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1 1 1 1第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血• •简称：功血简称：功血简称：功血简称：功血• •指内外生殖器官及全身无器质性病指内外生殖器官及全身无器质性病指内外生殖器官及全身无器质性病指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制变、由调节生殖的神经内分泌机制变、由调节生殖的神经内分泌机制变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血失常引起的异常子宫出血失常引起的异常子宫出血失常引起的异常子宫出血定义定义定义定义2 2 2 2第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病女性生殖功能周期性特征：女性生殖功能周期性特征： 卵巢周期性排卵卵巢周期性排卵卵巢周期性排卵卵巢周期性排卵 支持生殖的激素周期性变化支持生殖的激素周期性变化支持生殖的激素周期性变化支持生殖的激素周期性变化 下丘脑－垂体－卵巢（下丘脑－垂体－卵巢（下丘脑－垂体－卵巢（下丘脑－垂体－卵巢（H-P-OH-P-O）的内分泌调节轴）的内分泌调节轴）的内分泌调节轴）的内分泌调节轴 灵长类生殖周期也称月经周期灵长类生殖周期也称月经周期灵长类生殖周期也称月经周期灵长类生殖周期也称月经周期 月经周期月经周期月经周期月经周期3 3 3 3第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病月经血来源及特征月经血来源及特征 12h→ 12h→塌陷缺血的塌陷缺血的塌陷缺血的塌陷缺血的内膜功能层的血管破口内膜功能层的血管破口内膜功能层的血管破口内膜功能层的血管破口，血流缓慢、量少，血流缓慢、量少，血流缓慢、量少，血流缓慢、量少 （血管内凝血，血小板血栓）（血管内凝血，血小板血栓）（血管内凝血，血小板血栓）（血管内凝血，血小板血栓） 24 24～～～～36h→36h→功能层脱落功能层脱落功能层脱落功能层脱落，基底层血管残端暴露，血量多，基底层血管残端暴露，血量多，基底层血管残端暴露，血量多，基底层血管残端暴露，血量多 36 h→ 36 h→内膜血管残端血栓形成及内膜血管残端血栓形成及内膜血管残端血栓形成及内膜血管残端血栓形成及内膜修复内膜修复内膜修复内膜修复，出血减少并停止，出血减少并停止，出血减少并停止，出血减少并停止 月经血：月经血：月经血：月经血：7575％％％％动脉动脉动脉动脉血与血与血与血与2525％静脉血％静脉血％静脉血％静脉血 包含子宫内膜组织碎片、前列腺素（子宫收缩作用）、包含子宫内膜组织碎片、前列腺素（子宫收缩作用）、包含子宫内膜组织碎片、前列腺素（子宫收缩作用）、包含子宫内膜组织碎片、前列腺素（子宫收缩作用）、 来来来来 自内膜的大量纤维蛋白溶酶（液化作用，不凝）自内膜的大量纤维蛋白溶酶（液化作用，不凝）自内膜的大量纤维蛋白溶酶（液化作用，不凝）自内膜的大量纤维蛋白溶酶（液化作用，不凝）月经周期月经周期月经周期月经周期4 4 4 4第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病正常月经规律性、自限性正常月经规律性、自限性　　　　ØØ 经期内膜崩解为全内膜性，脱落迅速而完全，并在经期内膜崩解为全内膜性，脱落迅速而完全，并在经期内膜崩解为全内膜性，脱落迅速而完全，并在经期内膜崩解为全内膜性，脱落迅速而完全，并在雌雌雌雌 激素作用下内膜再生修复使经血停止。

激素作用下内膜再生修复使经血停止激素作用下内膜再生修复使经血停止激素作用下内膜再生修复使经血停止ØØ 流血的自控机制与雌、孕激素顺序作用有关流血的自控机制与雌、孕激素顺序作用有关流血的自控机制与雌、孕激素顺序作用有关流血的自控机制与雌、孕激素顺序作用有关ØØ　下丘脑－垂体－卵巢轴完整而协调的神经内分泌功　下丘脑－垂体－卵巢轴完整而协调的神经内分泌功　下丘脑－垂体－卵巢轴完整而协调的神经内分泌功　下丘脑－垂体－卵巢轴完整而协调的神经内分泌功能有关能有关能有关能有关 月经周期月经周期月经周期月经周期5 5 5 5第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病分分 类类• •无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血70-80%70-80%70-80%70-80% ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding) ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding) ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding) ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding)• •排卵性月经失调排卵性月经失调排卵性月经失调排卵性月经失调20-30% 20-30% 20-30% 20-30% (ovulatory menstrual dysfunction) (ovulatory menstrual dysfunction) (ovulatory menstrual dysfunction) (ovulatory menstrual dysfunction) 功血分功血分功血分功血分 类类类类6 6 6 6第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血• •病因和病理生理病因和病理生理病因和病理生理病因和病理生理 • •子宫内膜病理改变子宫内膜病理改变子宫内膜病理改变子宫内膜病理改变 • •临床表临床表临床表临床表现现现现• •诊断诊断诊断诊断• •治疗治疗治疗治疗7 7 7 7第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血内外因素：情绪、营养、代谢、环境、气候、慢性疾病、过内外因素：情绪、营养、代谢、环境、气候、慢性疾病、过内外因素：情绪、营养、代谢、环境、气候、慢性疾病、过内外因素：情绪、营养、代谢、环境、气候、慢性疾病、过度运动等度运动等度运动等度运动等→→→→大脑皮层、中枢神经系统大脑皮层、中枢神经系统大脑皮层、中枢神经系统大脑皮层、中枢神经系统下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑- - - -垂体垂体垂体垂体- - - -卵巢卵巢卵巢卵巢轴轴轴轴功能调节功能调节功能调节功能调节靶细胞效应异常靶细胞效应异常靶细胞效应异常靶细胞效应异常卵巢不排卵卵巢不排卵卵巢不排卵卵巢不排卵病因和病理生理病因和病理生理病因和病理生理病因和病理生理8 8 8 8第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病青春期功血青春期功血 ––H-P-OH-P-OH-P-OH-P-O轴激素间的反馈调节尚未成熟轴激素间的反馈调节尚未成熟轴激素间的反馈调节尚未成熟轴激素间的反馈调节尚未成熟 ––大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 ––FSHFSHFSHFSH呈持续低水平呈持续低水平呈持续低水平呈持续低水平 ––无促排卵性无促排卵性无促排卵性无促排卵性LHLHLHLH高峰形成高峰形成高峰形成高峰形成 病因和病理生理病因和病理生理病因和病理生理病因和病理生理9 9 9 9第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病绝经过渡期功血绝经过渡期功血––卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 ––卵泡发育受阻卵泡发育受阻卵泡发育受阻卵泡发育受阻 病因和病理生理病因和病理生理病因和病理生理病因和病理生理10101010第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病低水平雌激素维持低水平雌激素维持在阈值水平在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗无孕酮对抗雌激素突破性出雌激素突破性出血血雌激素撤退性出血雌激素撤退性出血无排卵无排卵间断性少量出血，内膜间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁，多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱内膜失去激素支持而剥脱出血出血高水平雌激素且维持高水平雌激素且维持在有效浓度在有效浓度病因和病理生理病因和病理生理病因和病理生理病因和病理生理11111111第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病子宫内膜出血自限机制缺陷子宫内膜出血自限机制缺陷• •组织脆性增加组织脆性增加组织脆性增加组织脆性增加 内膜间质缺乏孕激素作用内膜间质缺乏孕激素作用• •子宫内膜脱落不完全致修复困难子宫内膜脱落不完全致修复困难子宫内膜脱落不完全致修复困难子宫内膜脱落不完全致修复困难 缺乏足够组织丢失缺乏足够组织丢失量量• •血管结构与功能异常血管结构与功能异常血管结构与功能异常血管结构与功能异常 小小A A缺乏螺旋化，收缩不力缺乏螺旋化，收缩不力• •凝血与纤溶异常凝血与纤溶异常凝血与纤溶异常凝血与纤溶异常 纤溶亢进；凝血功能缺陷纤溶亢进；凝血功能缺陷• •血管舒张因子异常血管舒张因子异常血管舒张因子异常血管舒张因子异常 增生期内膜含增生期内膜含PGEPGE2 2→→血管血管 扩张，扩张，出血出血↑↑病因和病理生理病因和病理生理病因和病理生理病因和病理生理12121212第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病子宫内膜病理变化病理变化• •子宫内膜增生症子宫内膜增生症子宫内膜增生症子宫内膜增生症 （（（（endometrial hyperplasiaendometrial hyperplasiaendometrial hyperplasiaendometrial hyperplasia））））ØØ单纯型增生单纯型增生单纯型增生单纯型增生 (simple hyperplasia) (simple hyperplasia) (simple hyperplasia) (simple hyperplasia)ØØ复杂型增生复杂型增生复杂型增生复杂型增生 (complex hyperplasia) (complex hyperplasia) (complex hyperplasia) (complex hyperplasia)ØØ不典型增生不典型增生不典型增生不典型增生 (atypical hyperplasia) (atypical hyperplasia) (atypical hyperplasia) (atypical hyperplasia)• •增生期子宫内膜增生期子宫内膜增生期子宫内膜增生期子宫内膜 (proliferative phase endometrium) (proliferative phase endometrium) (proliferative phase endometrium) (proliferative phase endometrium)• •萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜 (atrophic endometrium) (atrophic endometrium) (atrophic endometrium) (atrophic endometrium) 13131313第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病 类型类型类型类型 腺体腺体腺体腺体 间质间质间质间质 腺上皮腺上皮腺上皮腺上皮 预后预后预后预后简单型简单型简单型简单型 密集密集密集密集 增生增生增生增生 单层单层单层单层 1 1 1 1％％％％CaCaCaCa 轮廓不规则轮廓不规则轮廓不规则轮廓不规则 假复层假复层假复层假复层 腺腔扩大腺腔扩大腺腔扩大腺腔扩大复杂型复杂型复杂型复杂型 高度增生高度增生高度增生高度增生 减少减少减少减少 复层复层复层复层 3 3 3 3％％％％CaCaCaCa 背靠背背靠背背靠背背靠背 假复层假复层假复层假复层 不典型不典型不典型不典型 异型增生异型增生异型增生异型增生 核分裂相核分裂相核分裂相核分裂相 15 15 15 15％％％％ Ca Ca Ca Ca( ( ( (前者基础上前者基础上前者基础上前者基础上) ) ) ) 子宫内膜增生子宫内膜增生子宫内膜增生子宫内膜增生症症症症比较比较比较比较14141414第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病临床表现临床表现• •子宫不规则出血子宫不规则出血子宫不规则出血子宫不规则出血• •继发贫血继发贫血继发贫血继发贫血• •可导致休克可导致休克可导致休克可导致休克15151515第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病1 1．病史．病史• •异常子宫出血的类型、异常子宫出血的类型、异常子宫出血的类型、异常子宫出血的类型、• •患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史物使用史物使用史物使用史• •全身与生殖系统有无相关疾病全身与生殖系统有无相关疾病全身与生殖系统有无相关疾病全身与生殖系统有无相关疾病诊断诊断诊断诊断 16161616第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病2 2．体格检查．