病历讲评.ppt

病历讲评诊断教研室一、基本规则和要求1、病历书写内容较客观、真实、完整，完 成及时，重点欠突出，层次欠分明；表 述不够准确，语句不精练、通畅，书写 普遍较工整、清楚，标点符号个别不正 确或不用；个别书写超出格线或在纸背 面书写；出现错字，错句仍有用刀刮 、胶粘、涂黑的方法抹去原来字迹的现 象一、基本规则和要求2、绝大部分按照规定的内容书写，并签名 ，但有很多人代替老师签名 3、均能按要求使用蓝黑、碳素墨水书写 4、有些病历中使用中文和医学术语不规范 ，患者述及的既往所患名称和手术名称 不加引号 5、疾病诊断、手术、治疗操作的名称各编 码不符合国际疾病分类的规范要求一、基本规则和要求6、日期各时间均未按国际记录方式记录 7、有些人未完整填写楣栏如姓名、住院 号 8、个别病历中过敏药物未用红笔注明 9、错别字少病历中数字书写不规范如 二写成2或两，六写成6等二、住院病历－病史1、一般项目：普遍填写完整 2、主诉：患者就诊的主要原因，包括症状 、体征及持续时间主诉要简明精练， 20字左右特殊情况下可用病名存在 问题较多如1）、上腹部胀痛伴恶心呕吐24小时2）、右侧乳房胀痛3月，并有一指盖大 小肿物。

二、病史3）、右乳肿块六个月，近一个月疼痛4）、发作性意识丧失3次5）、反复头晕三年，余6）、发现乳腺包块5年，骨痛半年7）、咳嗽、咳痰、气短胸闷1年余，近 有症状加重伴胸部肿胀1月有余8）、右上腹疼痛三月前，疼痛加重半月 前二、病史10）、右肱骨骨折愈后四个月，咳嗽伴 胸痛一周入院11）、肠系膜小细胞恶性肿瘤考虑非 何杰金氏淋巴瘤12）、血糖过高三余年，双足红肿，皮 肤破溃四天13）、发现血糖升高30年，纳差恶心呕 吐四天二、病史14）、右掌麻木，右中指关节疼痛反复 五、六年，加重十余天15）、五月前右下腹疼痛加剧，并伴有 恶心、呕吐、乏力 3、现病史：描述较凌乱，重点欠突出，层 次欠分明，主要内容有遗漏，个别病历 描述过于简单二、病史•起病情况：患病时间、发病缓急、前驱 症状、可能的病因和诱因•主要症状的特点：包括主要症状的部位 、性质、持续时间及程度•病情的发展与演变：病情是持续性或间 歇性发作，是进行性加重还是渐好转， 缓解或加重的因素二、病史•伴发症状：各种症状出现的时间、特点 及演变过程，它们之间及与主要症状之 间的关系•与鉴别诊断有关的阴性资料•诊治经过：何时、何处就诊，作过何种 检查，诊断何病，经过何种治疗，药物 剂量及效果。

•一般情况：二、病史 4、既往史： 5、系统回顾： 6、个人史： 7、婚姻史： 8、月经 、生育史： 9、家族史：三、住院病历－体检•相关的重要阳性体征未书写•阳性体征内容描述不全和不准确•叩诊心界未画横线•个别人未能完整书写体检内容四、住院病历－其它1、实验室及器械检查：有关重要结果未写 如病理报告 2、摘要：抓不住重点，也不需分段书写 3、论断：有些分不清主次；诊断不全；待 诊下无首选疾病 4、签名：同前。