CBP在非肾脏病领域中的应用.ppt课件

CBP在非在非肾脏肾脏病病领领域中的域中的应应用用 连续性血液净化的演变连续性血液净化的演变19601960年，年，ScribnerScribner等提出连续性血液净化治疗理念等提出连续性血液净化治疗理念19771977年，年，KramerKramer等在德国率先提出并实现等在德国率先提出并实现CAVHCAVH19791979年，年，BischoffBischoff采用了采用了CVVHCVVH19981998年，年，GeelenGeelen采用了采用了CVVHDFCVVHDF经过经过5050余年发展，派生出一系列余年发展，派生出一系列CBPCBP治疗方式治疗方式2000年中国专家共识，将年中国专家共识，将CRRT更名为连续性血液更名为连续性血液净化净化 CBP CBP（Continuous Blood Purification）CBP的定义同时有所扩大，包括了血液灌流，血浆置的定义同时有所扩大，包括了血液灌流，血浆置换，换，体外膜氧合（膜肺，体外膜氧合（膜肺，ECMO），分子吸附循环，分子吸附循环系统系统（MARS），连续血浆分离吸附），连续血浆分离吸附（CPFA）但是但是CRRT的应用技术始终是广义的应用技术始终是广义CBP的基础。

的基础CBP的命名的命名临临床常用的床常用的CBP技技术术连续性动脉连续性动脉静脉血液滤过（静脉血液滤过（CAVHCAVH）19771977连续性静脉连续性静脉静脉血液滤过（静脉血液滤过（CVVHCVVH）19791979连续性动脉连续性动脉静脉血液透析（静脉血液透析（CAVHDCAVHD）1987-19891987-1989连续性静脉连续性静脉静脉血液透析（静脉血液透析（CVVHDCVVHD）1984-19851984-1985连续性动脉连续性动脉静脉血液透析滤过（静脉血液透析滤过（CAVHDFCAVHDF）1987-19891987-1989连续性静脉连续性静脉静脉血液透析滤过（静脉血液透析滤过（CVVHDFCVVHDF）1987-19891987-1989缓慢连续性超滤（缓慢连续性超滤（SCUFSCUF）19801980连续性高通量透析（连续性高通量透析（CHFDCHFD）19951995高容量血液滤过（高容量血液滤过（HVHFHVHF）19921992连续性血浆滤过吸附（连续性血浆滤过吸附（CPFACPFA）19981998枸橼酸抗凝（枸橼酸抗凝（CACCAC）19991999CBP的特点的特点血流动力学稳定血流动力学稳定 溶质清除率高溶质清除率高 清除炎性介质清除炎性介质 利于营养支持利于营养支持 CBP常用治常用治疗疗模式参数的比模式参数的比较较SCUFSCUFCVVHCVVHCVVHDCVVHDCVVHDFCVVHDF血流量（血流量（ml/minml/min）5050200200505030030050503003005050300300透析液流量透析液流量（ml/minml/min）1010202010102020清除率（清除率（L/24hL/24h）121236361414363620204040超超滤滤率（率（ml/minml/min）2 25 58 825252 24 48 81212中分子清除力中分子清除力血血滤滤器器/透析器透析器高通量高通量高通量高通量高或低通量高或低通量高通量高通量置置换换液液对对流（少量）流（少量）需要需要无无需要需要溶溶质转质转运主要方式运主要方式无无对对流流弥散弥散对对流弥散流弥散清除的主要物清除的主要物质质液体液体中小分子中小分子小分子小分子中小分子中小分子CVVH 连续连续性血液性血液滤过滤过CVVHD 连续连续性血液透析性血液透析CVVHDF 连续连续性血液透析性血液透析滤过滤过SCUF缓缓慢持慢持续续超超滤滤CBP设备设备血泵血泵置换液泵置换液泵透析液泵透析液泵废液泵废液泵置换液袋置换液袋透析液袋透析液袋废液袋废液袋加热器加热器显示屏显示屏 CBP血管通路血管通路CBP血管通路血管通路 颈内静脉置管颈内静脉置管 锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管 股静脉置管股静脉置管CBP早期早期应应用于重症急性用于重症急性肾肾衰竭。

