盆底康复的现状及注意事项.ppt

盆底康复的现状及注意事项盆底康复的现状及注意事项 l 中中山山大学附属第一医院大学附属第一医院 l 游泽山游泽山盆底盆底功能功能康复治疗的背景康复治疗的背景l近年来，国际上对女性生殖健康给予了高度重视，各国已把妇女的健康水平作为衡量一个国家一个地区经济发展和文明程度的重要指标l盆底功能障碍疾病防治是女性生殖健康的一项重要内容，是衡量女性健康的主要内容之一l我国政府对此十分重视，在卫生部的支持下，中华预防医学会开展中国妇女盆底功能障碍防治项目，旨在引进国外新的理念和先进的诊疗技术，努力提高女性生活质量l由广东省优生优育协会牵头，已经成立一个专家委员会负责广东妇女盆底康复与产后保健的推广工作盆底功能障碍性疾病的定义盆底功能障碍性疾病的定义l盆底功能障碍性疾病是指各种病因导致盆底支持结构薄弱而造成盆腔脏器位置和功能异常的一组疾病（pevic floor disfunction,PDF)l包括： 盆腔器官脱垂（pevic organs prolanse POP) 性功能障碍（sexual disfunction SD） 尿失禁（urinary incontinence UI） 粪失禁（fecal incontinence FI）盆底功能障碍性疾病的危害盆底功能障碍性疾病的危害尿失禁患者的难堪出门逛街先找厕所身上常有异味盆腔脏器脱垂患者的痛苦：盆腔脏器脱垂患者的痛苦：影响家庭生活影响家庭生活l性生活不满意 此类疾病此类疾病“不要命不要命”，但严重影响，但严重影响女性健康和生活质量，被誉中老年妇女女性健康和生活质量，被誉中老年妇女的的“社交癌社交癌”！！中国成年妇女中国成年妇女PDFPDF发病情况发病情况l中国45%的已婚已育妇女患有不同程度的PDF。

l在中国约有1/5产妇在产后有尿失禁情况，约1/4—1/2成年妇女有尿失禁经历，1/4的65岁以上老人和妇女都患有不同程度的尿失禁，且年龄越大发病率越高 l78%的已育妇女因阴道松弛而出现夫妻生活不满意人口老龄化趋势人口老龄化趋势PDFPDF成为越来越普遍的问题成为越来越普遍的问题国内盆底功能障碍疾病的防治的现状：国内盆底功能障碍疾病的防治的现状： 多数医院仍然以解剖诊断为主，而对于临而对于临床症状不明显但有潜在床症状不明显但有潜在功能功能病变的人群未给予病变的人群未给予早期的诊断和干预早期的诊断和干预，中国妇女盆底障碍疾病发病率高国外盆底功能障碍疾病的防治的情况：国外盆底功能障碍疾病的防治的情况： 欧美国家对所有的已育妇女常规进行盆底功能检查，对产妇产后42天常规做盆底康复训练 目前国外女性盆底康复治疗技术已非常成熟！ 盆底功能障碍性疾病的预防和治疗迫盆底功能障碍性疾病的预防和治疗迫在眉睫！是每位医务工作者应当重视的在眉睫！是每位医务工作者应当重视的问题问题盆底功能障碍性疾病的发病机理： 女性盆底肌，像弹簧床一样承托和支持着膀胱、子宫、直肠等盆腔脏器，并有多项生理功能：u控制排尿u维持阴道紧缩度u控制排便u增进性快感 任何原因导致盆底结构损害，就会导致PDF盆底组织病理变化盆底组织病理变化对盆腔脏器固定支托功能障碍对盆腔脏器固定支托功能障碍盆腔脏器功能影响盆腔脏器功能影响临床症状出现临床症状出现尿失禁的分类尿失禁的分类一、应力性尿失禁二、急迫性尿失禁三、溢满型尿失禁四、混合性尿失禁压力性尿失禁压力性尿失禁 指腹压的突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的。

