2014年8月份中医护理查房 马雪.ppt

肺源性心脏病 的护理常规,主查护士：黎玉媚 被查护士：马 雪,查 房 目 的,熟悉肺源性心脏病的病理病因及护理要点熟悉喘证的中医护理熟悉呼吸训练,查 房 流 程,责任护士汇报病史,病情分析及阐述,相关知识链接,查房小结,,,,一起来做呼吸训练,病 历 汇 报,患者：温玉华、女性、78岁 住院号：14006316 入院日期：2014-08-08 16:27:04 主诉：反复咳嗽、气促10年，加重伴胸闷痛1天 中医诊断：喘证 （痰瘀阻肺） 西医诊断：慢性支气管炎急性发作肺气肿 肺源性心脏病I型呼吸衰竭冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛心功能Ⅲ级 低钾血症,现 病 史,患者于10年前无明显原因出现咳嗽、咯痰、气促，间断发作，受凉或天气变化时加重，间断在当地医院住院治疗多次至海南省301分院就诊，诊断为肺心病2014年7月8日因气促较前明显加重，在我科住院治疗，诊断为“2型呼衰 慢支并感染 肺心病”对症处理后症状明显减轻于7月14日出院，出院后未坚持用药，2014-8-8再次出现胸闷、气短明显加重，伴左侧臀部疼痛，活动为甚，不能平卧入睡，伴咳嗽、咳白色粘痰，无畏寒、发热，家属见状遂急来我院就诊，急诊拟“慢支急性发作”收入院。

既往史,一年前因言语不利入住当地医院，诊断为急性脑梗塞自诉青霉素过敏史，无其它食物、药物过敏史个人史吸烟史40余年，约半包/天，平日饮食油腻无家族性遗传病史,体 格 检 查,T：36.8℃ P：90次/分 R：25次/分 BP:130/50mmHg望：发育正常、体形中等、神清、精神疲倦、伸舌居中，舌暗红，苔白稍腻闻：可闻及咳嗽、咯痰，未闻及恶心、呕吐、 呃逆之声，无异常体味双肺可闻及少量湿啰音及哮鸣音，右肺为甚问：胸闷、咳嗽、咳痰、气促 切：脉弦滑,辅 助 检 查,胸部CT： 1.双肺下叶间质性炎症2.慢性支气管炎合并肺部感染，肺气肿3.右肺中叶小结节影，基本同前4.主动脉及冠状动脉硬化5.左侧胸腔少量积液6.右侧胸膜肥厚钙化2014-7-9 本院）心脏彩超示： 1.右室壁稍增厚2.主动脉瓣退行性变3.三尖瓣少量返流4.肺动脉收缩压为63mmHg5.左室舒张功能轻度受损（EF:60%）（2014-05-26 解放军301医院海南分院）,辅 助 检 查,电解质: 天门冬氨酸氨基转移酶:27.0U/L, 钾:2.75mmol/L（3.79mmol/L),钠:136.93mmol/L, 氯:94.35mmol/L,钙:1.98mmol/L↓, 尿素:4.71mmol/L,肌酐:59umol/L, 尿酸:220.0umol/L,二氧化碳总量:34.6mmol/L↑,葡萄糖:7.51mmol/L↑,乳酸脱氢酶:197U/L,ａ-羟丁酸脱氢酶:192.0U/L↑,肌酸激酶:65.0U/L,肌酸激酶同工酶:19.0U/L,肌钙蛋白I:0.01ng/ml。

2014-8-8 本院）,辅 助 检 查,血气分析CG4+(含乳酸): 酸碱度:7.434,二氧化碳分压:49.00mmHg,氧分压:51.00mmHg,剩余碱:9mmol/L,碳酸氢根:32.70mmol/L,氧饱和度:86%,乳酸:1.540mmol/L,二氧化碳总量:34.00mmol/L2014-8-8 本院） B型-钠尿肽:3854pg/ml↑2014-8-8 本院）血常规: 白细胞:8.1510^9/L,红细胞:4.5310^12/L,血红蛋白:124g/L,血小板:19910^9/L,中性粒细胞比率:80.1%↑,淋巴细胞比率:9.9%↓,C-反应蛋白:5mg/L2014-8-8 本院）,治 疗 经 过,1. 完善相关检查后拟“喘证”收入我科，治疗上以活血通络、解痉平喘、抗感染、减轻气道高反应性、抑酸护胃、补钾对症治疗 2.患者8-8夜间测血压达180/90mmHg，予以硝苯地平片舌下含服以降压，于21时左右诉气短明显，听诊双肺可及中量哮鸣音，予以甲泼尼龙静推后症状较前减轻，8-9复查电解质示基本正常，治疗上加强补液支持治疗，并加用盐酸左氧氟沙星静滴以抗感染，布地奈德雾化吸入以抗炎平喘，并继续予以氨茶碱泵入以平喘 3.疾病转归：患者经过系统治疗和护理后，出院时患者以无胸闷、气促，精神、食欲尚可，睡眠尚可，二便调。