衰竭现现在在CBP已走出已走出肾脏肾脏替代治替代治疗疗的局限性，成的局限性，成为为危重病危重病例的重要器官支持例的重要器官支持疗疗法，法，与与机械通气机械通气和和全胃全胃肠肠外外营营养养（TPN）地位同地位同样样重要CBP的的临临床床应应用用1 1、SIRSSIRS、SepsisSepsis等各种高炎症因子血症等各种高炎症因子血症2 2、充血性心力衰竭、脑水肿等、充血性心力衰竭、脑水肿等3 3、严重的水、电解质、酸碱失衡、严重的水、电解质、酸碱失衡4 4、肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗、肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗5 5、心肺转流术前、中与术后、心肺转流术前、中与术后CBP在非在非肾脏肾脏病病领领域的适域的适应应征征6 6、严重水钠潴留伴明显的器官水肿、严重水钠潴留伴明显的器官水肿7 7、挤压综合症与横纹肌溶解综合症、挤压综合症与横纹肌溶解综合症8 8、肿瘤溶解综合症、肿瘤溶解综合症9 9、药物过量或中毒、药物过量或中毒1010、重症急性胰腺炎、重症急性胰腺炎1111、严重创伤、烧伤、严重创伤、烧伤CBP在非肾脏病领域的适应征在非肾脏病领域的适应征1212、乳酸酸中毒、乳酸酸中毒1313、器官移植器官移植 1414、甲亢危象甲亢危象 1515、急性呼吸窘迫综合征、急性呼吸窘迫综合征1616、重症感染导致的高热、重症感染导致的高热1717、自身免疫性疾病、自身免疫性疾病CBP在非肾脏病领域的适应征在非肾脏病领域的适应征MODS：严严重重创伤创伤、烧伤烧伤、大手、大手术术、休克和感、休克和感染等染等过过程中，在短程中，在短时间时间内同内同时时或相或相继继出出现现两个或两个或两个以上的器官功能两个以上的器官功能损伤损伤，以致不能，以致不能维维持内持内环环境境稳稳定的定的综综合征。

合征CBP在在MODS中的中的应应用用MODS在高危人群中的在高危人群中的发发病率病率约约6%7%，MODS是是监护监护病房，外科和病房，外科和创伤创伤病人死亡的重要原因，占病人死亡的重要原因，占外科外科ICU死亡病例的死亡病例的50%80%单单个器官衰竭的死亡率个器官衰竭的死亡率为为15%30%2个器官衰竭的死亡率个器官衰竭的死亡率为为45%55%3个器官衰竭的死亡率个器官衰竭的死亡率为为80%4个以上器官衰竭很少存活个以上器官衰竭很少存活 MODS的流行病学的流行病学致病因素致病因素激活机体免疫炎症反应激活机体免疫炎症反应致炎因子致炎因子抗炎因子抗炎因子内皮细胞损伤内皮细胞损伤免疫功能紊乱免疫功能紊乱微循环衰竭微循环衰竭免疫麻痹免疫麻痹MODSMODS的的发发病机制病机制CBP在在MODS治治疗疗中的作用中的作用清除炎症介质，调节免疫平衡清除炎症介质，调节免疫平衡替代肾脏功能，纠正氮质血症替代肾脏功能，纠正氮质血症纠正电解质、酸碱平衡纠正电解质、酸碱平衡清除多余容量负荷清除多余容量负荷清除内清除内/外源性毒素外源性毒素控制体温控制体温为营养和代谢支持创造条件为营养和代谢支持创造条件全身炎症反全身炎症反应综应综合征（合征（SIRS）指感染或非感染病因（创伤等）作用于机体而引起指感染或非感染病因（创伤等）作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。

的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征细细菌毒素：内毒素、外毒素菌毒素：内毒素、外毒素 细细胞因子：胞因子：TNF-、IL-1、4、6、8、10、TGF-粘附分子：粘附分子：ICAM-1、VCAM-1 炎症介炎症介质质：C3a、C5a血管活性因子：白三血管活性因子：白三烯烯、前列腺素、内皮素、前列腺素、内皮素、NO急性期反急性期反应应蛋白：蛋白：C-反反应应蛋白、蛋白、-抗胰蛋白抗胰蛋白酶酶其他：心肌抑制因子、其他：心肌抑制因子、组织组织因子、激因子、激肽肽、热热休克蛋白休克蛋白参与参与SIRS的致病介的致病介质质对流：清除分子量小于对流：清除分子量小于30KD的炎性介质的炎性介质吸附：清除分子量大于吸附：清除分子量大于30KD的炎症介质的炎症介质CBP清除炎症介清除炎症介质质机制机制清除炎症介质，调节免疫平衡清除炎症介质，调节免疫平衡替代肾脏功能，纠正氮质血症替代肾脏功能，纠正氮质血症纠正电解质、酸碱平衡纠正电解质、酸碱平衡清除多余容量负荷清除多余容量负荷清除内清除内/外源性毒素外源性毒素控制体温控制体温为营养和代谢支持创造条件为营养和代谢支持创造条件CBP在在MODS治治疗疗中的作用中的作用CBP能持续地控制氮质血症，不仅能清除能持续地控制氮质血症，不仅能清除小分子毒素，更能有效地清除中、大分子小分子毒素，更能有效地清除中、大分子毒素。