其特点是在正常状态下无遗尿，而腹压突然升高时尿液自动流出盆底松弛导致压力性尿失禁的原因盆底松弛导致压力性尿失禁的原因l妊娠与阴道分娩损伤l绝经后雌激素减低或先天发育不良所致的支持薄弱l阴道、尿道手术l盆腔巨大肿物 80﹪--100﹪压力性尿失禁的病人伴有膀胱膨出，但膀胱膨出的患者只有半数有压力性尿失禁急迫性尿失禁l指伴有强烈尿意或尿急感的不自主性漏尿，患者逼尿肌不稳定主要表现为尿急、尿频、不能自主控制的排尿压力性尿失禁的鉴别诊断压力性尿失禁的鉴别诊断l英国皇家妇产科尿失禁学会，美国尿控协会明确提出，存在或可疑排尿障碍和逼尿肌不稳定者，在决定有创手术前必须进行尿动力学检查l压力试验阳性而膀胱内压图无逼尿肌不稳定收缩时，压力性尿失禁的诊断近乎100﹪的特异性和敏感性压力试验压力试验l将一定量的液体（一般为300ml）注入患者膀胱，或者患者自行感觉有尿意时，嘱其取站立位或膀胱截石位，用力咳嗽8--10次，观察阴部有无尿漏出如有尿液流出为阳性指压试验指压试验l检查者把中食指放入阴道前壁的尿道两侧，向前上抬高膀胱颈，再行诱发压力试验，如果压力性尿失禁现象消失，则为阳性尿失禁的分类尿失禁的分类溢满型尿失禁溢满型尿失禁主要为神经病变或长期憋尿而导致膀胱功能性障碍，因而膀胱变大且缺乏张力所造成。

尿失禁的分类尿失禁的分类混合性尿失禁混合性尿失禁患者通常合并应力性尿失禁与急迫性尿失禁两种POP-Q评估体系评估体系POP-Q评估系统的起源评估系统的起源 （（pelvic organ prolapse quantitive examination））lPOP-Q（pelvic organ prolapse quantitive examination）是1995年美国妇产科学会制定的盆底器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）的评价系统，lPOP-Q客观、细致，客观、细致，经论证有良好的可靠性可靠性和重复性重复性l1995年被国际尿控协会,1996年被美国妇科泌尿学协会和妇科医师协会认可、接纳并推荐在临床、科研中推荐在临床、科研中使用使用，l至今已成为国外应用最广泛国外应用最广泛的脱垂评价体系1．POP-Q分类法的内容l POP-Q以处女膜为参照（以处女膜为参照（0点），点），l以阴道前壁、后壁和顶部的以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指示点（前壁两点个点为指示点（前壁两点Aa、、Ba，后壁两点，后壁两点Ap、、Bp，顶部两点，顶部两点C、、D），），l这这6点相对于处女膜的位置变化为尺度（指示点位于处女膜缘点相对于处女膜的位置变化为尺度（指示点位于处女膜缘内侧记为内侧记为负数负数，位于处女膜缘外侧记为，位于处女膜缘外侧记为正数正数），对脱垂作出），对脱垂作出量化。

量化l同时记录阴道全长（同时记录阴道全长（total vaginal length，，tvl），），l同时记录生殖道裂孔（同时记录生殖道裂孔（genital hiatus，，gh）长度、）长度、l同时记录会阴体（同时记录会阴体（Perineal body，，pb）长度各参考指指示点及正常定位范围见表各参考指指示点及正常定位范围见表1，，盆腔器官脱垂的分度标准见表盆腔器官脱垂的分度标准见表2表表1 POP-Q评估指示点及范围评估指示点及范围参照点解剖描述正常定位范围（cm）Aa阴道前壁中线距处女膜缘3cm处，对应“膀胱尿道皱折”处－3Ba阴道前壁Aa点至阴道前穹隆的反摺中的任意一点；在子宫或阴道未脱出阴道口外时，距处女膜缘最近的距离；在子宫或阴道脱出阴道口外时，距处女膜缘最远的距离；－3Ap阴道后壁中线距处女膜缘3cm处－3Bp阴道后壁Ap点至阴道后穹隆的反摺中的任意一点；在子宫或阴道未脱出阴道口外时，距处女膜缘最近的距离；在子宫或阴道脱出阴道口外时，距处女膜缘最远的距离；－3C子宫完整者，代表宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端－tvl～－（tvl－2）D阴道后穹窿或直肠子宫陷凹的位置，解剖学上相当于宫骶韧带附着于宫颈水平处；对子宫切除术后无宫颈者，D点无法测量。