体格检查• •包括妇科检查和全身检查包括妇科检查和全身检查包括妇科检查和全身检查包括妇科检查和全身检查• •排除生殖器官及全身性器质性病变排除生殖器官及全身性器质性病变排除生殖器官及全身性器质性病变排除生殖器官及全身性器质性病变诊断诊断诊断诊断 17171717第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病3 3．辅助检查．辅助检查（（（（1 1 1 1）））） 诊断性刮宫诊断性刮宫诊断性刮宫诊断性刮宫（（（（2 2 2 2）盆腔）盆腔）盆腔）盆腔B B B B型超声检查型超声检查型超声检查型超声检查（（（（3 3 3 3）宫腔镜检查）宫腔镜检查）宫腔镜检查）宫腔镜检查（（（（4 4 4 4）基础体温呈单相型）基础体温呈单相型）基础体温呈单相型）基础体温呈单相型（（（（5 5 5 5）激素测定）激素测定）激素测定）激素测定 月经周期黄体期合适时间（第月经周期黄体期合适时间（第月经周期黄体期合适时间（第月经周期黄体期合适时间（第21212121日）测定日）测定日）测定日）测定• •血孕酮值，若其浓度血孕酮值，若其浓度血孕酮值，若其浓度血孕酮值，若其浓度≥3ng/ml≥3ng/ml≥3ng/ml≥3ng/ml提示近期有排卵提示近期有排卵提示近期有排卵提示近期有排卵 • •测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病诊断诊断诊断诊断 18181818第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病3 3．辅助检查．辅助检查（（（（6 6 6 6）宫颈粘液结晶）宫颈粘液结晶）宫颈粘液结晶）宫颈粘液结晶（（（（7 7 7 7）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌（（（（8 8 8 8）妊娠试验）妊娠试验）妊娠试验）妊娠试验（（（（9 9 9 9）血）血）血）血RTRTRTRT：了解贫血情况：了解贫血情况：了解贫血情况：了解贫血情况（（（（10101010）凝血功能测定）凝血功能测定）凝血功能测定）凝血功能测定诊断诊断诊断诊断 19191919第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病鉴别诊断鉴别诊断• •异常妊娠或妊娠并发症异常妊娠或妊娠并发症异常妊娠或妊娠并发症异常妊娠或妊娠并发症 • •生殖器官肿瘤生殖器官肿瘤生殖器官肿瘤生殖器官肿瘤• •生殖器官感染生殖器官感染生殖器官感染生殖器官感染• •生殖器官损伤生殖器官损伤生殖器官损伤生殖器官损伤• •激素类药物使用不当及宫内激素类药物使用不当及宫内激素类药物使用不当及宫内激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不节育器或异物引起的子宫不节育器或异物引起的子宫不节育器或异物引起的子宫不规则出血规则出血规则出血规则出血• •全身性疾病全身性疾病全身性疾病全身性疾病––如血液病、肝肾功能衰竭、甲如血液病、肝肾功能衰竭、甲如血液病、肝肾功能衰竭、甲如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等状腺功能亢进或减退等状腺功能亢进或减退等状腺功能亢进或减退等20202020第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病• •1 1 1 1．病史．病史．病史．病史• •2 2 2 2．体格检查．体格检查．体格检查．体格检查• •3 3 3 3．辅助检查．辅助检查．辅助检查．辅助检查 盆腔盆腔盆腔盆腔B B B B型超声型超声型超声型超声 妊娠试验妊娠试验妊娠试验妊娠试验 血红细胞计数及血细胞比容血红细胞计数及血细胞比容血红细胞计数及血细胞比容血红细胞计数及血细胞比容 凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能 诊断性刮宫诊断性刮宫诊断性刮宫诊断性刮宫无排卵性功血诊断无排卵性功血诊断无排卵性功血诊断无排卵性功血诊断 小小小小结结结结 21212121第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病•一般治疗一般治疗•药物治疗药物治疗•手术治疗手术治疗治疗治疗治疗治疗 22222222第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病一般治疗一般治疗• •预防感染预防感染预防感染预防感染• •纠正贫血纠正贫血纠正贫血纠正贫血• •加强营养，保证休息加强营养，保证休息加强营养，保证休息加强营养，保证休息治疗治疗治疗治疗 23232323第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病药物治疗药物治疗 - - 功血的一线治疗功血的一线治疗治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则• •青春期及生育年龄无排卵性功血：青春期及生育年龄无排卵性功血：青春期及生育年龄无排卵性功血：青春期及生育年龄无排卵性功血：﹣﹣止血、调整周期、恢复排卵止血、调整周期、恢复排卵止血、调整周期、恢复排卵止血、调整周期、恢复排卵• •绝经过渡期功血：绝经过渡期功血：绝经过渡期功血：绝经过渡期功血：﹣﹣止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变24242424第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病1. 1. 止血止血• •少量出血患者：少量出血患者：少量出血患者：少量出血患者：––使用最低有效量激素使用最低有效量激素使用最低有效量激素使用最低有效量激素• •大量出血患者：大量出血患者：大量出血患者：大量出血患者：––要求在性激素治疗要求在性激素治疗要求在性激素治疗要求在性激素治疗8 8 8 8小时内见效，小时内见效，小时内见效，小时内见效，24242424～～～～48484848小时内出血基本停小时内出血基本停小时内出血基本停小时内出血基本停止，若止，若止，若止，若96969696小时以上仍不止血，应重新考虑功血诊断小时以上仍不止血，应重新考虑功血诊断小时以上仍不止血，应重新考虑功血诊断小时以上仍不止血，应重新考虑功血诊断 止血止血止血止血25252525第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病1 1））雌激素雌激素 尤其适用青春期和生育年龄无排卵性功血尤其适用青春期和生育年龄无排卵性功血, ,短期内修复创面短期内修复创面 血红蛋白小于血红蛋白小于70g/L70g/L• •适应证：适应证：适应证：适应证： 用于急性大量出血者：大剂量用于急性大量出血者：大剂量用于急性大量出血者：大剂量用于急性大量出血者：大剂量 CEE1.25-2.5mg q6h CEE1.25-2.5mg q6h CEE1.25-2.5mg q6h CEE1.25-2.5mg q6h起起起起 间断性少量长期出血者：生理替代剂量间断性少量长期出血者：生理替代剂量间断性少量长期出血者：生理替代剂量间断性少量长期出血者：生理替代剂量 