气胸血胸的诊断及治疗.doc

概述】 胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙任何原因使胸膜破损， 空气进入胸膜腔，称为气胸（pneumothorax） 此时胸膜腔内压力升高，甚至负压变成正压， 使肺脏压缩，静脉回心血流受阻，产生不同程度的肺、心功能障碍 用人工方法将滤过的空气注入胸膜腔，以便在 X 线下识别胸内疾病，称为人工气胸由胸 外伤、针刺治疗等所引起的气胸，称为外伤性气胸最常见的气胸是因肺部疾病使肺组织 和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸 入胸膜腔，称为自发性气胸 【病因和发病机制】 一、病因 1.外伤气胸：常见各种胸部外伤，包括锐器刺伤及枪弹穿透伤肋骨骨折端错位刺伤肺，以 及诊断治疗性医疗操作过程中的肺损伤，如针灸刺破肺活检，人工气胸等 2.继发性气胸：为支气管肺疾患破入胸腔形成气胸如慢性支气管炎，尘肺支气管哮喘等 引起的阻塞性肺性疾患，肺间质纤维化，蜂窝肺和支气管肺癌部分闭塞气道产生的泡性肺 气肿和肺大泡，以及靠近胸膜的化脓性肺炎，肺脓肿结核性空洞，肺真菌病，先天性肺囊 肿等 3.特发性气胸：指平时无呼吸道疾病病史，但胸膜下可有肺大泡，一旦破裂形成气胸 称为特发性气胸多见于瘦长体型的男性青壮年。

4.慢性气胸：指气胸经 2 个月尚无全复张者其原因为：吸收困难的包裹性液气胸，不易 愈合的支气谈判 胸膜瘘肺大泡或先天性支气管囊肿形成的气胸，以及与气胸相通的气道梗 阻或萎缩肺覆以较厚的机理化包膜阻碍肺复张 二、机理 气胸除外伤或诊治用人工气胸外均称为自发性气胸，自发性气胸大多由于胸膜下气肿泡破 裂引起，也见于胸膜下病灶或空洞溃破胸膜粘连带撕裂等原因胸膜下气肿泡可为先天性， 也可为后天性；前者系先天性弹力纤维发育不良肺泡壁弹性减退，扩张后形成肺大泡，多 见于瘦长型男性肺部 X 线检查无明显疾病，后者较常见于阻塞性肺气肿或炎症后纤维病灶 的基础上，细支气谈判 半阻塞扭曲，产生活瓣机制而形成气肿泡，胀大的气肿泡因营养循 环障碍而退行变性，以致在咳嗽或肺内压增高时破裂 常规 X 线检查，肺部无明显病变，但胸膜下（多在肺尖部）可有肺大疱，一旦破裂所形成 的气胸称为特发性气胸，多见于瘦高体型的男性青壮年非特异性炎症瘢痕或弹力纤维先 天发育不良，可能是形成这种胸膜下肺大疱的原因 自发性气胸常继发于基础肺部病变，如肺结核（病灶组织坏死；或者在愈合过程中，瘢痕 使细支气管半阻塞形成的肺大疱破裂） ，慢性阻塞性肺疾患（肺气肿泡内高压、破裂） ，肺 癌（细支气半阻塞，或是癌肿侵犯胸膜、阻塞性肺炎、继而脏层胸膜破裂） 、肺脓肿、尘肺 等。

有时胸膜上具有异位子宫内膜，在月经期可以破裂而发生气胸（月经性气胸） 自发 性气胸以继发于慢性阻塞性肺病和肺结核最为常见，其次是特发性气胸脏层胸膜破裂或 胸膜粘连带撕裂，其中血管破裂，可以形成自发性血气胸航空、潜水作业而无适当防护 措施时，从高压环境突然进入低压环境，以及持续正压人工呼吸加压过高等，均可发生气 胸抬举重物等用力动作，咳嗽、喷嚏、屏气或高喊大笑等常为气胸的诱因 【临床类型】 根据脏层胸膜破口的情况及其发生后对胸腔内压力的影响，将自发性气胸分为以下三种类型： 一、闭合性气胸（单纯性） 在呼气肺回缩时，或因有浆液渗出物使脏层胸膜破口自行封闭，不再有空气漏入胸膜腔胸膜腔内测压显示压力有所增高，抽气后，压力下降而不复升，说明破口不再漏气胸膜 腔内残余气体将自行吸收，胸膜腔内压力即可维持负压，肺亦随之逐渐复张 二、张力性气胸（高压性） 胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸气时开启，空气漏入胸膜腔；呼气时关闭，胸膜腔内气体不 能再经破口返回呼吸道而排出体外其结果是胸膜腔内气体愈积愈多，形成高压，使肺脏 受压，呼吸困难，纵隔推向健侧，循环也受到障碍，需要紧急排气以缓解症状 若患侧胸膜腔内压力升高，抽气至负压后，不久又恢复正压，应安装持续胸膜腔排气装置。

