商业机制参与医疗保障的国际实践.docx

商业机制参与医疗保障的国际实践 一 前言1949年新中国成立以来，我国医疗卫生事业经历了最初的公费医疗、之后的劳保医疗，到现在的医疗保险几个阶段在过去的几十年里，尤其是近十几年，我国医疗体制不断发展和完善，医疗卫生事业取得了不菲的成绩，但诸多问题依然没有得到很好的解决，甚至愈演愈烈，如个人费用过高、医患关系紧张、医院以药养医等中国作为世界上人口最多的国家，如何建立一个高效、安全、可持续以及覆盖城乡居民的医疗制度一直是个难题不仅中国如此，放眼全球，医疗体制改革也是一个世界性的现象即便是那些较早建立现代医疗制度的发达国家也都深深地被持续增高的医疗卫生支出所困扰人口老龄化的加速、公众对医疗消费要求的提高，以及近几年的金融危机都加重了各国政府在医疗支出上的财政压力因此，医疗改革的呼声在各国越来越大本文将系统全面地分析世界三大医疗体制：美国模式、英国模式和德国模式在回顾和分析三国历年尤其是近期医疗体制改革的同时，也试图找出当前全球医疗改革的共性和趋势，以期对我国目前的医疗体制改革提供有益的国际经验二 国际主要医疗模式审视各国的医疗保障制度及其发展演变历程，可以采用不同的考察标准在此，我们选用国内外比较认同和权威的医疗保障模式分类标准，即以筹资机制为核心，兼顾医疗服务供给性质，结合费用偿付机制，国际医疗保障制度大致可以分为三类模式（见表1）。

表1 全球主要医疗模式项目美国模式英国模式德国模式主导者市场国家国家和市场资金来源商业保险费税收为主社会保险费医疗费用支付者商业保险公司政府社会保险组织医疗服务提供者私有机构为主公共机构为主私有机构和公共机构公平和效率侧重效率侧重公平侧重效率，兼顾公平商业保险作用较大较小较小采用国家/地区美国英国、西班牙、新西兰、中国香港等德国、法国、日本、瑞士等|Excel下载表1 全球主要医疗模式美国模式在此模式下，主导者是市场，政府的责任主要集中在对社会弱势群体和其他特定群体的社会医疗救助上政府通过缴费税收减免等方式鼓励企业为其职工办理相关的商业医疗保险，并且相关成本也由企业和职工自己承担商业保险公司作为医疗服务的购买方或支付者，通过和私人医疗机构谈判达成医疗使用和支付协议由此可见，商业保险在此医疗体系中占重要地位目前主要采用国家：美国英国模式英国模式的一个重要特点是建立按需分配的医疗服务制度，此制度深受贝弗里奇理念的影响，即不论患者经济条件如何，他/她都应该得到基本的医疗服务资金来源主要是财政收入和少部分社会保险缴费内部市场”是此模式的另一重要特征，即国家通过向社会购买的形式完成对患者医疗服务的提供。

医疗服务者以公共机构为主，如公立医院等但医生，尤其是家庭医生，一般是私人的自由职业者在此制度下，商业医疗保险不是十分发达，主要参加人群为高收入者目前采用国家：英国、传统的英联邦国家如新西兰、中国香港地区等德国模式德国医疗制度是全球最早的社会保障制度，始建于1883年受俾斯麦理论的影响，它坚持医疗服务权利和义务对等的原则，资金的来源以雇主和雇员的缴费为主同时，国家只作为制度的制定者和监管者，而具体的实施工作均由社会、民间机构完成所以，医疗服务的购买者由受政府监管的独立社会保险机构（如德国的疾病基金）完成，而非NHS制度下的政府直接参与医疗服务提供者以公共机构为主，但由于德国医疗制度的强制性特征，私人机构也发挥着较大作用目前采用国家：德国、法国和日本等一）美国1.现状德国在19世纪就建立了世界上最早的社会保障制度，即后人所推崇的俾斯麦（Bismarck）模式它的突出特点是在强调医疗是国民的基本社会权利的同时，还提倡权利和义务的对等起初，社保制度（包括医疗制度）只覆盖低收入人群和公务员，但在20世纪逐步向全国扩展，并且被规定为强制性的医疗保险制度，以雇主和雇员共同缴费为主、政府酌情给予补贴为辅。