CEE1.25mg qd CEE1.25mg qd CEE1.25mg qd CEE1.25mg qd起起起起,21d,,21d,,21d,,21d,后后后后7-107-107-107-10天加天加天加天加P P P P• •禁忌证：禁忌证：禁忌证：禁忌证： 存在血液高凝状态者存在血液高凝状态者存在血液高凝状态者存在血液高凝状态者 有血栓性疾病史的患者有血栓性疾病史的患者有血栓性疾病史的患者有血栓性疾病史的患者 止血止血止血止血 26262626第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病2 2）孕激素）孕激素 体内已有一定雌激素水平的功血患者体内已有一定雌激素水平的功血患者• •作用机制：作用机制：作用机制：作用机制： 子宫内膜转化为分泌期子宫内膜转化为分泌期子宫内膜转化为分泌期子宫内膜转化为分泌期, , , ,起药物性刮宫作用起药物性刮宫作用起药物性刮宫作用起药物性刮宫作用• •“ “子宫内膜脱落法子宫内膜脱落法子宫内膜脱落法子宫内膜脱落法” ”或或或或“ “药物刮宫药物刮宫药物刮宫药物刮宫” P5-10” P5-10天天天天• •孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法 P P全周期全周期全周期全周期 常用药物常用药物常用药物常用药物––––17-17-羟孕酮衍生物羟孕酮衍生物羟孕酮衍生物羟孕酮衍生物 （（（（ 甲羟孕酮）甲羟孕酮）甲羟孕酮）甲羟孕酮） 19- 19-去甲睾酮衍生物去甲睾酮衍生物去甲睾酮衍生物去甲睾酮衍生物 （炔诺酮）（炔诺酮）（炔诺酮）（炔诺酮） 止血止血止血止血27272727第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病3 3）联合用药）联合用药 ( ( ( (注意注意注意注意OCOCOCOC禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证) ) ) )口服避孕药口服避孕药口服避孕药口服避孕药 复方低剂量避孕药复方低剂量避孕药复方低剂量避孕药复方低剂量避孕药( ( ( (妈富隆）：妈富隆）：妈富隆）：妈富隆）： 出血量不太多出血量不太多出血量不太多出血量不太多-- 3-- 3-- 3-- 3～～～～6 6 6 6个周期个周期个周期个周期 大量出血大量出血大量出血大量出血 -- -- -- -- 减量原则减量原则减量原则减量原则 雌、孕、雄激素雌、孕、雄激素雌、孕、雄激素雌、孕、雄激素 如三合激素如三合激素如三合激素如三合激素 - - - - 减量原则减量原则减量原则减量原则 ( ( ( (黄体酮黄体酮黄体酮黄体酮12.5mg,12.5mg,12.5mg,12.5mg,苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇1.25mg,1.25mg,1.25mg,1.25mg,睾酮睾酮睾酮睾酮25mg25mg25mg25mg) ) 止血止血止血止血 28282828第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病4 4 4 4）雄激素：）雄激素：）雄激素：）雄激素：抗雌激素作用，减少盆腔充血，增加子宫血管张力抗雌激素作用，减少盆腔充血，增加子宫血管张力抗雌激素作用，减少盆腔充血，增加子宫血管张力抗雌激素作用，减少盆腔充血，增加子宫血管张力 适用于绝经过渡期功血适用于绝经过渡期功血适用于绝经过渡期功血适用于绝经过渡期功血5 5 5 5）宫内孕激素释放系统：）宫内孕激素释放系统：）宫内孕激素释放系统：）宫内孕激素释放系统： 严重月经过多。

严重月经过多严重月经过多严重月经过多80-90% 80-90% 80-90% 80-90% 减少减少减少减少 或闭经或闭经或闭经或闭经 6 6 6 6）其他：）其他：）其他：）其他：抗纤溶药物抗纤溶药物抗纤溶药物抗纤溶药物 如氨甲环酸（妥塞敏）如氨甲环酸（妥塞敏）如氨甲环酸（妥塞敏）如氨甲环酸（妥塞敏） 促凝药物促凝药物促凝药物促凝药物 如立止血针剂如立止血针剂如立止血针剂如立止血针剂 非甾体类抗炎药物如非甾体前列腺素酶抑制剂非甾体类抗炎药物如非甾体前列腺素酶抑制剂非甾体类抗炎药物如非甾体前列腺素酶抑制剂非甾体类抗炎药物如非甾体前列腺素酶抑制剂 ( ( ( (改变改变改变改变TxA2TxA2TxA2TxA2与与与与PGI2PGI2PGI2PGI2比例比例比例比例) ) ) ) (NSAIDs) (NSAIDs) (NSAIDs) (NSAIDs) 甲灭酸甲灭酸甲灭酸甲灭酸 氯灭酸氯灭酸氯灭酸氯灭酸 止血止血止血止血 29292929第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病2. 2. 调整月经周期调整月经周期• •青春期及生育年龄无排卵性功血患者青春期及生育年龄无排卵性功血患者青春期及生育年龄无排卵性功血患者青春期及生育年龄无排卵性功血患者 需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期• •对绝经过渡期患者对绝经过渡期患者对绝经过渡期患者对绝经过渡期患者 起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生调整周期调整周期调整周期调整周期 30303030第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病1 1）雌、孕激素序贯法）雌、孕激素序贯法：适用于青春期及生育年龄功适用于青春期及生育年龄功血内源性雌激素水平较低者血内源性雌激素水平较低者• •模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，引起周期性脱落。

素序贯应用，引起周期性脱落素序贯应用，引起周期性脱落素序贯应用，引起周期性脱落 51015211用药日期61015 20 25人工周期日数出血撤药性出血停药结合雌激素1.25mg/d黄体酮10mg/d 调整周期调整周期调整周期调整周期31313131第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病2 2）雌、孕激素联合法）雌、孕激素联合法：复方低剂量避孕药复方低剂量避孕药复方低剂量避孕药复方低剂量避孕药• •适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血过渡期功血过渡期功血过渡期功血•OC*3OC*3周期，可重复应用周期，可重复应用周期，可重复应用周期，可重复应用 调整周期调整周期调整周期调整周期32323232第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病3 3）后半周期疗法）后半周期疗法：• •适用于青春期或绝经过渡期功血适用于青春期或绝经过渡期功血适用于青春期或绝经过渡期功血适用于青春期或绝经过渡期功血• •月经周期后半期服用，连用月经周期后半期服用，连用月经周期后半期服用，连用月经周期后半期服用，连用10101010日为一周期，共日为一周期，共日为一周期，共日为一周期，共3 3 3 3个周个周个周个周期为一疗程期为一疗程期为一疗程期为一疗程101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d 调整周期调整周期调整周期调整周期33333333第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病3. 