慢性乙肝疾病进展的评价指标及治疗策略课件.pptx

乙肝疾病的自然史乙肝疾病的自然史免疫逃避免疫逃避HBeAg+veHBeAgve ALTHBV-DNA无活动携带者状态无活动携带者状态HBeAg阴性阴性慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎HBeAg 阳性慢性乙肝阳性慢性乙肝免疫耐受期免疫耐受期免疫清除期免疫清除期免疫控制期免疫控制期治疗治疗治疗治疗监测监测监测监测109-10 cp/ml107-8 cp/ml 1045 cp/mlTorresi et al. Gastroenterology. 2000; 118:S83S103Fattovich et al. Hepatology 1995; 21:7782Perrillo et al. Hepatology 2001; 33:424432 慢性乙型肝炎疾病进展慢性乙型肝炎疾病进展肝癌肝癌 (HCC)(HCC)肝硬化肝硬化肝功能衰竭肝功能衰竭慢性感染慢性感染肝移植肝移植死亡死亡死亡死亡30%30%5%-10%5%-10%23%23%在在5 5年内年内急性恶化急性恶化乙肝疾病进展中的评价指标乙肝疾病进展中的评价指标ALT HBV DNAHBeAgHBsAg如何评价乙肝疾病进展中的预测值如何评价乙肝疾病进展中的预测值(1)(1)ALT ALT正常并不预示着良好的预后 ALT 正常不能排除有发生严重疾病的可能HBV DNAHBeAgHBsAg如何评价乙肝疾病进展中的预测值如何评价乙肝疾病进展中的预测值(2)ALTHBV DNA HBV DNA是评价临床转归的重要指标(海门队列研究和REVEAL研究)均表明，基线均表明，基线HBV DNA水平与肝硬化、水平与肝硬化、肝癌以及慢性肝病所致死亡显著相关肝癌以及慢性肝病所致死亡显著相关 HBV DNA 也可作为抗病毒治疗疗效的评价指标也可作为抗病毒治疗疗效的评价指标HBeAgHBsAgR.E.V.E.A.LR.E.V.E.A.L研究研究: : 慢性乙肝肝硬化发生慢性乙肝肝硬化发生与血清与血清HBV DNAHBV DNA水平密切相关水平密切相关随访年数随访年数肝硬化累积发生率肝硬化累积发生率 (%(%受试者受试者) )Baseline HBV DNA level, copies/mlLog rank test of trendp0.001106 (n=602)105106 (n=333)104105 ( n=628)300104 ( n=1,150)300 (n=869)2010012345678910111213040304.5%5.9%9.8%23.5%36.2%所有受试者肝硬化的累积发生率所有受试者肝硬化的累积发生率(N=3,582)(N=3,582)Iloeje UH, et al. Gastroenterology. 2006;130;678-86.相关风险系数相关风险系数 (95% CI)9.8(6.7-14.4)5.9(3.9-9.0)2.5(1.6-3.8)1.4(0.9-2.2)1.0(reference)R.E.V.E.A.LR.E.V.E.A.L研究研究: : 随着随着HBVHBV载量升高载量升高肝硬化发生率增加肝硬化发生率增加 0 0 0 050050050050010001000100010001500150015001500200020002000200025002500250025003000300030003000HBV DNA (HBV DNA (HBV DNA (HBV DNA (拷贝拷贝拷贝拷贝/mL)/mL)/mL)/mL)肝硬化发生率肝硬化发生率肝硬化发生率肝硬化发生率/100 000/100 000/100 000/100 000人年人年人年人年 - - - -300-300-300-300-101010104 4 4 4101010104 4 4 4- - - -101010105 5 5 5101010105 5 5 5- - - -101010106 6 6 6101010106 6 6 6 300300300300HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎 p=0p=0p=0p=0 04 04 04 04 趋势检验趋势检验趋势检验趋势检验HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎 p0p0p0p0 001 001 001 001 趋势检验趋势检验趋势检验趋势检验Iloeje U et al Gastroenterology 2006;130:678686#300106HBV DNA copies/mL#105106所有分析患者人群所有分析患者人群 (n=3,582)#肝硬化调整后相对危险度肝硬化调整后相对危险度 (95% (95% CI) CI) R.E.V.E.A.L研究: 高病毒载量是发生肝硬化独立危险因子*Cox proportional hazards regression analysis. Risk relative to HBV DNA 300 copies/mL. Relative risk adjusted for age, gender, cigarette smoking, alcohol consumption.#p 0.001#HBeAgHBeAg(-), (-), 正常正常 ALT ALT 患者人群患者人群(n=2,923)#300106HBV DNA copies/mL1051066.65.62.51.4024681012141618#p 0.0016.55.62.51.4024681012141618Iloeje CH, et al. Gastroenterology. 2006;130;678-86.基线基线HBVHBV病毒载量与慢性肝病死亡高度相关病毒载量与慢性肝病死亡高度相关( (无无HCC)HCC)1.000.960.920.880.840.800123456789101112生存分布函数生存分布函数生存时间（年）生存时间（年）低低HBV DNA HBV DNA (+)1.6x103 105 copies/mLRR=1.5 (0.212.1)HBV DNA (-) 1.6x103 c/mL 高高HBV DNAHBV DNA (+)105 copies/mLRR=15.2* (2.1109.8)Chen G, et al. J. of American Gastroenterology 2006;101:1797-1803*p*p trendtrend 0.001 0.001如何评价乙肝疾病进展中的预测值如何评价乙肝疾病进展中的预测值(3)(3)ALTHBV DNAHBeAg HBeAg作为终点指标(基因型A患者为主)HBsAg如何评价乙肝疾病进展中的预测值如何评价乙肝疾病进展中的预测值(4)(4)ALTHBV DNAHBeAgHBsAg 最终目标 HBsAg血清转换 延长无疾患生存期如何治疗乙肝患者如何治疗乙肝患者? ?效益效益风险风险病人的年病人的年龄和意愿和意愿疗程程HBV基因型基因型 合并症合并症花花费获得持得持续应答的机率答的机率肝病肝病严重程度重程度不良反不良反不良反不良反应应耐耐耐耐药风险药风险具体情况具体分析具体情况具体分析HBeAgHBeAg阳性乙肝治疗目标阳性乙肝治疗目标短期可行目标： 推荐终点：HBeAg血清转换其它终点：HBV DNA抑制、ALT复常长期目标预防/终止/减轻肝坏死发展成肝硬化、失代偿肝硬化或HCC 最终目标HBsAg血清转换延长无疾患生存期1. Lok, McMahon. Hepatology 2004 (AASLD Guidelines)不同时间的治疗终点不同时间的治疗终点时间时间HBeAgHBeAg消失消失消失消失HBV DNAHBV DNA转阴转阴转阴转阴HBeHBe血清转换血清转换血清转换血清转换HBsAgHBsAg消失消失消失消失HBsAgHBsAg血清转换血清转换血清转换血清转换生存率生存率生存率生存率提高提高提高提高组织学改善组织学改善组织学改善组织学改善直接抗病毒和以免疫直接抗病毒和以免疫为基基础的治的治疗方案的治方案的治疗终点不点不同同慢乙肝肝硬化抗病毒治疗慢乙肝肝硬化抗病毒治疗的重要意义的重要意义肝硬化疾病进展肝硬化疾病进展代偿肝硬化代偿肝硬化肝细胞癌肝细胞癌死亡死亡失代偿肝硬化失代偿肝硬化5年病死率14-20%15年病死率70-86%1每年发生率3%11. 中国慢性乙肝防治指南20052. EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. J Hepatol，2003, 39 (Suppl):S3-S25每年发生率2-8%2生存率生存率生存率生存率% % % %1 13 32 24 45 50 02020404060601001008080 慢性活动慢性活动性肝炎伴性肝炎伴 肝肝硬化硬化失代偿肝硬化失代偿肝硬化2 214%14%55%55%年数年数年数年数0 01、 Weissberg et al, Ann Intern Med. 1984 Nov;101(5):613-6 2、De Jongh et al, Gastroenterology. 1992 Nov;103(5):1630-5 肝硬化的结局肝硬化的结局( (慢性乙肝肝硬化的五年生存率慢性乙肝肝硬化的五年生存率) )代偿期肝硬化患者代偿期肝硬化患者治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCCHCC的发生。

