抗血小板专家共识提出，急性患者需用血小板糖蛋白,Ⅱb/Ⅲa,受体拮抗的情况有：,,,,(1),冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；,,(2),拟行,PCI,治疗的高危而出血风险较低的患者，可以考虑术中冠脉内推注替罗非班,500,～,750 ug,／次，每次间隔,3,～,5 min,，总量,1500—2250 ug,，不推荐提前应用预治疗如准备选用比伐卢定或,6 h,内已接受至少,300 mg,氯吡格雷负荷剂量时，则不用糖蛋白,Ⅱb,／,Ⅲa,抑制剂 正在研究中的抗血小板新药,蛋白酶激活受体,1,拮抗剂：,,Vorapaxar(SCH530348),,Atopaxar(E5555),,血栓烷,A2,受体拮抗剂：,,S18886,（,Ⅱ,期临床试验研究,）,,凝血酶受体拮抗剂,抗血小板治疗的个体化,,下述患者中，其抗血小板治疗需个体化，如左主干、慢性闭塞、复杂病变、急性冠脉综合征、多支严重病变者需适当增加氯吡格雷用量由每日,75,毫克增加至,150,毫克、,1,次,/,日，持续,1-2,周后改为,75,毫克、,1,次,/,日个别患者应三联抗血小板治疗，在阿司匹林,+,波立维基础上，再加服西洛他唑,50,～,100,毫克、,2,次,/,日，口服,6,～,12,个月。

抗凝治疗,,抗凝治疗已经成为急性冠脉综合征早期治疗的常规用药，能明显地缓解症状并大大地减少临床心血管事件所用药物包括：,,普通肝素,,低分子肝素,经皮冠状动脉介入术后，是否给予抗凝治疗要根据具体情况而定,如果介入术中出现过球囊扩张部位的冠状动脉内膜撕裂（又称冠状动脉夹层）、介入术后血流不理想（冠状动脉血流未达,TIMI 3,级）、介入术中见血栓负荷过重或血液高凝等情况时，最好给予肝素或低分子肝素强化抗凝治疗以防介入术后并发症的发生，具体使用一般一天两次，时间一般在三天左右为宜，必要时可用普通肝素静脉滴注,12-24,小时甚至,48,小时，维持,APTT,在,60-80,秒左右即可目前的临床应用方面，低分子肝素以其卓越的疗效与少见的副作用而越来越多地替代了普通肝素华法林和阿司匹林长期合用,,(1),华法林联用阿司匹林和,(,或,),氯吡格雷时可增加出血风险应尽量选用,BMS,，且术后应密切观察出血情况,(I,类推荐，证据水平,B),2)PCI,后需用华法林、氯吡格雷和阿司匹林时，建议,INR,应控制在,2.0—2.5,，阿司匹林采用低剂量,(75 mg,／,d),，氯吡格雷,75 mg,／,d(Ⅰ,类推荐，证据水平,C),。

β-,受体阻滞剂,,β-,受体阻滞剂可竞争性地抑制心肌细胞膜上的,β-,肾上腺素能受体：,,（,1,）通过抑制儿茶酚胺介导的,β1,活性发挥对急性冠脉综合征患者的治疗作用，通过减弱心肌收缩力和减慢心率来改善心肌氧的供需平衡；,,（,2,）具有广谱抗心律失常作用并可提高室颤阈值，减少临床上因心肌缺血而导致的心律失常的发生；（,3,）通过降低作用在靶病变部位上的机械应力而减弱局部血管的弹性回缩效应β-,受体阻滞剂可以显著降低急性冠脉综合征患者的长期死亡率，从而大大改善急性冠脉综合征患者的临床预后 除非有禁忌，对,MI,后、,ACS,、左室功能障碍,(,无论有无心力衰竭症状,),的患者，均应长期应用,(I,类推荐，证据水平,A),血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,急性冠脉综合征特别是急性心肌梗死患者的近期和远期的危险性增加、心肌肥厚、充血性心力衰竭（,CHF,）的恶化、缺血后心室重塑及缺血所致室性心律失常的危险性等都有关联，使用,ACEI,阻断肾素,-,血管紧张素系统将产生有益作用除非有禁忌证，所有,LVEF≤40,％及高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病的患者均应开始并长期服用,ACEI(I,类推荐，证据水平,A),。