3. 促排卵促排卵• •青春期一般不提倡使用促排卵药物青春期一般不提倡使用促排卵药物青春期一般不提倡使用促排卵药物青春期一般不提倡使用促排卵药物• •有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵• •药物：氯米芬药物：氯米芬药物：氯米芬药物：氯米芬 绒促性素绒促性素绒促性素绒促性素 尿促性素尿促性素尿促性素尿促性素 促排卵促排卵促排卵促排卵34343434第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病• •1. 1. 1. 1. 止血止血止血止血 1)E 2)P 31)E 2)P 31)E 2)P 31)E 2)P 3）联合用药）联合用药）联合用药）联合用药E+P,E+P+T 4)T 5)E+P,E+P+T 4)T 5)E+P,E+P+T 4)T 5)E+P,E+P+T 4)T 5)宫内宫内宫内宫内IUD-P 6) IUD-P 6) IUD-P 6) IUD-P 6) 其他其他其他其他• •2. 2. 2. 2. 调整月经周期调整月经周期调整月经周期调整月经周期 1 1 1 1）雌、孕激素序贯法）雌、孕激素序贯法）雌、孕激素序贯法）雌、孕激素序贯法 2 2 2 2）雌、孕激素联合法）雌、孕激素联合法）雌、孕激素联合法）雌、孕激素联合法 3 3 3 3））））P P P P后半周期疗法后半周期疗法后半周期疗法后半周期疗法• •3. 3. 3. 3. 促排卵促排卵促排卵促排卵 有生育要求者有生育要求者有生育要求者有生育要求者无排卵性功血药物治疗无排卵性功血药物治疗无排卵性功血药物治疗无排卵性功血药物治疗 小小小小结结结结35353535第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病手术治疗手术治疗• •刮宫术：刮宫术：刮宫术：刮宫术： 适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血• •子宫内膜切除术：子宫内膜切除术：子宫内膜切除术：子宫内膜切除术： 适用于经量多的绝经过渡期功血适用于经量多的绝经过渡期功血适用于经量多的绝经过渡期功血适用于经量多的绝经过渡期功血 经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血 术前必须有明确的病理学诊断术前必须有明确的病理学诊断术前必须有明确的病理学诊断术前必须有明确的病理学诊断• •子宫切除术：子宫切除术：子宫切除术：子宫切除术： 经各种治疗效果不佳，伴子宫内膜增生症经各种治疗效果不佳，伴子宫内膜增生症经各种治疗效果不佳，伴子宫内膜增生症经各种治疗效果不佳，伴子宫内膜增生症，，，，知情选择知情选择知情选择知情选择36363636第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病排卵性月经失调排卵性月经失调• •黄体功能不足黄体功能不足黄体功能不足黄体功能不足 （（（（luteal phase defect, LPDluteal phase defect, LPDluteal phase defect, LPDluteal phase defect, LPD））））• •子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落 （（（（irregular shedding of endometrium)irregular shedding of endometrium)irregular shedding of endometrium)irregular shedding of endometrium)37373737第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病黄体功能不足黄体功能不足• •黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短膜分泌反应不良和黄体期缩短膜分泌反应不良和黄体期缩短膜分泌反应不良和黄体期缩短 病病病病 因因因因 38383838第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病发病机制发病机制卵泡期卵泡期卵泡期卵泡期FSHFSHFSHFSH缺乏缺乏缺乏缺乏LHLHLHLH脉冲峰值不脉冲峰值不脉冲峰值不脉冲峰值不高高高高排卵峰后排卵峰后排卵峰后排卵峰后LHLHLHLH低低低低脉冲缺陷脉冲缺陷脉冲缺陷脉冲缺陷卵泡发育不卵泡发育不卵泡发育不卵泡发育不良良良良神经内神经内神经内神经内分泌调分泌调分泌调分泌调节功能节功能节功能节功能紊乱紊乱紊乱紊乱高催乳激素血症高催乳激素血症高催乳激素血症高催乳激素血症 黄体功能不足黄体功能不足黄体功能不足黄体功能不足 卵泡发育卵泡发育卵泡发育卵泡发育缓慢缓慢缓慢缓慢雌激素雌激素雌激素雌激素对垂体及下对垂体及下对垂体及下对垂体及下丘脑正反馈丘脑正反馈丘脑正反馈丘脑正反馈不足不足不足不足排卵后黄排卵后黄排卵后黄排卵后黄体发育不体发育不体发育不体发育不全全全全孕激素孕激素孕激素孕激素卵泡期颗粒卵泡期颗粒卵泡期颗粒卵泡期颗粒细胞细胞细胞细胞LHLHLHLH受受受受体缺陷体缺陷体缺陷体缺陷排卵后颗排卵后颗排卵后颗排卵后颗粒细胞黄粒细胞黄粒细胞黄粒细胞黄素化不良素化不良素化不良素化不良孕激素孕激素孕激素孕激素子宫内子宫内子宫内子宫内膜分泌膜分泌膜分泌膜分泌反应不反应不反应不反应不足足足足 发病机制发病机制发病机制发病机制39393939第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病病理：病理：• • 子宫内膜腺体呈分泌不良反应子宫内膜腺体呈分泌不良反应子宫内膜腺体呈分泌不良反应子宫内膜腺体呈分泌不良反应• • 间质水肿不明显间质水肿不明显间质水肿不明显间质水肿不明显• • 腺体与间质发育不同步腺体与间质发育不同步腺体与间质发育不同步腺体与间质发育不同步病理病理病理病理 40404040第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病临床表现临床表现• •月经周期缩短月经周期缩短月经周期缩短月经周期缩短• •月经周期正常，卵泡期延长、黄体期缩短月经周期正常，卵泡期延长、黄体期缩短月经周期正常，卵泡期延长、黄体期缩短月经周期正常，卵泡期延长、黄体期缩短• •不孕或易发生早期流产不孕或易发生早期流产不孕或易发生早期流产不孕或易发生早期流产 