妊娠性哮喘妊娠性哮喘的症状妊娠性哮喘治疗.docx

妊娠性哮喘，妊娠性哮喘的症状，妊娠性哮喘治疗【专业知识】疾病简介妊娠哮喘的发生率约为1%〜4%, 1/3妊娠哮喘患者中，哮喘可能加重，少数患者影响到母亲和胎 儿对妊娠哮喘，妊娠初期就应密切观察疾病的变化状态，尽可能避免进入急性发作期，因而临床 医师应熟悉并掌握哮喘和妊娠间的相互影响及对该病的处理特征疾病病因一、 发病原因1•妊娠期的生理改变妊娠时，由于子宫和胎盘血流增加，耗氧量增加，雌激素分泌增多等因素均 可引起组织黏膜充血，水肿，毛细血管充血，黏液腺肥厚，故30%妊妇有鼻炎样症状，还可表现鼻 腔阻塞、鼻出血、发音改变等症状随子宫的增大，腹部膨胀，腹部前后径增大，横膈活动度受限； 妊娠时激素的释放可使胸壁弹性改变妊娠引起的横膈和胸壁的作用改变致使肺功能改变2•肺功能改变妊娠会导致与哮喘相关的通气及气体测量的参数改变容积和流量存在差异，但一 般来说，肺容量减少并不多气体测量的差异与作用于呼吸中枢的黄体酮水平有关过度通气，气 体流量增大而频率不变，PaCO2可下降或升高，pH则因肾脏对碳酸氢盐排泄量增大而保持不变二、 发病机制妊娠哮喘病情变化过程的确切机制尚不清楚对1087例妊娠哮喘患者资料分析发现，其中36%哮喘改善，23%恶化，41%无变化，提示妊娠哮喘可受多因素综合影响。

1•可使哮喘恶化的因素(1) 前列腺素、醛固酮或去氧皮质酮与糖皮质激素受体竞争性结合导致肺对皮质作用反应性降低2) 前列腺素F2a介导的支气管收缩作用3) 肺内胎盘主要基础蛋白浓度增加4) 病毒或细菌性呼吸道感染触发哮喘5) 胃食管反流诱发哮喘6) 功能残气量降低和通气/灌注比的改变7) 应激性增加2. 可使哮喘改善的因素(1) 孕激素可介导支气管扩张2) 雌激素或孕激素可介导B肾上腺支气管扩张作用的增强3) 降低血浆组胺水平，从而减少由其所致的支气管收缩4) 血清游离皮质醇激素增加5) 糖皮质激素介导的B肾上腺受体反应性增加6) 前列腺素 E 介导的支气管扩张作用7) 前列腺素 I2 介导的支气管稳定作用8) 内源性或外源性支气管扩张剂的半衰期增加或蛋白结合率降低症状体征一、症状1、 30%妊妇有鼻炎样症状，还可表现鼻腔阻塞、鼻出血、发音改变等症状随子宫的增大，腹部 膨胀，腹部前后径增大，横膈活动度受限;妊娠时激素的释放可使胸壁弹性改变2、 哮喘对妊娠的影响 哮喘反复发作对妊娠可产生不良影响，它对胎儿可导致早产，胎儿发育不 良，胎儿生长迟缓，过期产，低体重等;对孕妇可引起先兆子痫，妊娠高血压，妊娠毒血症，阴道 出血和难产等，严重者甚至会对母亲和婴儿的生命构成威胁。

研究认为，这些危险因素跟哮喘发作 的严重程度有关但是在严密的观察和有效的治疗下，哮喘患者生育的风险并不比正常孕妇高如 果哮喘得到良好的控制不会增加围生期及分娩的危险，也不会对胎儿产生不良后果3、妊娠对哮喘的影响 妊娠对哮喘的影响，多个研究报道认为，在妊娠期，约1/3 患者加重，1/3 哮喘患者严重度减轻，1/3患者病情无变化妊娠期哮喘，尤其是妊娠哮喘加重的妇女，其病情突 然急性发作常易在妊娠24〜36周，在分娩时，哮喘通常很少急性发作根据怀孕史，病史及临床症状即可诊断用药治疗一、西医药物治疗：包括应用支气管扩张药物治疗和对症治疗1、 B2肾上腺素能受体兴奋剂：有极强的支气管舒张作用是控制哮喘的一线药物该类药物与B 受体结合促进 cAMP 合成，使支气管平滑肌松弛，并且能稳定肥大细胞膜减少细胞介质释放常用 的B2受体兴奋剂有特布它林(terbutaline), 2.5mg, 口服每天2〜3次，沙丁胺醇(salbutAMol)2〜 4mg, 3次/d 口服，异丙喘定吸入，65mg/次每3〜4小时吸入1次妊娠合并高血压者禁用有a、B 受体兴奋作用的制剂如麻黄碱、肾上腺素等茶碱类药物也能使支气管痉挛松弛，治疗哮喘有效。