血管紧张素受体拮抗剂（,ARB,）,,,,(1),建议用于不能耐受,ACEI,的患者，以及心力衰竭或,MI,后,LVEF≤40,％的患者,(I,类推荐，证据水平,A),2),用于不能耐受,ACEI,的高血压患者,(I,类推荐，证据水平,B),醛固酮拮抗剂,,,,建议用于,MI,后无明显肾功能障碍或高钾血症，且已接受治疗剂量,ACEI,和,β,受体阻滞剂、,LVEF≤40,％、合并糖尿病或心力衰竭的患者,(I,类推荐，证据水平,A),调 脂 药 物,,经皮冠状动脉介入治疗使用机械方法使因动脉粥样硬化狭窄的冠状血管腔恢复或部分恢复到原有的大小，但淤积于内皮下的脂质斑块仍需药物来控制与清理使用他汀类药物达到以下目标：,,,(1)LDL-C<2.60 mmol,／,L(I,类推荐，证据水平,A),2),极高危患者,(,如,ACS,、糖尿病,)LDL-C<2.08 mmoL,／,L(Ⅱa,类推荐，证据水平,A),硝 酸 酯 类 药 物,,硝酸酯类药物曾经是治疗急性冠脉综合征的主要药物，但对于已经接受经皮冠状动脉介入治疗并得到很好的血运重建的患者而言已显得不那么十分重要了硝酸酯类药物作用机制：,,（,1,）在血管内膜产生外源性一氧化氮（,NO,）扩张冠状动脉并使血流从心外膜到心内膜重新分布，同时还能增加侧枝血管的形成；,,（,2,）外周静脉扩张导致静脉容量增加、心脏前负荷下降、心肌氧耗减少；,,（,3,）外周动脉的适度扩张可能也会减轻心脏的后负荷；,,（,4,）能减弱冠状动脉收缩，同时还可能抑制血小板聚集性。

硝 酸 酯 类 药 物,,心肌缺血、,AMI,、,CHF,和高血压患者发病最初的,24-72,小时内静脉使用硝酸甘油是比较合理的，待病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服或局部应用硝酸酯类药物慢性稳定型急性冠脉综合征或缺血性左心衰患者应用硝酸酯类药物可明显获益，持续应用硝酸酯类药物可能在用药,24-48,小时后出现药效的下降，可适当增加用药量直至患者症状缓解急性冠脉综合征已经接受冠状动脉介入治疗并得到很好的血运重建的患者并不主张长期应用硝酸酯类做为常规治疗，可视病情在,1-3,个月后停用此类药物钙 离 子 拮 抗 剂,,目前心血管医学临床实践中，一般不太主张把钙拮抗剂作为急性冠脉综合征患者的常规用药，但对于合并有高血压的患者而言还是具有很强的适应症的钙拮抗剂主要包括两类：,二氢吡啶类：,具有较强的血管选择性和外周血管扩张作用，反射性刺激交感活性非二氢吡啶类：,具有较强的心脏选择性和负性变力、变时、变传导作用两类钙拮抗剂都能抑制冠脉收缩和降低血压因此，钙拮抗剂作用机理包括降低血压、减慢心率和减弱心肌收缩力，还可防止冠脉痉挛对不耐受,β-,受体阻滞剂的患者，可选择使用能够耐受的钙拮抗剂变异性心绞痛是由静息状态下血管痉挛引起的，钙拮抗剂是主要的治疗药物。

有 关 中 药,,,,冠心病属祖国医学的胸痹、心痛范畴，其病机在于瘀血痰浊闭阻心脉，不通则痛目前治疗多以活血化瘀为主，如丹参片，丹参滴丸，红花等目前研究发现很多中药可明显抑制血栓形成和抑制血小板聚集、降低血黏度等作用降低冠心病患者血清中脂质过氧化物浓度，清除氧自由基，同时还具有抗缺血、缺氧、保护心肌细胞功能的作用，抑制动脉粥样硬化发展但是目前在国际上，冠心病介入术后中药治疗是否合适，尚缺乏循证医学的证据不过，如何应用现代医学研究方法研究中药作用机制，已引起国内外学者高度重视，相信中药治疗冠心病前景广阔危险因素控制,,,,急性冠脉综合征患者中有近一半的患者同时合并有高血压，血压控制与否直接影响到急性冠脉综合征患者的心肌氧耗与缺血的改善，因此我们必须将血压控制在相对比较理想的范围内抗高血压治疗,,初始治疗使用,β,受体阻滞剂和,(,或,)ACEI,，必要时加用其他降压药物，以使血压达标,[<140,／,90mmHg(1mmHg=0.133 kPa),，慢性肾病或糖尿病者应,<130,／,80 mmHg](Ⅰ,类推荐，证据水平,A),在急性冠脉综合征患者的药物治疗方面，作为急性冠脉综合征等危症的糖尿病不应为我们所忽视，对合并有糖尿病的急性冠脉综合征患者的血糖控制也相当重要。

我们不仅要把血糖控制在相当理想的水平，而且还要把该患者身上所存在的其它危险因素也要控制得比没有糖尿病时更为理想此外，包括改变生活方式如戒烟在内的非药物措施应该是急性冠脉综合征药物治疗的基础与出发点，必须紧紧地跟上,糖尿病治疗,,,进行生活方式调整和药物治疗以使,HbAlc<6.5,％,(I,类推荐，证据水平,B),冠心病介入术后药物治疗的重要性应充分强调，因其不仅,,有利于预防新的心血管临床事件的形成与发生，更有利于,,防止冠状动脉介入治疗术后再狭窄及血栓形成的发生与发展 谢 谢,。