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危重病人监测危重病人监测 前言•复苏的最终目标是纠正外周组织缺氧，使氧供与氧复苏的最终目标是纠正外周组织缺氧，使氧供与氧需要量达到平衡单纯的血流动力学监测不能解决需要量达到平衡单纯的血流动力学监测不能解决这个问题，必须借助氧代谢的动态观察这个问题，必须借助氧代谢的动态观察•组织氧代谢障碍是危重病人病理生理的重要特点组织氧代谢障碍是危重病人病理生理的重要特点各种危重病人均易发生以氧供不足及氧摄取利用受各种危重病人均易发生以氧供不足及氧摄取利用受限为特征的氧代谢障碍，并成为危重症病人病情发限为特征的氧代谢障碍，并成为危重症病人病情发展的共同基础展的共同基础•氧代谢监测理论和技术的发展改变了对危重病人的氧代谢监测理论和技术的发展改变了对危重病人的评估方式和治疗策略对危重病人的治疗由以往的评估方式和治疗策略对危重病人的治疗由以往的血流动力学调整转向氧代谢状态的改善改善组织血流动力学调整转向氧代谢状态的改善改善组织氧代谢成为休克和其他危重症治疗的基本目标氧代谢成为休克和其他危重症治疗的基本目标氧供/氧耗的关系•氧供\氧耗的双向关系•生理性氧供依赖性氧耗•病理性氧供依赖性氧耗•氧供临界值（DO2crit）•如何发现氧供依赖性氧耗•氧负荷试验(氧流试验 ,oxygen flush test)氧供\氧耗的关系氧供与氧耗双向相关性• VO2对DO2脱依赖现象• VO2对DO2依赖现象• VO2对DO2的依赖性实际上是氧需要量对DO2的依赖性。

氧供临界值• 氧供氧耗关系曲线的平直部分是O2ER随DO2变化而变化的部分，曲线的线性部分以DO2与VO2的线性关系为特征VO2开始下降的点对应着O2ER达到最大的那一点这一点被称为氧供临界值（DO2crit） ，它代表充足的组织氧合所需要的最低水平DO2如果DO2低于这个水平， VO2就会低于正常水平据报告在体外循环心脏手术后和ARDS病人， DO2crit为300ml/min/m2此时， VO2随着DO2改变而变化，氧摄取率却不随DO2改变而变化危重病人DO2依赖性VO2是经常见的 生理性氧供依赖性氧耗•生理性DO2依赖性VO2 ：DO2crit正常值8ml/min/m2此时O2ER最大，可达到70%DO2crit和DO2依赖部分的斜率反映机体氧利用的效率当组织氧需要量增加时， DO2crit增加，斜率（O2ER）不变当氧摄取障碍时，DO2crit增加，斜率减少 病理性氧供依赖性氧耗• 病理性DO2依赖性VO2 ：DO2crit增高达12ml/min/m2O2ER最大达到51%VO2在更大的范围内依赖于DO2随着DO2的减少， O2ER仅有限增加病理性DO2依赖性VO2可以用组织根据组织氧需要量调整DO2的能力，对病理性刺激发生血管收缩和血管扩张反应的能力丧失或降低来解释 。

病理性DO2依赖性VO2的解释•血管功能紊乱，主要与微血管自身调节功能障碍和血管栓塞有关•氧摄取功能紊乱，细胞利用氧的能力降低，出现低而固定不变的O2ER•弥散障碍，增加弥散距离，氧释放时间不足氧供依赖性氧耗的发现• 氧流试验或称氧负荷试验（Oxygen flux test）：氧流试验的理论基础是在正常状态下，假定组织氧需要量是恒定的， VO2呈DO2非依赖性具体方法是在测量VO2与DO2后，在短时间内增加DO2，同时测定DO2与VO2如果在DO2明显升高时VO2仍保持不变，提示组织中不存在DO2依赖性VO2 ；如果VO2随着DO2的升高而增加，提示组织缺氧的存在，并可通过提高DO2而部分甚至完全纠正缺氧氧债的概念• 氧债（Oxygen debt）是在缺血缺氧期间所积累的、必须在缺血缺氧期后组织供氧恢复时偿还的氧缺失量在循环功能衰竭时VO2很低，后来在循环功能改善后的一段时间内达到超正常水平（超射）就VO2来说，低于正常值的时期代表持续存在的缺氧，这就是氧债形成时期超正常水平的氧耗量就是偿还发生于缺血期形成的氧债的偿还期氧债氧债的发现•确定氧债存在的指标：•氧供依赖性氧耗•术前氧耗与术后氧耗之差•平均氧耗与术后实际氧耗之差•血乳酸浓度的升高•DO2低于DO2crit•呼吸商大于1.0•氧流试验氧债的计算• 实验或临床研究可采用半定量方法测算累积氧债。