临床表现临床表现临床表现临床表现41414141第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病诊断诊断• •月经周期缩短、不孕或早孕时流产且未发现器质性病月经周期缩短、不孕或早孕时流产且未发现器质性病月经周期缩短、不孕或早孕时流产且未发现器质性病月经周期缩短、不孕或早孕时流产且未发现器质性病变变变变• •基础体温双相型，高相期小于基础体温双相型，高相期小于基础体温双相型，高相期小于基础体温双相型，高相期小于11111111日日日日• •子宫内膜活检显示分泌反应至少落后子宫内膜活检显示分泌反应至少落后子宫内膜活检显示分泌反应至少落后子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2 2 2 2日日日日诊断诊断诊断诊断 42424242第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病治疗治疗• •促进卵泡发育促进卵泡发育促进卵泡发育促进卵泡发育 氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSHFSHFSHFSH和和和和LHLHLHLH• •促进月经中期促进月经中期促进月经中期促进月经中期LHLHLHLH峰形成峰形成峰形成峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LHLHLHLH排卵峰，避免排卵峰，避免排卵峰，避免排卵峰，避免黄体过早衰退黄体过早衰退黄体过早衰退黄体过早衰退治疗治疗治疗治疗 43434343第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病治治 疗疗• •黄体功能刺激疗法黄体功能刺激疗法黄体功能刺激疗法黄体功能刺激疗法 基础体温上升后开始，隔日肌注基础体温上升后开始，隔日肌注基础体温上升后开始，隔日肌注基础体温上升后开始，隔日肌注HCG 1000HCG 1000HCG 1000HCG 1000～～～～2000U2000U2000U2000U，共，共，共，共5 5 5 5次次次次• •黄体功能补充疗法黄体功能补充疗法黄体功能补充疗法黄体功能补充疗法 自排卵后开始每日肌注黄体酮自排卵后开始每日肌注黄体酮自排卵后开始每日肌注黄体酮自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg10mg10mg10mg，共，共，共，共10101010～～～～14141414日日日日• •合并高催乳激素血症的治疗：合并高催乳激素血症的治疗：合并高催乳激素血症的治疗：合并高催乳激素血症的治疗： 溴隐亭溴隐亭溴隐亭溴隐亭2.5-5.0mg/d2.5-5.0mg/d2.5-5.0mg/d2.5-5.0mg/d治疗治疗治疗治疗 44444444第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落• •黄体发育良好黄体发育良好黄体发育良好黄体发育良好• •但萎缩过程延长但萎缩过程延长但萎缩过程延长但萎缩过程延长• •导致子宫内膜不规则脱落导致子宫内膜不规则脱落导致子宫内膜不规则脱落导致子宫内膜不规则脱落病因病因病因病因 45454545第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病发病机制发病机制• •下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑- - - -垂体垂体垂体垂体- - - -卵巢轴调节功能紊乱卵巢轴调节功能紊乱卵巢轴调节功能紊乱卵巢轴调节功能紊乱• •或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全• •内膜持续受孕激素影响内膜持续受孕激素影响内膜持续受孕激素影响内膜持续受孕激素影响• •不能如期完整脱落不能如期完整脱落不能如期完整脱落不能如期完整脱落 发病机制发病机制发病机制发病机制46464646第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病病理病理• •月经期第月经期第月经期第月经期第5 5 5 5～～～～6 6 6 6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜，日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜，日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜，日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜，• •常表现为混合型子宫内膜常表现为混合型子宫内膜常表现为混合型子宫内膜常表现为混合型子宫内膜 正常月经期第正常月经期第正常月经期第正常月经期第3 3 3 3～～～～4 4 4 4日，分泌反应的子宫内膜已全部脱落日，分泌反应的子宫内膜已全部脱落日，分泌反应的子宫内膜已全部脱落日，分泌反应的子宫内膜已全部脱落病理病理病理病理 47474747第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病临床表现与诊断临床表现与诊断• •月经周期正常，但经期延长月经周期正常，但经期延长月经周期正常，但经期延长月经周期正常，但经期延长9-109-109-109-10天，且出血量多天，且出血量多天，且出血量多天，且出血量多• •基础体温呈双相型，但下降缓慢基础体温呈双相型，但下降缓慢基础体温呈双相型，但下降缓慢基础体温呈双相型，但下降缓慢• •在月经在月经在月经在月经第第第第5 5 5 5～～～～6 6 6 6日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存泌反应的内膜，与增生期内膜并存泌反应的内膜，与增生期内膜并存泌反应的内膜，与增生期内膜并存 临床表现与诊断临床表现与诊断临床表现与诊断临床表现与诊断48484848第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病治疗治疗• •孕激素孕激素孕激素孕激素 经前经前经前经前10-1410-1410-1410-14天，调节天，调节天，调节天，调节H-P-OH-P-OH-P-OH-P-O轴轴轴轴，使黄体及时萎，使黄体及时萎，使黄体及时萎，使黄体及时萎缩缩缩缩––无生育要求者也可口服单相口服避孕药无生育要求者也可口服单相口服避孕药无生育要求者也可口服单相口服避孕药无生育要求者也可口服单相口服避孕药• •绒促性素绒促性素绒促性素绒促性素 促进黄体功能促进黄体功能促进黄体功能促进黄体功能––用法同黄体功能不足用法同黄体功能不足用法同黄体功能不足用法同黄体功能不足治疗治疗治疗治疗 49494949第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病 复习思考题复习思考题•无排卵功血的病因、病理生理、临床表现特点无排卵功血的病因、病理生理、临床表现特点及诊断和治疗的原则？及诊断和治疗的原则？