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    3D-TEE李治安5800字    经食管实时三维超声心动图新技术临床应用李治安 马宁首都医科大学附属北京安贞医院Clinical study of transesophogeal real-time three -dimensional echocardiographyLi Zhian，Ma Ning. Beijing Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，China从80年代后期出现三维超声心动图技术以来，这一影像手段已历经几个发展阶段，从最初的采集二维数据重建三维图像，发展到经胸实时三维技术，实现了经胸检查过程中实时显示心脏空间立体解剖结构，为临床医生提供了更多有意义的诊断信息[1-3]但这一技术源于经胸二维超声数据采集而重建三维，其缺点在于图像分辨率较低，同时也受体位、肥胖、肺气、胸廓畸形等条件的干扰和限制，尤其在手术和介入治疗中的应用受到限制因此，临床医生期待着三维超声技术的进一步发展，既能实时快速三维成像又具备清晰、高分辨率图像，必将在心血管诊断和治疗中发挥巨大潜力最近美国Philips公司率先推出了经食管实时三维超声心动图（RT-3D-TEE）技术，将经食管检查与实时三维技术的优势相结合，既能实时三维成像，又可获得清晰、高分辨率的图像。

通过对安贞医院20xx年5月～6月期间44例住院患者应用经食管实时三维超声心动图检查，体会到这项新技术显著提高了实时三维图像的分辨率，而且安全可靠、操作简便、图像清晰，实时采集，同步显示立体影像，帮助临床医生能更好的理解和利用三维图像的空间概念，使RT-3D-TEE在临床诊断和手术及介入治疗中发挥着非常重要的作用一、经食管超声心动图使用方法和成像方式Philips公司的iE33型彩色多普勒超声诊断仪，配备X7-2t经食管多平面实 时三维探头，频率为2～7MHz经食管实时三维探头外形、粗细、大小与现在临床普遍使用的成人二维经食管探头无明显差别，呈圆柱状，略扁，可以左右、前后旋转操作方法和普通二维经食管超声检查一样可以咽部喷雾麻醉状态下或在手术室内病人全麻后进行我们对安贞医院44例患者顺利完成检查，18例心腔内血栓待排除患者于咽部喷雾麻醉状态下在超声检查室内进行RT-3D-TEE检查，余26例患者的检查及图像采集均在手术室内病人全麻后完成每次检查前均需连接心电图，食管探头插入深度距门齿30～40 cm，首先利用二维图像选择感兴趣区, 然后进行实时三维成像RT-3D-TEE成像的模式有：（1）窄角实时三维；（2）实时三维局部放大；（3）多平面成像；（4）容积成像；（5）彩色血流容积成像。

二、经食管实时三维超声心动图在瓣膜病诊断和治疗中的应用由于RT-3D-TEE是将经食管检查与实时三维技术的优势相结合，它可从任意角度（全程实时）清晰显示房室瓣膜和其附属瓣器以及半月瓣的形态、数目、运动，图像分辨率较经胸实时三维超声明显提高通过RT-3D-TEE对瓣膜的三维成像，更进一步肯定了三维超声在瓣膜病诊断中的独特作用在术前明确病变瓣膜的病理形态、结构、具体部位及范围方面，较其他现有的超声检查技术更加准确，帮助临床医生制订更加有效的治疗方案，对需要外科手术治疗的病例选择适当的手术时机和手术方案提供更多重要而准确的信息应用RT-3D-TEE对安贞医院18 例心脏瓣膜病患者进行检查，其中风湿性心脏病二尖瓣狭窄6 例RT-3D-TEE清晰显示瓣膜增厚，交界明显粘连、钙化，瓣口面积均<1.0cm2，其中4例行二尖瓣人工机械瓣置换术，另2例合并主动脉瓣狭窄，行二尖瓣和主动脉瓣联合人工瓣膜置换术，还有1例合并左心耳血栓，这是术前经胸超声没有诊断的；10例二尖瓣脱垂患者中， RT-3D-TEE从左房侧及左室侧全面观察二尖瓣及腱索的活动情况，明确脱垂部位和累及范围，明确显示断裂腱索经RT-3D-TEE检查定位单纯后叶P2区脱垂4例，伴有腱索断裂（见图1A），C1区脱垂1例，A1区脱垂伴有腱索断裂1例（见图1C），其中有1例患者术前经胸实时三维超声诊断后叶P2区脱垂合并腱索断裂，但由于图像欠清晰，未明确诊断断裂腱索的数目，经RT-3D-TEE检查时明确诊断断裂腱索为三条，经手术证实。