方法是先测定术前VO2值，如果是在麻醉后测定者应作麻醉及体温对VO2影响的校正以此VO2为对照，与实验中或术后过程实测的VO2值相减即得氧债然后对氧债-时间曲线下面积积分，求出任何时间点的氧债累积量氧债的测定临床意义• 在危重病人中死亡者与生存者之间，氧债量和时间存在很大的差别•在生存者中有脏器衰竭与无脏器衰竭的病人之间氧债量和时间有明显的差别•当氧债被预防或通过快速新增加CI和DO2而快速偿还时，器官衰竭发生率和死亡率会明显降低•因组织灌注减少引起的氧债是引起器官衰竭和死亡潜在和首要的病理生理机制•治疗目标的确定：危重病人在复苏后应当以大于正常的CI、DO2和VO2为治疗目标，并且要维持一段时间•预后意义：休克复苏后相对正常或较低CI、DO2和VO2值是通过提高循环功能而不能代偿潜在致命性器官功能衰竭的早期表现氧债偿还与器官衰竭全身氧代谢与局部氧代谢•其它全身氧代谢指标：混合静脉血氧饱和度（SvO2)、Pv-aCO2、血乳酸浓度等•局部氧代谢监测的意义•局部氧代谢监测的方法局部氧代谢监测的意义• 所谓缺氧是指发生于组织细胞的乏氧代谢，要对这一过程进行直接的临床监测是比较困难的。

所以，对缺氧的治疗往往多注重整体氧供的提高但整体氧供的提高并不意味着所有器官的氧供增加，也不能说明在组织细胞水平的氧合得以改善虽然我们现在很难在组织水平直接对氧代谢进行监测，但对缺氧时组织出现氧债、无氧代谢增强、组织酸中毒等特点进行监测，可以间接反映组织氧利用的状态胃肠道PgCO2 和pHi监测•胃肠道因其自身功能和结构特点，是体内血液灌注较丰富的器官，同时也是对缺血缺氧最为敏感的器官在机体发生缺氧时，胃肠道粘膜首先受到缺氧的损害；整个机体的缺氧状态被纠正后，胃肠粘膜的缺氧最后得以缓解这样监测胃肠道粘膜PgCO2 和pHi不仅反映了器官局部的氧合状态，也一定程度上反映了全身的缺氧情况pHi监测的理论基础局部氧代谢监测的方法•pHi的监测：首先向tonometer导管气囊内注入生理盐水，经30min平衡后抽出，用血气分析仪测定PCO2，然后根据同时测得的[HCO3-]并应用H-H公式计算出pHi•PgCO2的监测：采用Tonocap监护仪每隔10分钟自动向监测导管的气囊中充气，平衡后自动抽出并测定PgCO2，同时测定PetCO2，并求出两者的差值或与PaCO2的差值其它局部氧代谢指标•回肠、结肠粘膜和腹腔PCO2•舌下PCO2•肌肉组织血流量（近红外线分光镜）胃肠灌注的问题是常见的胃肠灌注的问题是常见的1 50%ICU病人和80%感染病人，尽管其全身血流动力学指标和氧合指标都是正常的，但他们仍可能存在胃肠灌注不足。

这种情况若不能很快得到纠正，这些病人就可能发展为脓毒血症和多器官功能不全综合征（MODS）Tonocap Monitor (TC-200)•主要参数–Gastric PCO2 (PgCO2)–P(g-a)CO2–pHi•趋势图( 12h )典型的 PCO2值 EtCO2 = 5.0 kPa/ 38mmHgPaCO2 = 5.3 kPa/ 40 mmHgPgCO2 = 6.0 kPa/ 45 mmHgPvCO2 = 5.8 kPa/44 mmHgMODS病人PgCO2值EtCO2 = 5.0 kPa/ 38 mmHgPaCO2 = 7.0 kPa/ 53 mmHgPgCO2 = 15.0 kPa/ 114 mmHgPvCO2 = 8.0 kPa/ 60 mmHg该病人患有术后肺炎，ARDS，全身感染症，肾功能衰竭 ， MODS P(a-g) CO2增高提示有粘膜低灌注氧代谢监测的方法•氧供的测定•氧耗量的测定•氧摄取率的测定氧供的测定•心输出量的测定方法–染料稀释法–温度稀释法：–Fick氏原理：–超声检查–其他•动脉血氧饱和度•血红蛋白浓度氧耗量的测定•间 接 或 反 向 Fick氏 法 ： VO2=(CaO2-CvO2)×CI×10•代谢监护仪（代谢车，间接测热仪 indirect calorimetry） :VO2=(FiO2-FeO2) ×VE•质谱分光光度计（Mass spectrophotometry）•肺量计测定法（Spirometry）氧摄取率的测定•O2ER=（CaO2-CvO2）/CaO2•O2ER=VO2/DO2•O2ER=（SaO2-SvO2）/SaO2关于氧供依赖性氧耗理论的争论Fick 法本身存在许多固有的缺陷–公式计算的所谓“氧供”实际上只能代表着动脉血氧含量，而这些氧能否真正全部输送到外周组织取决于外周循环的状态。