50505050第三十五章第三十五章第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病Thanks for Your Attention第七版《妇产科学》配套课件第七版《妇产科学》配套课件第七版《妇产科学》配套课件第七版《妇产科学》配套课件主编：乐杰主编：乐杰主编：乐杰主编：乐杰 谢幸谢幸谢幸谢幸 林仲秋林仲秋林仲秋林仲秋 苟文丽苟文丽苟文丽苟文丽 狄狄狄狄 文文文文50505050THANKS FOR YOUR ATTENTIONTHANKS FOR YOUR ATTENTION绝经综合征绝经综合征 (menopausal syndrome,MPS)复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院张绍芬教授张绍芬教授内容提要内容提要§绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理症状和精神心理症状§生殖内分泌变化特点生殖内分泌变化特点 : FSH E2§临床特点临床特点:§血管舒缩症状血管舒缩症状 精神神经症状精神神经症状 泌尿生殖道萎缩症泌尿生殖道萎缩症状状§骨质疏松症骨质疏松症 心血管疾病心血管疾病 阿尔茨海默病阿尔茨海默病§综合治疗策略：综合治疗策略：§生活方式生活方式 非激素治疗非激素治疗§性激素治疗性激素治疗Definition§绝经前后出现性激素波动或减少所致的绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理症状一系列躯体和精神心理症状 分类分类(Types) 1、自然绝经、自然绝经(natural menopause)：： 卵巢内卵泡生理性耗竭所致卵巢内卵泡生理性耗竭所致 卵泡对卵泡对GnH丧失反应丧失反应 2、人工绝经、人工绝经(induced menopause) 双卵巢经手术切除或放疗双卵巢经手术切除或放疗 §一、生殖内分泌变化一、生殖内分泌变化§ (Endocrine Factors) §1、雌激素、雌激素(estrogen)§卵巢功能衰退的最早征象是卵巢功能衰退的最早征象是卵泡对卵泡对FSH敏感性降低敏感性降低, FSH水平升高水平升高§绝经过渡早期绝经过渡早期雌激素水平波动很大（雌激素水平波动很大（E2 40－－ 400Pg/ml））, FSH升高对卵泡过渡刺激可至升高对卵泡过渡刺激可至E2过多过多分分 泌。

卵泡生长发育停止时泌卵泡生长发育停止时E 2 ↓§绝经后期：绝经后期：§E2 10－－20Pg/ml, E1 30－－70Pg/ml§ 芳香化酶芳香化酶§ 肾上腺皮质肾上腺皮质 卵巢卵巢 → 雄烯二酮雄烯二酮 －－→ 雌酮雌酮 → 雌二醇雌二醇 § 脂肪（肝、肾、脑）脂肪（肝、肾、脑）§ § E1/E2>1§ E2 ---- 绝经的信号绝经的信号§2、、孕酮孕酮(Progesterone)§绝经过渡期绝经过渡期：卵泡期延长，黄体功能不全，：卵泡期延长，黄体功能不全，P ↓ §绝经后绝经后丧失排卵功能时，无孕酮分泌丧失排卵功能时，无孕酮分泌§3 3、雄激素、雄激素(Androgen)(Androgen) § 绝经后期主要来源于卵巢间质细胞及肾绝经后期主要来源于卵巢间质细胞及肾上腺上腺, ,总体水平下降总体水平下降§雄烯二酮雄烯二酮 ↓1/2, ↓1/2,主要来源肾上腺主要来源肾上腺§卵巢主要产生睾酮卵巢主要产生睾酮, ,由于升高由于升高 的的LHLH对卵巢间对卵巢间质细胞的刺激，睾酮水平较绝经前增高质细胞的刺激，睾酮水平较绝经前增高§4、促性腺激素、促性腺激素GnH§绝经过渡期绝经过渡期 FSH/LH FSH/LH〈〈1 FSH1 FSH波动波动, LH, LH正常正常 §绝经后期绝经后期 FSH/LH>1 FSH/LH>1§5 5、促性腺激素释放激素、促性腺激素释放激素GnRHGnRH §6、抑制素、抑制素(inhibin)§卵巢产生抑制素卵巢产生抑制素↓→ FSH↑§抑制素下降抑制素下降较较E2早且明显，早且明显，可能成为反映卵巢功能可能成为反映卵巢功能衰退更敏感的衰退更敏感的 指标指标　　　卵泡闭锁导致雌激素和抑制素水平降低　卵泡闭锁导致雌激素和抑制素水平降低、 FSH水平水平升高，是绝经的主要信号升高，是绝经的主要信号二、临床表现二、临床表现 （（clinical caracteristics) 近期症状近期症状 (１１) 月经紊乱月经紊乱 绝经类型绝经类型 1)渐进渐进 2)突然突然 3)绝经过渡期绝经过渡期功血功血（２）血管舒缩症状（２）血管舒缩症状(vasomotor symptoms) 潮热潮热 持续持续1－－5年或更长年或更长 手术绝经发生率更高，发生于术后一周内手术绝经发生率更高，发生于术后一周内（３）（３）自主神经失调症状　自主神经失调症状　心悸、眩晕、耳鸣等心悸、眩晕、耳鸣等（４）（４）精神神经症状精神神经症状(psychosomatic manifestations) 烦燥、焦虑、抑郁。

记忆力减退及注意力不集中烦燥、焦虑、抑郁记忆力减退及注意力不集中远期症状远期症状 （１）（１）泌尿生殖道萎缩症状泌尿生殖道萎缩症状(Urogenital Atrophy) 阴道干燥、缩小狭窄、阴道干燥、缩小狭窄、性生活困难性生活困难、反复阴、反复阴道感染道感染 尿道及膀胱粘膜变薄，抵抗力尿道及膀胱粘膜变薄，抵抗力 ↓ 尿路感染尿路感染症状症状 尿道缩短伴粘膜萎缩性改变尿道缩短伴粘膜萎缩性改变→尿失禁尿失禁 (2)骨质疏松症骨质疏松症 (Osteoporosis) 骨痛、驼背、骨折骨痛、驼背、骨折 绝经后骨矿含量丢失绝经后骨矿含量丢失3％－％－5％％/年年 持续持续 10－－15年，骨量降低，脆性改变，微结构变年，骨量降低，脆性改变，微结构变化化→骨质疏松症骨质疏松症 →骨折骨折 ５０岁以上妇女半数以上发生，一般在５０岁以上妇女半数以上发生，一般在绝经后５－绝经后５－10年多在椎体多在椎体(3)阿尔茨海默病阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease)绝经后妇女患病率高于男性绝经后妇女患病率高于男性, ,与内源性与内源性雌激素水雌激素水平下降有关平下降有关(4)心血管疾病心血管疾病(cardiovascular disease) 绝经前妇女冠心病发病率明显低于同龄男性绝经前妇女冠心病发病率明显低于同龄男性 绝经后妇女动脉硬化、冠心病发病率较绝经前明绝经后妇女动脉硬化、冠心病发病率较绝经前明显增加，可能显增加，可能与与雌激素低下和雄激素活性增强有关雌激素低下和雄激素活性增强有关 雌激素对脂代谢良性作用雌激素对脂代谢良性作用 -- --抑制动脉粥样斑块的形成抑制动脉粥样斑块的形成  三三、诊断（、诊断（diagnosis) 病史病史临床表现临床表现辅助检查辅助检查 除外相关症状的除外相关症状的器质性疾病器质性疾病心血管疾病心血管疾病抑郁症抑郁症甲亢甲亢  三三、诊断（、诊断（diagnosis) 卵巢功能评价试验卵巢功能评价试验 1 1、、FSHFSH、、E2E2测定测定 绝经过渡期绝经过渡期 FSH >10U/LFSH >10U/L，，提示卵巢储备功能提示卵巢储备功能下降下降闭经闭经 FSH >40U/L FSH >40U/L E2<10-20pg/ml E2<10-20pg/ml 