D点用于鉴别宫颈延长－tvl～－（tvl－2）gh尿道外口到阴唇后联合中点的距离pb阴唇后联合到肛门开口中点的距离tvl当C、D在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度注：1.除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2.将处女膜缘定为0 表表2 POP-Q分度标准分度标准POP-Q 具 体 标 准分度 解剖描述 定位描述0无脱垂 Aa 、Ap、 Ba、 Bp均在－3cm处，C点或D点位置在 －tvl～－（tvl－2）cm处Ⅰ范围大于0级，脱垂的最远端在处女膜缘内侧，距处女膜缘>1cm脱垂的最远端定位于<－1cmⅡ脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧，距处女膜缘1c以内脱垂的最远端定位于－1～+1cmⅢ脱垂的最远端在处女膜缘外侧，距处女膜缘>1 cm，但小于（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于+1cm～（tvl－2）cmⅣ全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘>（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于>（阴道全长－2）cmanterior wall Aa anterior wall Ba Cervix or cuff C genital hiatus gh perineal body pb Totalvaginal length tvl posterior wall Ap posterior wall Bp Posterior fornix D 表3. 记录POP-Q的九格表图2. 九格表表示盆腔器官位于正常位置及完全脱垂时的各项数据3. 应用POP-Q的注意事项l 美国首创POP-Q的Bump教授认为，行POP-Q的评价前提 是使患者在检查时处于最大脱垂状态（maxium prolapse）l最大脱垂状态的判定必须符合以下一项或多项必须符合以下一项或多项情况： ①屏气时脱垂物变紧张脱垂物变紧张； ②牵引膨出物牵引膨出物时并不能不能导致脱垂程度进一步加重进一步加重； ③检查时膨出物的大小、紧张度应与患者病史中的最大膨紧张度应与患者病史中的最大膨 出程度相似出程度相似，必要时使用一面小镜子以便使患者清楚 观察膨出的情况； ④屏气时站立位屏气时站立位是确保脱垂处于最大脱垂处于最大状态的方法。

3. 应用POP-Q的注意事项l Bump认为记录POP-Q结果的同时，要特别记录以下内容：1.病人的体位体位（截石位、平卧位、站立位）；2.使脱垂达最大程度的方法方法（Valsalva动作、咳嗽）；3.测量过程中使用的工具工具应具体到检查床、窥阴器、牵引器的类型类型；4.膀胱、直肠的充盈程度膀胱、直肠的充盈程度（如果膀胱空虚，是导尿还是自然排尿所致）；5.测量方法的性质测量方法的性质（定性估计、定量测量，如膀胱、直肠的充盈程度是估计还是测定了膀胱直肠内压力）；6.测量方法的可靠性可靠性（reliability）轻微的盆底功能障碍是可以治愈的轻微的盆底功能障碍是可以治愈的l经由专科医师正确的诊断及治疗，治愈的成功率是相当高的，诊断的方法包括了问诊、内诊、尿液常规检查、尿路动力学检查尿路动力学检查、棉垫漏尿测棉垫漏尿测试试，同时患者也可自行纪录解尿日记以协助医师诊断轻微的尿失禁是可以经由自我训练骨盆底肌肉（提肛）运动而得到改善的骨盆底肌肉骨盆底肌肉( (凯格尔凯格尔) )运动运动l凯格尔（ArnoldKegel）是一位美国的心理医师，他于70年代发明了一套帮助女性进行训练以便达到性高潮或增强性交快感的方法，被人们称为凯基尔锻炼法。

l起初是在50年代，阿诺尔德.凯格尔为了治疗尿失禁而采用的一种练习法 后来凯格尔发现，这种方法不仅可以 恢复骨盆肌的紧张力，而且可以刺激生殖器区，增加生殖区的血流量，从而改善性功能l l凯格尔运动凯格尔运动凯格尔运动凯格尔运动，又称会阴收缩运动会阴收缩运动会阴收缩运动会阴收缩运动，本来是一种为了治疗和训练产后大小便失禁的女性的手段l凯格尔运动的目的是加强盆腔底部肌肉(耻尾肌)l这些肌肉从耻骨后方向尾骨前方伸展，并包围尿道口阴道口和直肠 加强训练耻尾肌可以促进尿道和肛门括约肌的功能，防止尿失禁肛门失禁 骨盆底肌肉骨盆底肌肉( (凯格尔凯格尔) )运动运动先了解：1.「耻「耻「耻「耻- - - -尾骨」肌肉群的位置尾骨」肌肉群的位置尾骨」肌肉群的位置尾骨」肌肉群的位置病人以一只手指放入阴道内，并感觉它的收缩另一只手放在腹部，注意到腹部肌肉应该保持放松2.「正确」的收缩比「有力」的收缩更「正确」的收缩比「有力」的收缩更「正确」的收缩比「有力」的收缩更「正确」的收缩比「有力」的收缩更重要重要重要重要避免臀大肌及腹肌的收缩，专注于阴道、肛门周围的肌肉力量3.运用不同的姿势运用不同的姿势运用不同的姿势运用不同的姿势，如躺着、坐着或站着做练习，也可以找出最容易的一种姿势，持续的加以训练。

