医患沟通记录单(全套内容).doc

医患沟通记录单入院时医患沟通记录单姓名：病室：床号：住院号：1、初步诊断：2、病情状况： 3、可供选择的治疗方案或初步治疗方案（药物 治疗、手术治疗、放化疗）： 4、进一步治疗及检查方案： 5、治疗风险、药物副作用： 6、须要患者及其家属协作的事宜：7、患者须要了解的其它状况：8、有无意想不到的事宜：今日与患者（或家属）就上述状况进行了沟通， 并作了详细说明，患者（家属）已充分理解，表示同意 患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字： 年月日 住院期间医患沟通记录单(入院3日内) 姓名： 病室：床号：住院号 1、目前诊断： 2、主要治疗手段： 3、重要检查及结果： 4、可能出现的风险及并发症： 5、药物运用及其不良反应： 6、可能意想不到的其它事宜： 今日与患者（或家属）就上述状况进行了沟通， 并作了详细说明， 患者（家属）已充分理解，表示同意 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 年月日 住院期间医患沟通记录单(住院期间) 姓名：病室：床号：住院号 1、目前诊断： 2、主要治疗手段： 3、重要检查及结果： 4、可能出现的风险及并发症： 5、药物运用及其不良反应： 6、可能意想不到的其它事宜： 今日与患者（或家属）就上述状况进行了沟通， 并作了详细说明， 患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 年月日 术前医患沟通记录单（用术前协议书代替）姓名：病室： 床号：住院号： 1、明确诊断 2、手术方式： 3、麻醉方式 4、术中可能存在的风险： 5、术中、术后可能出现的并发症 6、手术应留意事项 7、须要家属协作事宜 今日与患者（或家属）就上述状况进行了沟通， 并作了详细说明， 患者（家属）已充分理解，表示同意 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 年月日 术后医患沟通记录单姓名：病室：床号：住院号 1、手术大体过程： 2、术后诊断： 3、术后主要治疗： 4、术后留意事项： 5、须要患方协作事宜： 今日与患者（或家属）就上述状况进行了沟通， 并作了详细说明，患者（家属）已充分理解，表 示同意 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 年月日 出院时医患沟通记录单 姓名：病室： 床号：住院号： 1、简要治疗过程： 2、出院前诊断： 3、治疗效果： 4、出院后留意事项： 5、出院用药及用法： 6、随访： 今日与患者（或家属）就上述状况进行了沟通， 并作了详细说明，患者（家属）已充分理解，表示同意 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 年月日。