提示卵提示卵巢功能衰竭巢功能衰竭2 2、氯米芬兴奋试验、氯米芬兴奋试验氯米芬氯米芬50mg/d X 5d,50mg/d X 5d,停药第停药第1 1天天FSH>12FSH>12U/L,U/L,提示卵巢储备功能下降提示卵巢储备功能下降四、治疗（四、治疗（Management) 缓解症状缓解症状,防治绝经相关疾病防治绝经相关疾病（一）一般治疗（一）一般治疗§积极乐观心态积极乐观心态§自主神经功能调节药物自主神经功能调节药物 谷维素谷维素§睡眠障碍睡眠障碍 安定安定§骨松防治骨松防治 运动、日晒、蛋白质、钙运动、日晒、蛋白质、钙 (二二) 性激素治疗性激素治疗1、、适应证适应证2、禁忌证、禁忌证3、药物制剂、药物制剂4、用药途径及方案、用药途径及方案5、用药时间、用药时间6 6、、副作用与风险副作用与风险  (二二) 性激素治疗（性激素治疗（hormone therapy , HT）） 1、、适应证适应证(indication): 绝经相关症状、泌尿生殖萎缩、低绝经相关症状、泌尿生殖萎缩、低骨量与绝经后骨质疏松症骨量与绝经后骨质疏松症 2、禁忌证、禁忌证(Contraindication)：：绝对禁忌证绝对禁忌证(1) 已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有乳腺癌 、子宫内膜癌、子宫内膜癌(2) 已知或怀疑有性激素相关的恶性肿瘤已知或怀疑有性激素相关的恶性肿瘤(3) 原因不明的生殖道异常出血原因不明的生殖道异常出血(4) 6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病性疾病 (5) 严重肝肾功能障碍严重肝肾功能障碍(6) 脑膜瘤禁用孕激素脑膜瘤禁用孕激素 相相对禁忌证对禁忌证 (1) 子宫肌瘤子宫肌瘤 (2) 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 (3) 尚未控制的糖尿病及严重高血压尚未控制的糖尿病及严重高血压 (4) 血栓栓塞史或血栓形成倾向血栓栓塞史或血栓形成倾向 (5) 胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高 PRL血症血症 (6) 乳腺良性疾病乳腺良性疾病 (7) 乳腺癌家族史乳腺癌家族史3、药物制剂、药物制剂(drug)（（1）雌激素）雌激素微粒化微粒化17β－雌二醇或戊酸雌二醇－雌二醇或戊酸雌二醇 (estradiol valerate) 1-2mg/d孕马雌酮（结合雌激素孕马雌酮（结合雌激素) (conjugated estrogen) 0.3-0.625mg/d17β－雌二醇皮贴－雌二醇皮贴 1-2次次/w 尼尔雌醇（尼尔雌醇（nylestriol））1-2mg/2w §3、药物制剂、药物制剂(drug)§(2) 孕激素孕激素 §天然孕酮天然孕酮 微粒化孕酮微粒化孕酮(micronized progesterone) 100-300mg/d§17－羟孕酮衍生物－羟孕酮衍生物 醋酸甲羟孕酮醋酸甲羟孕酮(medroxyprogesterone acetate)2-6mg/d§19－去甲基睾酮衍生物－去甲基睾酮衍生物 如炔诺酮如炔诺酮 §3、药物制剂、药物制剂(drug)§（（3）组织选择性雌激素活性调节剂）组织选择性雌激素活性调节剂(Selective Tissue Estrogenic Activity Regulators)( (STEAR)§ 7－甲基异炔诺酮－甲基异炔诺酮 § 替勃龙替勃龙(tibolone) 1.5-2.5mg/d§ 3种代谢产物种代谢产物, 3种激素活性种激素活性4、用药途径、用药途径(Route)及方案及方案(scheme)(scheme)(1) 口服用药口服用药 简便简便,血药浓度稳定、肝首过效应对脂代血药浓度稳定、肝首过效应对脂代谢呈有利影响、可刺激产生肾素底物及谢呈有利影响、可刺激产生肾素底物及凝血因子凝血因子§4、用药途径、用药途径(Route)及方案及方案(scheme)(scheme)§(2) 胃肠道外途径胃肠道外途径 避免肝避免肝§脏首过效应脏首过效应,对血脂影响较小对血脂影响较小§经皮途径经皮途径 § 贴膜贴膜 E2释放量释放量25µg－－50 µg/日日§ 涂胶涂胶 E2凝胶凝胶§经阴道给药经阴道给药§ 倍美力软膏倍美力软膏 E2硅胶环硅胶环 E3软膏软膏 § 普罗雌醚普罗雌醚4、用药途径、用药途径(Route)及方案及方案(scheme)(scheme)方案方案 单用雌激素单用雌激素 雌、孕激素周期序贯法雌、孕激素周期序贯法 雌、孕激素连续联合法雌、孕激素连续联合法HTHT方案选择方案选择单用雌激素（无子宫）单用雌激素（无子宫）E雌雌+ +孕周期续贯（过渡期和绝经早期）孕周期续贯（过渡期和绝经早期）EP雌雌+ +孕连续联合（绝经后期）孕连续联合（绝经后期）EP5、用药时间、用药时间§最小有效剂量最小有效剂量, ,短期用药短期用药§卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状即开卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状即开始应用始应用§3-53-5年为宜年为宜, ,每年评估利弊与风险每年评估利弊与风险§逐步停药逐步停药§6 6、副作用与风险、副作用与风险(adverse effects and (adverse effects and risks)risks) 子宫出血子宫出血: : 突破性出血多见，突破性出血多见，§ B B超了解内膜，必要时诊刮超了解内膜，必要时诊刮 与与E E有关：有关：乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着§ 减少剂量或停药或改用雌三醇减少剂量或停药或改用雌三醇 与与P P有关：有关：抑郁、易怒、乳房痛、浮肿抑郁、易怒、乳房痛、浮肿 改变剂型和剂量改变剂型和剂量 与与T T有关：有关：高血脂、动脉样硬化、血栓、体重增加、多毛及痤高血脂、动脉样硬化、血栓、体重增加、多毛及痤 疮、肝功能影响疮、肝功能影响子宫内膜癌：子宫内膜癌： 长期单用长期单用E E 风险风险↑6↑6－－1212倍倍§ 孕激素保护内膜孕激素保护内膜 乳腺癌：乳腺癌：WHIWHI研究研究 雌孕联合组风险雌孕联合组风险↑26↑26％％ § 年龄大，年龄大，4 4年后趋势明显年后趋势明显(三三)非激素类药物非激素类药物(other drugs) 1 、选择性、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂 盐酸帕罗西丁盐酸帕罗西丁20mg/d 上午口服上午口服 2 2、钙、钙 剂：辅助或基础用药剂：辅助或基础用药 建议量：建议量：1000mg/d --1500mg/d1000mg/d --1500mg/d >65 >65岁岁 1500mg/d 1500mg/d 饮食补充＋钙剂如氨基酸螯合钙饮食补充＋钙剂如氨基酸螯合钙1 1片片/d/d 3 3、维生素、维生素D D 缺少户外活动与日照者，有利于钙吸缺少户外活动与日照者，有利于钙吸收收 400 IU—500IU/ 400 IU—500IU/日日  谢谢 谢！谢！。