氨 茶碱O.lg, 3次/d 口服或0.25g加入10%葡萄糖液30ml内缓慢静推每天总量不超过1.2〜1.5g 抗胆碱类药物阿托品虽然有利于平滑肌松弛扩张支气管但由于其副作用是抑制腺体分泌导致痰黏 稠不易咳出，瞳孔散大等故孕期不宜使用但发现使用异丙托溴铵(溴化异丙托品)不影响心率和痰液 咳出，偶有口干使用方法是每次吸入20〜40mg3〜4次/d2、 重度哮喘和持续状态的处理：由于严重缺氧，可引起早产、胎死宫内必须紧急处理首先使患者半卧位气管插管正压给氧［氧压不宜超过1.96kPa(20cmH20)］以减轻缺氧症状除按上述 方法给予支气管扩张药物外给予肾上腺皮质激素可迅速有效地控制哮喘持续状态肾上腺皮质激素 具有松弛平滑肌改善支气管毛细血管通透性减少组胺形成防止炎性介质的产生以及抑制过敏反应 等缓解哮喘的作用一般可用氢化可的松100〜300mg加入5%葡萄糖液500ml,静脉点滴，或用地塞 米松10〜20mg加入到50%葡萄糖液20ml静脉推注，每天用量视病情而定一般可重复2〜4次也可 口服泼尼松(强的松)，40mg/d,连服5〜10天3、对症治疗：患有支气管哮喘的孕妇，常表现精神紧张烦躁不安可适当给予抑制大脑皮质功能的 药物如苯巴比妥（鲁米那）、安定等但应避免使用对呼吸有抑制功能的镇静剂和麻醉药如吗啡哌替啶 （度冷丁）等以防加重呼吸功能衰竭和对胎儿产生不利影响必要时静脉补充液体注意纠正水电解质 紊乱和酸中毒为预防或控制呼吸道感染可做痰培养加药敏试验选用有效且对胎儿无不良影响的广 谱抗生素。

哮喘发作支气管痉挛时支气管分泌物增多如不及时清除就会阻塞气道，加重缺氧和二氧化碳潴留， 使炎症介质产生增多，加重病情的发展，因此促进排痰、保持呼吸道通畅至关重要，用雾化吸入法， 使痰变稀薄，易于咳出必要时可用导管机械性吸痰，禁用麻醉性止咳剂碘化钾可影响胎儿甲状腺 功能，故不宜使用二、中医 哮喘大发作时可见正虚邪实相互错杂临床上根据已发、未发、分虚实施治发时以邪实为主， 当攻邪治标，分别寒热，予以温化宣肺或清化肃肺久病虚实夹杂者，又当兼顾平时以正虚为主， 当扶正治本，审察阴阳，分别脏器，采用补肺、健脾、益肾等法1、寒哮（发作期）：治法：温肺散寒，化痰平喘方药：射干麻黄汤加减方中射干清利咽喉，宣肺豁痰;麻黄宣肺平喘;半夏、细辛、生姜温肺蠲 饮降逆;款冬花、紫菀温肺止咳，合为辛开、苦降，酸收于一方;再加大枣一味安中以调和诸药痰 涌喘逆不得卧加葶苈子泻肺涤痰;若表寒内饮，可用小青龙汤，配苏子、白芥子、杏仁等化痰利气 射干麻黄汤主治在肺，应为治哮的专方当代名医程门雪认为此方是治哮证之祖方2、热哮（发作期）：治法：清热宣肺，化痰降逆方药：定喘汤加减方中麻黄宣肺平喘;半夏、杏仁、苏子化痰降气;桑白皮、黄芩、款冬花、生 甘草清热润肺;白果收敛肺气。

甘草和中如痰鸣息涌不得卧，加地龙、葶苈子;痰吐黄稠加鱼腥草; 肺热内盛可力，生石膏;舌苔黄燥者可用大黄、芒硝通腑以利肺;痰热津伤可配知母、南沙参、天花 粉3、肺虚（缓解期）：治法：补肺固卫，益气平喘 方药：玉屏风散加味，方中黄芪益气固表;白术健脾补肺;防风祛风以助黄芪实表固卫，并加入桂 枝、白芍、生姜、大枣以调和营卫若气阴两虚，出现咳呛、痰少粘稠，口咽干，舌质红可选用生 脉散加味，加入沙参、玉竹、川贝、石斛以清热化痰若食少便溏，肺脾同病，中气下陷，宜用补 中益气汤补益肺脾，升提下陷之气4、脾虚（缓解期）：治法：健脾化痰，降逆平喘 方药：六君子汤合三子养亲汤方中党参、白术、茯苓、甘草补气健脾;陈皮、半夏理气化痰;苏 子降逆定喘;白芥子下气除痰，莱菔子消食化痰，加苍术、杏仁以燥湿豁痰理气5、肾虚（缓解期）：治法：补肾纳气 方药：肾气丸加味方中以干地黄滋补肾阴;山萸肉、山药滋补肝脾，辅助滋补肾中之阴，并少入 桂枝，附片温补肾中之阳阳虚明显加补骨脂、仙灵脾，鹿角片;阴虚者去温补之品，配麦冬、龟 板胶;肾虚不纳气加胡桃肉、冬虫夏草、紫石英，或予参蛤散若属气阴俱竭可用生脉散合七味都气丸以滋阴纳气中药雾化剂：冷哮用麻黄、桂枝、杏仁、甘 草各10g，苏子、橘红各5g;热哮用麻黄5g,杏仁、黄芩各10g,石膏30g,金银花20g，水煎2 次，再浓煎并反复过滤，沉淀，取液50ml，装瓶，超声雾化，口腔吸人，每次雾化时间为40分。