4.即使症状已经改善，仍须持之以恒持之以恒持之以恒持之以恒，并训练为「情境反射」，当有咳嗽、打喷嚏或大笑之前，能主动而有力的收缩骨盆底肌肉，预防尿失禁的发生骨盆底肌肉骨盆底肌肉( (凯格尔凯格尔) )运动运动l凯格尔运动包括：1.站立站立站立站立，双手交叉置于肩上，脚尖呈九十度，脚跟内侧与腋窝同宽，用力夹紧 保持五秒钟，然后放松 重复此动作二十次以上2.简易的骨盆底肌肉运动可以随时随地进行，以收缩5-10秒、然后放松的规律，在步行时、乘车时、办公时都可进行骨盆底肌肉骨盆底肌肉( (凯格尔凯格尔) )运动运动3.紧缩肌肉时须维持维持维持维持5 5 5 5秒秒秒秒以上以上以上以上后再放松放松放松放松10101010秒秒秒秒，且每次要连续做二十遍连续做二十遍连续做二十遍连续做二十遍，每天至少三次至少三次至少三次至少三次4.持续三至六周三至六周三至六周三至六周，才能改善尿失禁的现象根据Elia等人的研究指出：55%病人得到改善，36%病人能够治愈生理生理反反馈治疗法馈治疗法l早在早在5050年代，年代，KegelKegel医师已用「生物医师已用「生物反反馈」观馈」观念治疗尿失禁念治疗尿失禁。

l中空的管状探头置入阴道，另一端连接压力仪，中空的管状探头置入阴道，另一端连接压力仪，当骨盆底肌肉收缩时，使用者能看到压力的变当骨盆底肌肉收缩时，使用者能看到压力的变化l据据KegelKegel的文献指出，的文献指出，90%90%应力性应力性尿失禁的患者尿失禁的患者症状得到改善这种简单的「生物症状得到改善这种简单的「生物反反馈仪」至馈仪」至今仍有类似产品，方便、好用且价格便宜是为今仍有类似产品，方便、好用且价格便宜是为优点生理生理反反馈治疗法馈治疗法1.1.「正确掌握骨盆底肌肉的收缩」是骨盆底肌肉「正确掌握骨盆底肌肉的收缩」是骨盆底肌肉运动的成功要素运动的成功要素2.2.「生物「生物反反馈」法正是让病人有效掌握肌肉收缩馈」法正是让病人有效掌握肌肉收缩的利器l「使用电子或机械工具，正确的评估患者之神「使用电子或机械工具，正确的评估患者之神经、肌肉及自主神经的正常或不正常的活动，经、肌肉及自主神经的正常或不正常的活动，并以声音或视觉并以声音或视觉反反馈，告知患者」馈，告知患者」 -----Swartz -----Swartz等人等人l「尿失禁行为治疗的一种方式，用以教导患者「尿失禁行为治疗的一种方式，用以教导患者正确的收缩骨盆底肌肉，以及自主性的抑制膀正确的收缩骨盆底肌肉，以及自主性的抑制膀胱逼尿肌的不正常收缩。

」胱逼尿肌的不正常收缩」 -----International Continent Society -----International Continent Society生理生理反反馈治疗法馈治疗法生物生物反反馈仪目前有：馈仪目前有：l l直接测量压力直接测量压力直接测量压力直接测量压力l l测量肌电图（测量肌电图（测量肌电图（测量肌电图（electromyographyelectromyographyelectromyographyelectromyography））））两种方式，可依病人的需要而定两种方式，可依病人的需要而定生理生理反反馈治疗法馈治疗法l l直接测量压力直接测量压力直接测量压力直接测量压力--Vaginal or anal device 直接得知阴道阴道阴道阴道或肛门肌肉肛门肌肉肛门肌肉肛门肌肉收缩的力量，简单且方便，缺点在于病人必须购买个人的探头，且使用时必须置入阴道或肛门，有些患者会有排斥感l l测量肌电图测量肌电图测量肌电图测量肌电图（electromyography） (1)2channel用于一般骨盆底肌肉骨盆底肌肉骨盆底肌肉骨盆底肌肉训练，一边连接会阴阴阴阴部部部部，监测骨盆底肌肉收缩，另一边连接腹部，确定有无放松。