还有1例RT-3D-TEE显示二尖瓣前后叶瓣体较大，增厚，运动幅度较强，收缩期前后叶都脱向左房侧，考虑病因为Barlow 病，这7例患者均行瓣膜修复术；另外3例RT-3D-TEE定位为前后叶混合脱垂（A2、A3、P2、P3区），脱垂范围较大，行瓣膜置换术1例外伤后三尖瓣脱垂患者，RT-3D-TEE显示三尖瓣的瓣叶形态运动和清晰程度不太满意，行三尖瓣人工机械瓣置换术通过观察，我们发现RT-3D-TEE对二尖瓣实时三维成像最满意，能清楚显示前后交界、瓣叶本身的发育情况、瓣叶对合处、瓣下腱索、 乳头肌、瓣环等结构主动脉瓣和三尖瓣瓣环在RT-3D-TEE空间立体解剖位置显示清晰，但三尖瓣瓣叶在该检查中显示欠满意作者考虑可能因为三尖瓣叶组织较薄，回声较弱，三个瓣叶关闭时不在同一平面；另外，经食管检查时三尖瓣在声束的远场对人工机械瓣的观察RT-3D-TEE更是具有其他检查方法无法比拟的优势，经食管从左房面观，实时三维成像不受机械瓣声影的影响，清晰完整地显示机械瓣瓣叶、瓣环以及瓣周组织的全貌，对于瓣叶是否卡瓣、有无血栓、赘生物形成、有无瓣周漏等能直观准确的作出诊断对本组1例二尖瓣人工机械瓣瓣周漏患者，体表实时三维超声受机械瓣声影及胸壁影响图像显示不清晰，二维经食管超声多切面探查后仅能显示机械瓣位置不固定，近后交界处瓣环外可见7mm的回声中断，虽能确定瓣周有漏，但无法显示漏的具体形状大小、累及范围。

而术中RT-3D-TEE能够清晰显示人工机械瓣及瓣周的“全景观”， 在机械瓣瓣周从后交界至后叶瓣环中部，可见2处回声缺失，其中较大的一处回声缺失近似椭圆形（见图2），估测缺失面积 1.8 cm2，周边结构组织形态均显示清晰，同时经食管实时三维检出缺失组织周边有赘生物，从而确诊为感染性心内膜炎引起瓣周漏，经手术证实术中彻底清除感染的组织并行二次人工瓣膜置换术后即刻评价成型或置换的瓣膜功能，尤其是在瓣膜修复成形术后，明确有无反流及反流程度上述18例瓣膜病患者术后即刻应用RT-3D-TEE观察修复瓣膜和人工瓣膜功能均良好，无再次手术修复患者RT-3D-TEE还可以将图像局部放大，并调整为术者习惯的左房面观的图像，在手术室实时显示三维图像直接与外科医生交流，制定具体手术方案由于经食管实时三维超声心动图检查能够充分清晰地显示二尖瓣的立体结构，因此该项新技术还配备有MVQ分析软件，通过描记瓣环、瓣叶、乳头肌在心动周期固定时相的运动轨迹，得到瓣环、瓣叶的三维立体模式图(见图3)，能够测量二尖瓣环的周长、面积，“马鞍形”瓣环最高点与最低点之间的高度以及二尖瓣前后叶在收缩期与瓣环的角度、二尖瓣与主动脉瓣环的角度等参数，可以对二尖瓣瓣环和瓣叶形态和功能做定量分析。

这是其他超声检查技术，包括经胸实时三维超声，目前还无法做到的三、经食管实时三维超声心动图在外科微创介入封堵术中的应用这里尤其要提到的是在外科微创介入治疗中，RT-3D-TEE 发挥着超声技术前所未有的重要作用外科微创介入手术进行时心脏不停跳，小切口术野较小，没有X线透视监测，心外膜超声检查会影响术者操作，术者只能完全依赖经食管超声检查的引导和监测[4，5]目前临床主要依赖传统二维经食管检查[6，7]，但该技术需要从多切面多角度扫描房间隔，才能提供术者需要掌握的信息，耗时较长且不能直观地显示感兴趣区与周围组织的空间解剖结构，与术者交流比较困难，容易导致理解上的偏差，给介入治疗带来不便有人曾将经食管三维重建应用于临床，虽然能够显示房间隔的空间立体解剖结构，但需要采集二维图像后，经过后处理获得三维图像，耗时长，不能在手术过程中实时显示三维图像，不能发挥术中监测的重要作用安贞医院20xx年5月～6月期间6例外科微创Amplatzer伞房间隔缺损封堵术，手术在手术室全麻下进行，从术前诊断、术中监测到术后评价疗效，全程使用经食管实时三维超声心动图检查对整个封堵过程可实时三维动态监测，并完整采集实时三维动态资料（图4）。