在整个德国的医疗体制中，公共医疗保险占主导地位，其中政府资金资助大约占整个卫生体系费用的77%，而私人资本只占23%左右疾病基金（Sickness Fund）是德国医疗制度的重要组成部分它体现了俾斯麦模式的一个重要特征：辅助性原则（Subsidiarity）根据此原则，国家通过立法提供强制性的医疗保险，但实施主体是自我管理的社会保险机构，即疾病基金现在全国遍布150多个法定疾病基金（Civitas，2013），其中最大的是“一般地区基金”或AOK，它覆盖德国1/3左右的人口疾病基金的收入为参保人员的缴费，并实现了独立的企业化管理，其董事成员也由不同利益相关者代表组成，如雇主、雇员、政府、医生、协会等疾病基金代表患者向医疗提供者支付相关费用目前，大约85%的德国百姓加入了不同的疾病基金表4显示德国的公共医疗保险（GKV）适用于年收入低于49500欧元的人群，如果高于此额度，可以选择退出GKV制度，但必须加入私人医疗保险并且规定，如果选择了后者，将不能再返回GKV制度相关数据显示，大部分高收入人群仍然倾向于留在公共医疗保险体制中目前，约15%的德国人口加入了私人医疗保险另外，为了最大限度地平衡私人机构的营利性和医疗制度的公益性，相关法律规定：①商业保险公司对保险申请人不得设置先前条件，如健康状况、年龄，必须无条件接收；②必须向投保人提供一个和GKV制度相类似的基本医疗套餐（Basic Package），以供其选择；③若非保险公司受保人群整体费用增加，不得随意提高保费。

另外，德国医疗体系并没有像英国NHS那样实行所谓的家庭医生“看守人”制度，患者可以自由选择医生和医疗机构进行治疗，所以基本没有基层医院向上一级医院或专科医院转诊的安排，患者择医自由度很大表4 德国医疗制度一览2.背景（即主要改革原因）覆盖率低目前美国大约有5000万人（占其总人口的15%）没有参加任何形式的医疗保险相关数据显示，在OECD的34个国家中，只有美国、土耳其和墨西哥的医保覆盖率没有达到或接近100%医疗支出高美国的医疗支出是全球最高的，2011年占GDP的比重为17.9%，人均大约8680美元最近的一项研究表明，美国25%的老年人由于过高的医疗费用而不得不宣布个人财务破产，并且其中43%的人需要靠出售个人房产来偿还债务（Kelley et al.，2013）虽然美国政府和老百姓在医疗上的支出是全球最高的，但其医疗效果却不是全球最好的例如，美国的人均寿命只有74岁，只列于222个国家或地区的第48位另外，根据OECD的一项健康指标——潜在生命损失（Years of Potential Lost Life，YPLL），美国更是处于34个OECD国家的倒数第3位（只高于墨西哥和匈牙利）。

3.改革思路和做法与其他国家一样，为了寻求国家医疗支出的财务可持续性，德国政府进行了有针对性的改革1）统一疾病基金的缴费标准，即由之前的浮动缴费率统一改为由联邦政府规定的单一费率此举是为提高全国的医疗基金统筹层次，进而最大限度地实现风险分散和成本共担2）与（1）改革相配套的是建立联邦层面的中央医疗基金（Central Health Fund）所有法定疾病基金必须把所收的医疗缴费上交中央医疗基金，并由后者按照事前规定的公式（包含人口数量、性别比例、健康情况等）分给各疾病基金3）2011年默克尔政府继续提高社保医疗缴费率至15.5%（雇主承担7.3%、雇员承担8.2%），达到历史最高峰但与往年不同的是，这次还规定如果将来需要提高缴费率，将不得提高雇主的缴费率，而只能提高雇员的缴费率如果未来雇员的缴费率确实需要提高，联邦政府将对个人缴费率每提高2个百分点提供一定的补贴此项改革可认为是基于两个出发点：①稳定企业的生产成本，进而保护德国企业的竞争力；②由于疾病基金或保险公司未来只能提高雇员的缴费率，但为了保证雇员不流失到其他基金或公司，将会尽力不提高缴费率，而转向提高服务效率、减少开支等，进而提高行业竞争力。