(2)multi-channel系统能同时测膀胱、括约肌、以及腹部肌肉的活动，可用于急迫性尿失禁的治疗生理反馈治疗法功能性电刺激疗法功能性电刺激疗法原理：l l增加膀胱容量增加膀胱容量增加膀胱容量增加膀胱容量( ( ( (储尿储尿储尿储尿) ) ) )　 1.强化尿道外括约肌 2.减少排尿反射强度l l诱发膀胱排空诱发膀胱排空诱发膀胱排空诱发膀胱排空( ( ( (排尿排尿排尿排尿) ) ) ) 1.引起逼尿肌收缩 2.排空时尿道外括约肌放松盆底电刺激疗效好l对于应力性尿失禁有76%病人有明显效果，混合型尿失禁有80%，急迫性尿失禁则有82%病人有明显的改善压力性尿失禁手术术式压力性尿失禁手术术式尿失禁的手术治疗方法多达尿失禁的手术治疗方法多达100100余种，手术效果疗效余种，手术效果疗效各异，大致可归纳为以下几类：各异，大致可归纳为以下几类：• 膀胱支撑术式膀胱支撑术式• 耻骨后阴道前壁悬吊术，最经典是耻骨后阴道前壁悬吊术，最经典是BurchBurch手术手术• 袖带式膀胱颈悬吊术袖带式膀胱颈悬吊术• 尿道内口粘膜下移植物注射尿道内口粘膜下移植物注射• 人工尿道括约肌植入术人工尿道括约肌植入术• 尿道中段悬吊术尿道中段悬吊术压力性尿失禁手术术式压力性尿失禁手术术式尿失禁的手术治疗方法多达尿失禁的手术治疗方法多达100100余种，手术效果疗效余种，手术效果疗效各异，大致可归纳为以下几类：各异，大致可归纳为以下几类：• 膀胱支撑术式膀胱支撑术式• 耻骨后阴道前壁悬吊术，最经典是耻骨后阴道前壁悬吊术，最经典是BurchBurch手术手术• 袖带式膀胱颈悬吊术袖带式膀胱颈悬吊术• 尿道内口粘膜下移植物注射尿道内口粘膜下移植物注射• 人工尿道括约肌植入术人工尿道括约肌植入术• 尿道中段悬吊术尿道中段悬吊术膀胱支撑术式膀胱支撑术式 经阴道修补盆底膀胱颈两侧的筋膜缺损 适用于有明显的阴道前壁膨出的压力性尿失禁耻骨后阴道前壁悬吊术耻骨后阴道前壁悬吊术Burch Burch 阴道壁悬吊术阴道壁悬吊术  经耻骨后间隙将尿道旁筋膜及阴道壁缝吊在髂耻韧带，经耻骨后间隙将尿道旁筋膜及阴道壁缝吊在髂耻韧带， 即即CooperCooper韧带上韧带上  适用于适用于0 0～～IIII型压力性尿失禁型压力性尿失禁  可经腹腔镜进行手术可经腹腔镜进行手术自体筋膜膀胱颈悬吊术自体筋膜膀胱颈悬吊术膀胱颈粘膜下移植物注射膀胱颈粘膜下移植物注射是治疗ISD（后尿道固定者）的首选术式人工尿道括约肌人工尿道括约肌适用于ISD（后尿道固定者）中段尿道悬吊术式的进展中段尿道悬吊术式的进展TVT-TRANS-VAGINAL TENSION-FREE TAPE与TVTO比较优点：可能尿道闭合压更高缺点：有损伤盆腔器官可能TVTO- TVT OBTURATOR TVTS-TVT SECUR疗效可靠无耻骨上或大腿根疼痛排尿困难危险性降低手术更微创及方便与TVT-O的区别女性压力性尿失禁手术合并症的危险性女性压力性尿失禁手术合并症的危险性分析及治疗对策分析及治疗对策•合并急迫性尿失禁的混合性尿失禁 如术前逼尿肌不稳定收缩>25cmH2O，术后持续性急迫性尿失禁发生率明显增高•治疗对策术前行为治疗，盆底肌训练和抗胆碱能药物1. 如有效，能预测术后治疗的疗效2. 如有效，尿失禁症状明显减轻，重新评估手术指征－单纯压力性尿失禁是否很严重？　　3. 如无效，提示术后可能出现顽固性尿失禁混合性尿失禁混合性尿失禁谢谢 谢谢! !。