中药（1）百合固金丸：1丸，每日2次，用于肺肾阴虚喘咳者补肾防哮丸，1丸，每日2次，用于哮 喘缓解期，重在补肾温阳，兼顾脾肺补肾防喘片，每次9g,每日2次主要用于防止哮喘的季 节性发作河车大造丸，每次10g，每日2〜3次，适用于哮喘肾阴阳两虚者千金定吼丸，每服1 丸，每日临睡前服，用于哮喘发作期，痰涎上壅者参蛤麻杏膏，每日早晚各1 食匙，用于支气管 哮喘缓解期2、 蚤休15g、旋覆梗15g、紫石英30g、麻黄9g、皂荚3g、生甘草6g，水煎服用于哮喘寒哮型 及过敏型3、 乌药10g、百部10g、党参10g、枳实6g、半夏6g、苏子12g、甘草6g，水煎服用于支气管 哮喘发作期4、 五味子30〜50g、地龙9〜12g、鱼腥草30〜80g,水煎服适用重度哮喘预防和护理一、预防预防：1、对于孕妇及其家属进行教育，使其了解妊娠期哮喘管理的重要性2、 妊娠期间动态监测PEF,每天至少定时测量1次（如早晨6〜7时），并记录哮喘日记评估哮喘 病情变化3、 在明确变应原基础上，努力避免接触各种可能诱（促）发哮喘的因素一、护理妊娠合并哮喘是一种多基因疾病患哮喘的母亲的后代易患哮喘，如果第1胎有哮喘，第2胎患哮 喘的可能性更大若双亲均系哮喘患者，那么他们的后代几乎均患此病。

妊娠合并哮喘的发生率为 0.4%〜3%A. 应根据孕妇哮喘病情轻重适当选用药物轻度哮喘发作：可只选用发作时吸入的支气管扩张剂使用常规剂量一般对胎儿没有影响一些 新生儿在分娩前受到母体血液中的B激动剂的影响，可能会出现心动过速、低血糖和震颤，但这 些表现较为短暂，是可以恢复的值得注意的是，由于B激动剂可抑制子官收缩，因此在分娩前（临产）应停用如果喘息控制不理 想可加用口服茶碱，一般用长效茶碱以便控制夜间哮喘孕妇服用茶碱时，应检测其血药浓度中度哮喘发作：孕妇除了常规吸人B激动剂外，一般需要吸人皮质激素，应该在专科医生指导下 选择合适的剂量，即能控制呼吸道炎症，又对胎儿无副作用吸入时辅用储雾罐可增加药雾在下呼 吸道沉积，从而减少口咽霉菌生长和全身副作用，同时提高局部抗过敏性炎症的功效哮喘严重发作：首先，在治疗妊娠哮喘急性发作时，要及时给予氧治疗，保持孕妇血氧饱和度大 于 95%，使胎儿得到足够的氧第二，需静滴皮质激素，喘息好转后立即改用口服和辅以吸人皮质 激素，以后逐步减少直至停用严重发作缓解后，一般需皮质激素吸人维持，亦可合用其他平喘药 物动物实验显示异丙肾上腺素和肾上腺素均可引起胚胎畸形，如非绝对必要，应避免使用。

B. 临产期和产褥期用药如果需引产，首选催产素，可酌情应用没有支气管收缩作用的前列腺素E2，避免使用可引起支气 管收缩的甲基前列腺素F.硬膜外麻醉可减少第一、二产程的氧耗量和每分钟通气量，对哮喘孕妇有好处如果需行全身麻 醉，麻醉前给药，应用阿托品和胃长宁有利于支气管扩张，氯胺酮是诱导麻醉的首选药物麻醉剂 可选用芬太尼，避免使用抑制呼吸的麻醉剂和可能导致组胺释放和支气管收缩的药物产后出血，首用催产素，避免用能引起支气管收缩的甲基麦角新碱和麦角新碱，如果必须加用这 两者之一，则先用甲基强的松龙也可应用前列腺素F2.C. 合并其他疾病时的用药如果哮喘孕妇合并过敏性鼻炎可在医生的指导下使。