的发生失代偿期肝硬化患者失代偿期肝硬化患者治疗目标是通过抑制病毒复制，治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，延改善肝功能，延 缓疾病进展，以延缓或减少肝移植的需求缓疾病进展，以延缓或减少肝移植的需求中国乙肝防治指南中国乙肝防治指南: :肝硬化的治疗目标肝硬化的治疗目标慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology , Dec 2005 , 10 ( 4)：348357中国乙肝防治指南中国乙肝防治指南: :肝硬化的治疗指征肝硬化的治疗指征代偿期乙型肝炎肝硬化患者代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg(+)HBeAg(+)：HBV DNA 10HBV DNA 105 5 拷贝拷贝/ml/ml，ALTALT正常或升高正常或升高HBeAg(-)HBeAg(-)：HBV DNA 10HBV DNA 104 4 拷贝拷贝/ml/ml，ALTALT正常或升高正常或升高失代偿期乙型肝炎肝硬化患者失代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBV DNAHBV DNA阳性，阳性，ALTALT正常或升高正常或升高慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology , Dec 2005 , 10 ( 4)：3483572007 AASLD2007 AASLD指南指南乙肝肝硬化患者治疗乙肝肝硬化患者治疗Lok ASF, McMahon BJ.Hepatology 2007; 45:507-539Lok ASF, McMahon BJ.Hepatology 2007; 45:507-539肝硬化肝硬化HBeAgHBeAgHBV DNAHBV DNA治疗策略治疗策略代偿性代偿性阳性或阴性不可测 104观察如果ALT升高，则考虑治疗阳性或阴性104 初始治疗可用 LAM、AVD、ETV、或LdT(LAM和LdT由于高耐药发生率而不作为优先选择)失代偿失代偿性性阳性或阴性不可测可测肝移植和移植中心协作治疗，推荐LAM(或LdT)+ADV或ETV。

转到肝移植代偿期肝硬化代偿期肝硬化: : 核苷类药物长期治疗，干扰素慎用；核苷类药物长期治疗，干扰素慎用；失代偿期肝硬化：失代偿期肝硬化： 拉米夫定，或加用其它核苷类药物，不拉米夫定，或加用其它核苷类药物，不可轻易停药，干扰素禁用；可轻易停药，干扰素禁用；中国乙肝防治指南中国乙肝防治指南: :肝硬化抗病毒药物治疗肝硬化抗病毒药物治疗。