主 要 的 护 理 问 题 及 护 理 措 施 （1）,气体交换受损—与肺组织功能下降,心衰、呼衰 所致有关护理措施：①保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜， 每日早晚各通风1次，每次15-30min，温度控制在20-22℃，湿度为50%-70% ②给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位 ③遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅，同时向病人说明其意义和目的 ④指导病人有效的呼吸技巧 ，如横膈式呼吸及缩嘴呼吸⑤鼓励病人积极咳出痰液，保持呼吸道通畅主 要 的 护 理 问 题 及 护 理 措 施 （1）,气体交换受损—与肺组织功能下降,心衰、呼衰 所致有关护理措施：⑥病情允许时鼓励病人下床活动，以增加肺活量 ⑦发生呼吸困难时，陪伴病人以减轻其焦虑紧张情绪 ⑧定时监测动脉血气分析值的变化密切观察病情变化，如有无压痛、头晕、烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状 ⑨必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂，并密切观察药物的副作用⑩指导病人戒烟，少去人群集中、空气污染的公共场所评价：经治疗后患者自诉喘憋症状减轻。

主要的护理问题及护理措施（2）,清理呼吸道无效—与疲乏、无力咳嗽，痰多且痰液粘稠，无效的咳嗽方式 有关护理措施：①向病人讲解排痰的意义，指导其进行有效排痰技巧 ②观察相关因素，并消除或减少相关因素，使痰排出 ③指导端正病人根据自身病情，按解剖位，采取适当体位，进行体位引流，促使痰液排出保持呼吸道通畅 ④排痰前向病人解释并协助其翻身、拍背、自外向内，由下向上主要的护理问题及护理措施（2）,清理呼吸道无效—与疲乏、无力咳嗽，痰多且痰液粘稠，无效的咳嗽方式 有关护理措施：⑤嘱病人多饮水，每日1000-1500ml⑥ 排痰后作好口腔护理 ⑦遵医嘱给予蒸气吸入或超声雾化吸入，必要时吸痰 ⑧若病情允许，鼓励病人下床活动，促进排痰评价：患者咳嗽、咳痰症状明显好转主 要 的 护 理 问 题 及 护 理 措 施（3）,心输出量减少—与肺动脉高压所致、右心室肥厚、心脏泵出血量减少 护理措施：①有计划地进行护理、治疗活动，以减少不必要的干扰，从而使病人得到充分休息 ②给病人提供一个安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充足的休息及睡眠时间 ③协助病人满足生活需要，将常用物品放在病人易拿到的地方，尽量减少病人体力消耗及病人的活动量。

主 要 的 护 理 问 题 及 护 理 措 施（3）,心输出量减少—与肺动脉高压所致、右心室肥厚、心脏泵出血量减少 护理措施：④ 给予易消化、易咀嚼的食物，鼓励少量多餐，以减少用餐时的疲劳 ⑤必要时遵医嘱使用强心、利尿药，减轻心脏负荷，并密切观察用药后反应及疗效 评价：患者口唇紫绀症状好转主 要 的 护 理 问 题 及 护 理 措 施 （4）,活动无耐力—肺动脉高压所致，心肌受损所致，情绪不稳，焦虑不安有关护理措施：①评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素 ②遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min，并保持输氧装置通畅，提高动脉血氧分压，防止心肌、脑缺氧，活动后卧床休息，必要时吸氧缓慢增加活动量③耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗，得到充分休息时间主 要 的 护 理 问 题 及 护 理 措 施 （4）,活动无耐力—肺动脉高压所致，心肌受损所致，情绪不稳，焦虑不安有关护理措施：④保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动 ⑤加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要 ⑥与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，先让病人在床上活动四肢，然后在床边活动，循序渐进，以病人耐受为宜。