4）建立“养老储备金”私人医疗保险公司必须从保险人，特别是年轻人的保费中预留一部分作为养老储备金（Ageing Reserve）这项要求主要是考虑到德国快速的人口老龄化可能带来的昂贵的长期医疗费用法定的疾病基金不适用于此规定，但其需缴纳强制性的长期卫生保险费5）加强医疗服务效率和质量2004年成立的医疗卫生质量和效率学院（Institute for Quality and Efficiency in Health Care）负责对全国急救和重病医院的医疗诊断、程序、效果进行定期评估，只有得到其正面的评估结果，相对应的疾病基金才会支付医疗费用二）英国1.现状德国在19世纪就建立了世界上最早的社会保障制度，即后人所推崇的俾斯麦（Bismarck）模式它的突出特点是在强调医疗是国民的基本社会权利的同时，还提倡权利和义务的对等起初，社保制度（包括医疗制度）只覆盖低收入人群和公务员，但在20世纪逐步向全国扩展，并且被规定为强制性的医疗保险制度，以雇主和雇员共同缴费为主、政府酌情给予补贴为辅在整个德国的医疗体制中，公共医疗保险占主导地位，其中政府资金资助大约占整个卫生体系费用的77%，而私人资本只占23%左右。

疾病基金（Sickness Fund）是德国医疗制度的重要组成部分它体现了俾斯麦模式的一个重要特征：辅助性原则（Subsidiarity）根据此原则，国家通过立法提供强制性的医疗保险，但实施主体是自我管理的社会保险机构，即疾病基金现在全国遍布150多个法定疾病基金（Civitas，2013），其中最大的是“一般地区基金”或AOK，它覆盖德国1/3左右的人口疾病基金的收入为参保人员的缴费，并实现了独立的企业化管理，其董事成员也由不同利益相关者代表组成，如雇主、雇员、政府、医生、协会等疾病基金代表患者向医疗提供者支付相关费用目前，大约85%的德国百姓加入了不同的疾病基金表4显示德国的公共医疗保险（GKV）适用于年收入低于49500欧元的人群，如果高于此额度，可以选择退出GKV制度，但必须加入私人医疗保险并且规定，如果选择了后者，将不能再返回GKV制度相关数据显示，大部分高收入人群仍然倾向于留在公共医疗保险体制中目前，约15%的德国人口加入了私人医疗保险另外，为了最大限度地平衡私人机构的营利性和医疗制度的公益性，相关法律规定：①商业保险公司对保险申请人不得设置先前条件，如健康状况、年龄，必须无条件接收；②必须向投保人提供一个和GKV制度相类似的基本医疗套餐（Basic Package），以供其选择；③若非保险公司受保人群整体费用增加，不得随意提高保费。

另外，德国医疗体系并没有像英国NHS那样实行所谓的家庭医生“看守人”制度，患者可以自由选择医生和医疗机构进行治疗，所以基本没有基层医院向上一级医院或专科医院转诊的安排，患者择医自由度很大表4 德国医疗制度一览2.背景（主要改革原因）NHS一直处于不断的改良中例如，20世纪80～90年代，为了解决NHS的可持续性问题，布莱尔政府提倡以机构之间的合作和协调来代替内部市场的竞争，在效率和公平上更强调社会团结另外，为了降低财政支出，政府试图拓宽医疗保险的资金来源，积极鼓励私人资本和私营医疗机构进入大众医疗服务领域，并将利用外资和引进国外先进的医疗技术及护理技术有机地结合起来但是制度的制定者和中央、地区卫生事业的监管者远离社区和患者，导致患者的需求不能得到及时的满足另外，NHS机构仍然臃肿，体系庞杂，人员冗余严重，赤字巨大以2012～201。