–用公式VO2=(CaO2-CvO2)×CO×10中CvO2=1.34×Hb×SvO2，此时SvO2仅指混合静脉血，遗漏了一个很重要的代谢器官—肺脏在病理情况下，肺脏的代谢率很高，足以导致全身VO2的变化–在一对本来要相互比较的参数DO2\VO2的计算中，共同使用了CO这同一参数，使这两个参数“偶联”（coupled）在一起，这在方法学上是不允许的氧代谢监测与临床诊断•休克早期指标•休克治疗的终点•氧代谢监测与疾病的严重性•氧代谢监测与危重病人的预后氧代谢监测与临床诊断•休克早期指标休克早期休克早期指标休克早期VOVO2 2减少，生存者减少，生存者休克后有一个适当时间过程，此间氧耗休克后有一个适当时间过程，此间氧耗量增加，称为氧的量增加，称为氧的“ebb and flow ”“ebb and flow ”• 连续测定连续测定VOVO2 2作为休克早期指标对于处在作为休克早期指标对于处在危险的休克病人是很有价值的在血压危险的休克病人是很有价值的在血压下降前下降前8~128~12个小时个小时VOVO2 2就下降了早期纠就下降了早期纠正正VOVO2 2较低状态可使继续发展的组织缺氧较低状态可使继续发展的组织缺氧降到最低限度。

降到最低限度•pHipHi或或PgCOPgCO2 2作为组织低灌注的早期征象作为组织低灌注的早期征象休克治疗的终点•DODO2 2、、VOVO2 2应应当保持在正常以上并满足高代当保持在正常以上并满足高代谢的需要谢的需要VOVO2 2正常在有感染活动时就显正常在有感染活动时就显不足，应当在任何可能的时候使不足，应当在任何可能的时候使VOVO2 2达到达到超过正常的水平超过正常的水平•pHipHi或或PgCO2PgCO2异常的纠正作为休克治疗的异常的纠正作为休克治疗的终点，避免终点，避免““隐性休克隐性休克””逐渐发展成为逐渐发展成为MODSMODS氧代谢监测与疾病的严重性 全身感染的严重性直接与周围组织全身感染的严重性直接与周围组织VOVO2 2缺失量成正比因此在感染性休克病人缺失量成正比因此在感染性休克病人低氧耗量预示预后不良发现低氧耗量预示预后不良发现VOVO2 2较低时较低时应当迅速采取措施，增加应当迅速采取措施，增加VOVO2 2以达到正常以达到正常或超正常水平或超正常水平氧代谢监测与危重病人的预后•就氧债而言，不能观察到缺血期后代偿就氧债而言，不能观察到缺血期后代偿性超射表明缺氧持续，如果有必要应促性超射表明缺氧持续，如果有必要应促使达到超过正常水平。

这样将帮助预防使达到超过正常水平这样将帮助预防器官损伤和经常引起的恶性结果器官损伤和经常引起的恶性结果•pHipHi或或PgCOPgCO2 2持续降低提示病人预后不良持续降低提示病人预后不良危重病人氧代谢监测与治疗•基本目标与基本方法•提高全身氧供•氧供依赖性氧耗的处理原则：增加氧供和降低氧需要量•以内脏氧代谢改善为治疗终点危重病人治疗的基本目标和基本方法•基本目标–增加全身氧供–改善局部氧代谢–偿还氧债•基本方法–优化全身氧供–改善局部氧供–减少氧需要量–偿还氧债–组织氧代谢支持优化氧供•充分及时的液体复苏•血管活性药物：通过调整组织微血管张力，改善微循环灌注减少氧需要量•镇静•止痛•机械通气偿还氧债•超常DO2策略•超常DO2的时间组织氧代谢支持•改善微血管功能，恢复微循环灌注–多巴胺，多培沙明，多巴酚丁胺，前列腺素E等–腺苷等•改善细胞组织的微环境–维持正常水、电介质和酸碱平衡–清除细胞内和组织间质中过多的水分•高渗盐水，白蛋白等–消除炎症介质和毒性物质•如血液净化等•改善细胞代谢–ATP-MgCl2–1-6二磷酸果糖–钾通道阻滞剂•谢谢。