在实际操作中，通过调整角度，使声束与房间隔基本垂直，只需要在一个切面上采集实时三维图像，就能够清晰完整地显示从左房面观察到的房间隔全貌，房间隔缺损大小、形状，周围残缘的长短、厚薄、软硬度，与周围瓣环和大动脉的毗邻关系，距上、下腔静脉、冠状静脉窦开口的距离等等利用彩色血流容积成像立体显现房水平分流束利用实时三维图像局部放大功能，将缺损局部立体结构实时三维图像放大，直观地与外科医生交流，帮助其选择合适大小的封堵器6例患者术前均未使用球囊测量房缺大小，根据三维超声显示房缺大小直接选择封堵伞型号手术开始后，清晰显示传送器的入进及准确位置，判断传送器是否进入肺静脉、有无损伤左心耳RT-3D-TEE还能清晰完整地显示Amplatzer封堵伞打开后的形态，与房缺的位置关系当术中RT-3D-TEE显示传送器及鞘管入位不当，导致左房伞打开后形态欠佳、入位不顺利时，作者利用RT-3D-TEE及时指导术者调整传送器入位角度，引导封堵器的入位及释放，RT-3D-TEE能实时显示并记录整个封堵的全部三维动态过程，这也是以前各项检查技术包括经胸实时三维超声心动图在外科微创术中无法做到的RT-3D-TEE 在封堵后即刻评价治疗效果，及时观察房间隔残缘是否在左右房伞中间，以及双房面的伞是否与房间隔平行。

观察缺损各边缘夹闭情况及是否影响周围结构，有无影响上下腔静脉血流，是否影响房室瓣瓣叶运动及功能，利用CDFI判断有无残余分流本组微创房间隔封堵手术均在RT-3D-TEE监测引导下顺利完成，RT-3D-TEE发挥了非常重要的作用四、经食管实时三维超声心动图在心腔内占位性病变诊断中的应用超声心动图能清晰显示心腔内结构，对于心腔内占位性病变的诊断特异性和敏感性很高RT-3D-TEE充分发挥其经食管检查且实时三维成像的优势，清晰显示心腔内立体解剖结构，并可对占位性病变局部放大重点观察观察占位性病变的形态、大小、有无包膜、附着部位、有无蒂、活动度以及与周围组织的关系等本组RT-3D-TEE检出右心室黏液瘤1例，能够清晰显示黏液瘤的立体形态、空间位置、蒂的长度和宽度、瘤体活动度及其与周围组织的关系等RT-3D-TEE显示瘤体位于右心室，借助较宽大的蒂附着于室间隔右室面，活动范围较小，合并三尖瓣隔叶瓣下腱索断裂（图5B）对于心腔内血栓的好发部位左心耳的观察，RT-3D-TEE更是具有独道之处它能清晰显示心耳的立体形态，可以从左房心耳开口向心耳顶端望去，呈一圆锥形孔洞，与左上肺静脉相邻18例心腔内血栓待排除患者中4例发现左心耳血栓（图5A），其中1例在体表二维超声检查时漏诊。

6例可见左房内大量“云雾状”缓慢血流自发显影RT-3D-TEE能显示血栓的形状、体积大小、附壁面积，回声强弱等五、经食管实时三维超声心动图不足之处目前经食管实时三维超声心动图尚有不足之处：⑴ 与二维经食管超声心动图检查一样部分区域探查图像不理想，如主动脉弓部；⑵ 对于远场的心内结构显示欠清晰，如动脉导管、肺动脉等；⑶ 由于三维成像角度受限，部分心脏结构的实时三维图像显示不完整；⑷ 目前还不能在显示实时三维结构的同时显示彩色血流成像和定位取样，不能在实时三维图像基础上对血流动力学改变直接进行定量分析参考文献1. Wang XF, Deng YB, Nanda NC, et al. Live three-dimensional echocardiography: imaging principles and clinical application. Echocardiog。