申请人工伤待遇相关情况表.doc

申请人工伤待遇相关情况表一、受伤时间： 年 月 日二、是否作出工伤认定：□是 □否；被申请人是否已就工伤认定决定提出行政复议或行政诉讼：□是；□否；□不清楚三、是否作出劳动能力鉴定结论：□是 □否； 双方是否已就劳动能力鉴定结论提出复查鉴定或再次鉴定： □申请人已提出；□被申请人已提出；□均无提出；□不清楚四、有无提起停工留薪期确认：□有 □无； 双方是否已就停工留薪期提出复查确认： □申请人已提出；□被申请人已提出；□均无提出；□不清楚五、社保机构有无支付过工伤待遇：□有 □无 □其他如有，请填写所支付的费用项目及数额： 六、被申请人有无支付过申请人相关费用：□有 □无如有，请填写所支付的费用项目及数额： 一次性伤残补助金 元、一次性伤残就业补助金 元、一次性工伤医疗补助金 元、停工留薪期工资 元、 补充： 。

七、申请人有无垫付相关费用：□有 □无如有，请填写所垫付的费用项目及数额： 转下页申请人： （签名或盖章）接上页八、工伤后有无住院治疗：□有 □无如有，请写明具体住院日期： ，共 天九、是否有医嘱建议需要护理：□有 □无如有，请填写如下内容： 1、单位有无聘请护工：□有 □无 2、单位有无派人护理：□有 □无3、单位有无支付护理费：□已支付给申请人或其家属；□已支付给护工；□无支付十、受伤前十二个月的月平均工资（不足十二个月的，按实际工作时间平均计算）： 元十一、受伤后有无再上班：□有：从 年 月 日开始上班。

□无：未上班的原因是 申请人： （签名或盖章） 年 月 日- 2 -。