社区卫生服务中心医嘱和护理文书书写管理.doc

Q/SQFW 孝义市社区服务企业标准Q/ SQFW T04.20--2015社区卫生服务中心医嘱和护理文书书写管理规定 2015 - 06 - 25发布2015 - 07 - 25实施孝义市社区服务标准化工作领导组发布Q/SQFW T04.20-2015目次前言 II1　范围 12　规范性引用文件 13　医嘱管理要求 14 护理文书书写要求…………………………………………………………………………………………15　其他服务 2前言本标准依据GB/T 1.1 《标准化工作导则 第1部分：标准的结构和编写》和GB/T 24421.3《服务业组织标准化工作指南 第3部分：标准编写》的规则编制本标准由孝义市社区管理与服务标准化领导组提出本标准主要起草单位:孝义市工商和质量监督管理局、崇文街办文苑社区本标准主要起草人：张光耀、郭丽萍、任学浚、张志勋本标准属首次发布2社区卫生服务中心医嘱和护理文书书写管理规定1　 范围本标准规定了社区卫生服务中心（站、点）医嘱和护理文书书写的管理要求本标准适用于社区卫生服务中心服务医嘱和护理文书书写的管理。

2　 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件GB/T 20647.4 社区服务指南 第4部分：卫生服务3　 医嘱管理要求3.1　 医嘱分长期医嘱、临时医嘱，护士执行医嘱必须注明执行时间并签全名3.2　 医嘱的内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟3.3　 医嘱不得涂改如需更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签全名不执行被涂改的医嘱3.4　 一般情况下，护士不执行口头医嘱抢救危重病人执行口头医嘱时，护士应复诵一遍抢救结束后，医生应及时补记医嘱 3.5　 护士每班要查对医嘱，以保证执行医嘱的准确性凡需下一班执行的临时医嘱，交待清楚，并在护士交班记录上注明3.6　 处理医嘱时必须经过查对后方可执行，及时查对转抄医嘱，对有疑问的医嘱须问清后方可执行3.7　 当日医嘱处理完毕后，要两人以上进行查对，并将所有医嘱核对一次每周大查对一次重整医嘱后必须两人查对签字4　 护理文书书写要求4.1　 护理文书包括：体温单、医嘱单、护理记录单、出入量记录、病房交班报告、手术护理记录单、护理病历、护理出诊记录等。

4.2　 护理文书除特殊规定外，一律采用钢笔书写要求表达内容真实，文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确，使用规范医学术语，及时记录，并签全名4.3　 眉栏项目、页数应逐项、逐页填全，不得空项、漏项4.4　 护理文书书写出现错字时，应用双横线画在错字上，进行修改并签名4.5　 度量衡单位一律使用国家统一拟定的名称和标准，数字一律用阿拉伯数字书写4.6　 护理文书纳入病案资料一并保存5　 其他服务应符合GB/T 20647.4有关规定。