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糖 尿 病 Diabetes Mellitus 主讲人：苏珂副教授,一.概述 1. 定义: 是指由于血中胰岛素绝对或相对不足所致血糖水平升高为特征的一组综合征2. 流行病学: 发病率增高.常见病.国内平均1%(80年)40岁以上达5-10%.欧美2-3%. 美国.日本3-5％.太平洋岛屿25% 3. 慢性危害性并发症.致死,致残.劳动力 各国组织机构,中国91-10-10. 糖尿病学会,WHO与国际DM学会联合会IDF 定14/11 WDD,二.类型(以前分类混乱) 1980年 WHO糖尿病专家委员会I.II型.其它型1985年附件加营养不良型(多见于食木薯地区)A纤维化.结石.B.消瘦寻INS抵抗,,三.病因与发病机理 (一)遗传 多基因片段.隐性.显性.双亲D.M.子女 100%;一方D.M.25%70年代初英国Pyke 200对单卵双胞总计 共显性(一致) 异显性(不一致) IDDM 80(54%) 67(46%) 147 NIDDM 48(91%) 5(9%) 53 128(64%) 72(26%) 200,(二)环境因素 1.病毒感染 柯萨奇病毒B4. 腮腺炎 脑 心肌炎病毒 2.自体免疫 胰岛细胞抗体. 胰岛细胞表面 抗体. 胰岛炎 .Lcell 3.化学毒物 四氧嘧啶.链脲霉素.氰化物 4.Ins 拮抗激素增多:胰高血糖素. GH. PRL. Cor.雌激素 5.受体. 受体抗体. 受体后. 胰岛素异常 6.肥胖 7.营养不良 8.多次妊娠,四.病理生理 Ins作用 1. 促进糖的利用.肝糖原减少.抑制糖异生. 2. 促进脂肪合成.抑制分解 3. 促进蛋白质合成.促进氨基酸利用 上述作用减弱. 最终高血糖. 高血脂,高糖毒血症: 无酶糖基化. 高渗. 脱水. 细胞饥饿.无氧酵解.缺O2.血粘作用.血小板功能。

山梨醇旁路: D葡萄糖 醛糖还原酶------山梨醇 山梨醇脱氢酶-------D果糖 晶状本. 视网膜. 神经. 肾. 血管. 胰岛不受胰岛素支配Ｄ果糖不易代谢.不易透出细胞膜. 造成堆积,故N变性病理 胰岛Bcell脱颗粒.纤维增生.淋巴cell.单核cell 浸润.大.中.小血管粥样硬化.徽血管病变.PAS阳性.神经肿胀.变性.脱髓鞘,五.临床表现 （一) 典型症状 三多一少.不一定具备. 还有密月期 (二)急性并发症 (病变) 酮症酸中毒.高渗性昏迷. 乳酸性酸中毒.低血糖 (三)慢性病变 (重要. 首先发. 致死. 致残) 1.心血管 大. 中. 小A粥样硬化. 高血压. 冠心 心肌梗塞. 徽血管病变. “心”.糖尿病大泡. 下肢疼痛. 跛行,2.神经病变 (1)周围N: 未端对称性. 非对称性. 运动N. 伸肌群. 神经根病变. (2)颅N: 动眼N. 外展N. 面N. 三叉N. 耳鸣. 耳聋球后N炎 (3)植物N: (重要.从头到脚)出汗异常多, 无,上半额头. 瞳孔小.迟钝.不园.,口腔: 味觉异常. 溃疡. 牙周炎. 松动.掉牙 呼吸: 节律不整. 通气暂停 心脏: 体位性低血压. 无痛性心肌梗塞. 安 静心动速.固定心率 胃肠道: 食道平滑肌炎. 胃松驰. 扩张.蠕动. 胆囊扩大. 腹泻. 便秘交替。

泌尿生殖：无功能膀胱.尿失禁. 尿潴留. 阳 萎逆行射精, 不育, 睾丸感觉缺乏. 性功能低下. 月经紊乱. 闭经 无症状低血糖及昏迷: 交感损害.儿茶酚胺. 胰高血糖素.胰多肽不个,3.感染：皮肤.外阴.肺部.结核.泌尿系.足 溃疡.糖尿病足感染为N.血管综合作用.,4.眼病变:白内障(包皮下雪花性结晶. 混浊). 青光眼.屈光不正.虹膜睫状体病变. 视网膜病变.角膜炎. 5.肾病变 结节性肾小球硬化(高度特异性) 弥漫性肾小球硬化(损害最大. 常见) 渗出性病变常规肾功能检查正常.尿常规定性十一~ 十 依靠微量Pr, 微量白蛋白. B2-MG. 肾穿刺. 早期确诊,六. 实验室检查 1. 尿糖 线索.随访.治疗指标. 肾功能差. 2. 血糖 依据. 随访. 治疗指标. 有空腹. 餐后2H 3. OGTT 4点. 有 3点>下述诊断 75g 0 125mg 1/2h 200mg/dl 1h 190 2h150 3h 125 4. Ghb 糖化血红蛋白. 糖化血浆蛋白. 果糖胺产生原理. 诊断鉴定 5. 其它,七. 诊断标准 以前混乱. 国内南方派. 北方派.国外北美欧州 日本. 1980年. WHO提出诊断标准 1. 有糖尿病症状 空腹血糖>140mg/dl.或任何时候 >200mg/dl 2. 结果可疑 做 OGTT 3. 无糖尿病症状 需重复一次达诊断 标准,鉴别诊断 1.主要与继发性糖尿病鉴别 2.药物. 卧床等引起的OGTT异常,八. 治疗 (一)治疗目的 1. 纠下代谢紊乱 2. 消除临床症状 3. 保证生长发育正常 4. 维持健康长寿(早老早衰. 瞎. 跛) 5. 防止和延缓并发症的发生,(二)治疗原则 1. 宣传教育管理 2. 饮食控制治疗 3. 体育锻炼. 运动治疗 4. 药物治疗 5. 血糖监测,(三)饮食治疗 为一切治疗基本.满足身体需要.长期坚持不偏食,不可偏食,定时定量 总热量来自三大物质. 维生素. 矿物质 总热量= 标准体重 X 每公斤体重所需热量 标准体重= (身长(cm)-100)X0.9 每公斤热量视体力劳动. 职业. 妊娠.儿童等不同而定。