⑦外出检查，上厕所时派专人陪同，保证其安全评价：患者治疗后可以进行下床活动主 要 的 护 理 问 题 及 护 理 措 施 （5）,体液过多— 心输出量减少引起排尿减 少 饮食不当，液体摄入量过多，钠入量过多 心衰、呼吸致内分泌功能失调引起水、钠潴留有关护理措施：①给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有关限制饮食和饮水的必要性 ②将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿③准确记录24h出入水量，根据病情及时调整输液速度及摄入量主 要 的 护 理 问 题 及 护 理 措 施 （5）,体液过多— 心输出量减少引起排尿减 少 饮食不当，液体摄入量过多，钠入量过多 心衰、呼吸致内分泌功能失调引起水、钠潴留有关 护理措施：④指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化，高蛋白，高热量，高维生素的低盐饮食 ⑤遵医嘱指导病人服药，并密切观察用药后效果及不良反应 ⑥限制输液速度和每天液体摄入量，以实际出量加500mL为标准控制入量评价：患者颜面部水肿症状减轻潜 在 并 发 症 （-）,--电解质紊乱及酸碱失衡护理措施： ①正确记录24h出入水量及量测体重变化，及时补充水和电解质 ②及时采集血标本，测定电解质；血气分析监测动脉血氧分压，动脉血二氧化碳分压的变化情况，及时纠正碱中毒、酸中毒，使酸碱保持平衡。

③密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸 、神志的变化，发现异常及时通知医生进行处理 ④在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、减少或肾功能不全时潜 在 并 发 症 （二）,--肺性脑病 护理措施： ①观察患者 神经、精神症状，有无头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、扑翼样震颤、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制等神经精神障碍症候群 ②应严密观察脉搏、血压尤其是呼吸的变化，夜间更应加强巡视，警惕因冷空气刺激导致呼吸道平滑肌痉挛，诱发或加重肺性脑病的发生 ③如发现体温不升，多汗、四肢末梢冰凉时应注意有无 ④严密观察患者的尿量及尿液的性状，并做好记录潜 在 并 发 症 （三）,--阵发性室上性心动过速护理措施： ①卧床休息、心电监护、吸氧、心理护理②饮食有规律、忌饮浓茶、咖啡等③备好各类急救物品、如除颤仪、起搏器及抗心律失常药物，观察用药反应④定时测脉搏⑤保持良好的心态健 康 宣 教,1.卧床休息、避免劳累，以减轻心脏负担呼吸困难者予半坐卧位，烦躁不安或神志不清者加床栏保护，不要时专人看护2.室内温度18℃~22℃，湿度70%~80%为宜，避免直接吹风。

3.做好口腔护理，保持口腔清洁，可用银花、野菊花煎水漱口，避免激发感染 4.保持大便通畅，指导病人每天顺时针按摩腹部，促进肠蠕动，进食粗纤维蔬菜、水果，以助排便饮食指导,1.降低碳水化合物的摄入、限制盐的摄入2.提高脂肪的摄入比例 3.增加蛋白的供给 4.多种维生素、高纤维、足够的热量及矿物质微量元素 5.少食多餐，每餐不要吃太饱 6.进餐时要细嚼慢咽，感觉呼吸困难时等呼吸平顺再吃，或使用氧气 7.“清补”为宜，可选食梨、莲心、大枣、萝卜、百合、山药、枇杷和蜂蜜等具有健脾补肾、养肺止咳、祛痰平喘的食物或中药或制成药粥肺源性心脏病（喘证）概述,支气管－肺、肺血管或胸廓↓组织结构和（或）功能异常↓肺动脉压力增高↓右心室扩张、肥大（或右心衰竭） （排除其他原因所致的右心病变）,流行病学,患病率：4‰ 住院率：占住院心脏病的38.5～46% 地区：北方>南方，农村>城市 年龄：>40岁，随年龄增高而增加 性别：男女无明显差异 季节：冬、春季节气候骤变是肺心病急性发作的重要因素急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因,。