毒素清除炎症介质，调节免疫平衡清除炎症介质，调节免疫平衡替代肾脏功能，纠正氮质血症替代肾脏功能，纠正氮质血症纠正电解质、酸碱平衡纠正电解质、酸碱平衡清除多余容量负荷清除多余容量负荷清除内清除内/外源性毒素外源性毒素控制体温控制体温为营养和代谢支持创造条件为营养和代谢支持创造条件CBP在在MODS治治疗疗中的作用中的作用清除炎症介质，调节免疫平衡清除炎症介质，调节免疫平衡替代肾脏功能，纠正氮质血症替代肾脏功能，纠正氮质血症纠正电解质、酸碱平衡纠正电解质、酸碱平衡清除多余容量负荷清除多余容量负荷清除内清除内/外源性毒素外源性毒素控制体温控制体温为营养和代谢支持创造条件为营养和代谢支持创造条件CBP在在MODS治治疗疗中的作用中的作用清除炎症介质，调节免疫平衡清除炎症介质，调节免疫平衡替代肾脏功能，纠正氮质血症替代肾脏功能，纠正氮质血症纠正电解质、酸碱平衡纠正电解质、酸碱平衡清除多余容量负荷清除多余容量负荷清除内清除内/外源性毒素外源性毒素控制体温控制体温为营养和代谢支持创造条件为营养和代谢支持创造条件CBP在在MODS治治疗疗中的作用中的作用清除炎症介质，调节免疫平衡清除炎症介质，调节免疫平衡替代肾脏功能，纠正氮质血症替代肾脏功能，纠正氮质血症纠正电解质、酸碱平衡纠正电解质、酸碱平衡清除多余容量负荷清除多余容量负荷清除内清除内/外源性毒素外源性毒素控制体温控制体温为营养和代谢支持创造条件为营养和代谢支持创造条件CBP在在MODS治治疗疗中的作用中的作用清除炎症介质，调节免疫平衡清除炎症介质，调节免疫平衡替代肾脏功能，纠正氮质血症替代肾脏功能，纠正氮质血症纠正电解质、酸碱平衡纠正电解质、酸碱平衡清除多余容量负荷清除多余容量负荷清除内清除内/外源性毒素外源性毒素控制体温控制体温为营养和代谢支持创造条件为营养和代谢支持创造条件CBP在在MODS治治疗疗中的作用中的作用CVVHDF与与CVVH相比提高相比提高AKI的存活率？的存活率？危重症危重症AKI用用CVVH治疗（超滤率治疗（超滤率12.5L/h）102例，例，CVVHDF（加透析液（加透析液11.5L/h）治疗）治疗104例。

例3个月存活率个月存活率CVVH组组34%，CVVHDF组组59%，P=0.0005BellomoBellomo对此篇文章评价：对此篇文章评价：v单中心、非设盲研究，不具备普遍意义；单中心、非设盲研究，不具备普遍意义；v标本小，随机不平衡，标本小，随机不平衡，CVVHCVVH组心源性休克比组心源性休克比 CVVHDFCVVHDF组多组多1 1倍，肾毒性倍，肾毒性AKIAKI占占1/21/2；v剂量计算不准确；置换液不标准（碳酸盐、乳酸盐）；剂量计算不准确；置换液不标准（碳酸盐、乳酸盐）；稀释方法（前、后），前稀释法降低清除率稀释方法（前、后），前稀释法降低清除率814%814%Saudan KI 2006,70：1312CBP辅辅助治助治疗疗重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎（SAP）Ranson评评分分3分，分，APACHE 8分分占急性胰腺炎症例的占急性胰腺炎症例的20%死亡率死亡率2030%1990年以前，普遍采用早期手年以前，普遍采用早。