体重 轻 中 重 超体重 20-25 30 35 正常 30 35 40 不足 35 40 45,2. 热量分配 碳水化合物占 50-60% 蛋白质占 12-20% 1-2g/kg 脂肪占 15-20% 约 0.5-1g/kg. 按习惯为1/5. 2/5. 2/5 进餐或1/7. 2/7.2/7进餐 (四)药物治疗 1. 口服降糖药 分类:磺脲类与双胍类 列表:,副作用: 消化道.造血系统.皮肤过敏.肝损害 2. 胰岛素 适应症 1) I型糖尿病 2) 药物治疗. 饮食控制不良 3) 药物继发失效 4) 代谢紊乱暂时加重 5) 已发生严重并发症.皮肤.牙齿. 眼.外阴或合并慢性消耗性疾病 6) 有明显感染. 应激 7) 明显消瘦. 负氮平衡者 8) 糖尿病妊娠及妊娠糖尿病,(2) 胰岛素类型与制剂猪. 牛或二者混合. 猪差1AA. 牛差3AA. 短. 长效. 中效型. 中长效型 新型胰岛素: 单峰.高纯化胰岛素. 人胰岛素(合成) 短: 普通. 正规 中: 低精鱼精蛋白锌胰岛素 NPN 长: 鱼精蛋白白锌胰岛素 PZI 中长效: 胰岛素锌悬液,(3) 胰岛素用量判断 (高度个体化) 一般视空腹血糖.尿糖判断下述三种方法: 1)根据空腹血糖计算 测得血糖mg/dl-100 u= ───── X 10 X 体重 kgx0.6/2 1000 2)经验判断 空腹血糖 尿糖g/24h 用量 150-200 30-50 12u 200-250 50-80 20u 250mg以上 80g以上 28-36u,3)固定饮食后. 根据三餐前尿糖“+”号应用 8.8.4u ++++全天加24u. +++用20u ++ 8-16u + 0-4单位 (前一餐加用) 用量高度个体化.差异很大.灵活掌握.三者同时应用,糖尿病酮症酸中毒 Diabetic Ketoacidosis,糖尿病代谢紊乱加重,导致脂肪分解加速,酮体生成大于利用,造成酮体堆积,体内酮体达2mmol/L,酮症达5mmol/L, 酮症酸中毒→酮症酸中毒昏迷。

一.常见诱因 1. 感染:最常见诱因. 常见为呼吸系 统、泌尿系统、消化系统感染 2. 心肌梗塞、心衰、烧伤、外伤、 手术、严重精神刺激等明显的应 激状态 3. 饮食失控, 进水量不足 4. 妊娠, 分娩 5. 胰岛素用量不足, 中断, 耐药 6. 药物诱发, 最常见为糖皮质激素,二. 病理生理改变及其相关临床表现 临床表现很多,复杂,但有其特点,由病理生理改变引起: 早期诱因的表现, 感染的症状体征, 原有糖尿病症状加重 体内拮抗胰岛素的激素异常 酮症酸中毒时,体内糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素、催乳素等增高10倍至百倍.致使体内可利用的胰岛素严重缺乏 酸中毒 上述激素及胰岛素改变致使组织分解, 酮体升高又不能利用,堆积,酸中毒. 酮体包括: 丙酮、B-羟丁酸、乙酰乙酸、 致使: 1. 组织分解加速,K+自细胞内转移释出,血 K+↑,酸性代谢产物↑ 2. 毛细血管通透性↑, 外周组织微循环障碍. 3. 抑制酸的利用, 能量代谢障碍加重 4. 酸中毒,缺氧刺激呼吸中枢,深大呼吸带酮味 为特征,可过度换气,PH降至7.0可抑制呼吸中枢,脱水 由高渗利尿, 过度呼吸,恶心,呕吐.通过肺,肾脏消化道丢失水份. 临床表现: 皮肤干躁. 弹性下降.眼球下陷.眼压低.声音嘶哑.尿量先多.脱水后减少,电解质紊乱 酸中毒. 组织分解. K+自细胞内转移至细胞外.渗透利尿.恶心.呕吐.大量电解质丢失。

K+ Na+. Cl-. Ca2+. Mg2+.以K+. Mg2+. Na+为严重.可致严重心律失常.死亡 组织缺氧严重 GHB↑.2.3-DPG↑.氧离曲线左移.据Bohr效应.PH下降实质可代偿缺氧.故治疗要注意PH不可过快↑.,循环衰竭.肾功能衰竭 上述改变导致有效循环血量下降.微循环障碍电解质紊乱.加重引起 中枢神经系统 缺血.缺氧.渗透压升高.呼吸深大.血压下降意识模糊.潮式呼吸.嗜睡.昏迷.脑水肿,,三.实验室检查 1.尿 尿糖. 尿酮+++-++++. 蛋白尿.管型. 肾衰时 2.血生化 血糖16mmol/L-33mmol/L以上(300-600mg) 血酮 3-5 mmol/L以上血气分析CO2CP↓,PCO2↓,PH↓,碱剩余BE↓ 电解质Na+.Cl-↓,k+正常或偏低.Mg2+↓ 血常规WBC↑.N为主 即便无感染.,。