三、开放性气胸（交通性） 因两层胸膜间有粘连和牵拉，使破口持续开启，吸气和呼气时，空气自由进出胸膜腔患 侧胸膜腔内压力为 0 上下，抽气后观察数分钟，压力并不降低 根据发病原因气胸可分为 以下几种类型： 1、创伤后气胸：胸部被锐器刺伤后引起； 2、原发性气胸：没有肺部明显病变的健康者所发生的气胸，多见于 20-40 岁的青壮年， 男性多见； 3、继发性气胸：继发于肺部各种疾病基础上发生的气胸，如慢性支气管炎、肺气肿、肺 结核、肺癌等 原发性气胸通常是由于先天性肺组织发育不全，胸膜下存在着的肺小疱或肺大疱破壁后引 起，病变常位于肺尖部；继发性气胸是由于原有的肺脏病变，形成胸膜下的肺大疱破裂或 者是由于病变本身直接损伤胸膜所致 自发性气胸多为单侧，双侧同时存在仅占 10%左 右，继发性气胸则双侧同时存在的机率极大，患者气胸后常有突发胸痛，为尖锐持续性刺 痛或刀割痛吸气加重，多在前胸、腋下部，可放射到肩、背、上腹部，随之出现呼吸困 难，严重程度与气胸发生的快慢、类型、肺萎缩程度和基础肺功能有密切关系，单侧闭合 型气胸，尤其肺功能正常的青年人可无明显呼吸困难，甚至肺压缩 80-90%或仅在活动、上 楼时稍感气短，而张力性气胸或原有阻塞性肺气肿的老人可有明显呼吸困难，即使肺压缩 仅 20-30%时也有气急。

刺激性干咳是由于气体刺激胸膜产生，多不严重，无痰或偶有少量 血丝痰，可能来自肺破裂部位 【临床表现】 患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，病人突感一 侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸先有气急，但数小时后逐渐平 稳，X 线也不一定能显示肺压缩若积气量较大者或者原来已有广泛肺部疾患，病人常不 能平卧如果侧卧，则被迫使气胸患侧在上，以减轻气急病人呼吸困难程度与积气量的 多寡以及原来肺内病变范围有关当有胸膜粘连和肺功能减损时，即使小量局限性气胸也 可能明显胸痛和气急 张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，出现严重呼吸循环障碍，病人表 情紧张、胸闷、甚至有心律失常，常挣扎坐起，烦躁不安，有紫绀、冷汗、脉快、虚脱、 甚至有呼吸衰竭、意识不清 在原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时，气急、胸闷等症状有时不易觉察，要与原先 症状仔细比较，并作胸部 X 线检查体格显示气管多移向健侧，胸部有积气体征，患侧胸部隆起，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过度回响或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失右侧气 胸可使肝浊音界下降有液气胸时，则可闻及胸内振水声血气胸如果失血过多，血压下 降，甚至发生失血性休克。

X 线检查是诊断气胸的重要方法，可以显示肺脏萎缩的程度，肺内病变情况以及有无胸膜 粘连、胸腔积液和纵隔移位等纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿气胸线以外透亮度增 高，无肺纹可见有时气胸线不够显现，可嘱病人呼气，肺脏体积缩小，密度增高，与外 带积气透光带形成对比，有利于发现气胸大量气胸时，肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或 分叶状，应注意与中央型肺癌相鉴别 肺结核或肺部炎症使胸膜多处粘连发生气胸时，多呈局限性包囊，有时气腔互相通连 气胸若延及下部胸腔，则肋膈角显得锐利如果并发胸腔积液，则见液平面（液气胸） 局 限性气胸的后前位 X 线检查有时漏诊，在透视下缓慢转动体痊，方能发现气胸 【诊断和鉴别诊断】 突发一侧胸痛，伴有呼吸困难并有气胸体征，即可作出初步诊断X 线显示气胸征是确诊 依据在无条件或病情危重不允许作 X 线检查时，可在患侧胸腔积气体征最明确处试穿， 抽气测压，若为正压且抽出气体，说明有气胸存在，即应抽出气体以缓解症状，并观察抽 气后胸腔内压力的变化以判断气胸类型 自发性气胸有时酷似其他心、肺疾患、应予鉴别 一、支气管哮喘和阻塞性肺气肿 有气急和呼吸困难，体征亦与自发性气胸相似，但肺气肿呼吸困难是长期缓慢加重的，支 气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史。

当哮喘和肺气肿病人呼吸困难突然加重且有胸痛， 应考虑并发气胸的可能，X 线检查可以作出鉴别 二、急性心肌梗塞 病人亦有急起胸痛、胸闷、甚至呼吸困难、休克等临床表现，但常有高血压、动脉粥样硬 化、冠心病史体征、心电图和 X 线胸透有助于诊断 三、肺栓塞 有胸痛、呼吸困难和紫绀等酷似自发性气胸的临床表现，但病人往往有咯血和低热，并常 有下肢或盆腔栓塞性静脉炎、骨折、严重心脏病、心房纤颤等病史，或发生在长期卧床的 老年患者体检和 X 线检查有助于鉴别 四、肺大疱 位于肺周边部位的肺大疱有时在 X 线下被误为气胸肺大疱可因先天发育形成，也可因支 气管内活瓣阻塞而形成张力性囊腔或巨型空腔，起病缓慢，气急不剧烈，从不同角度作胸 部透视，可见肺大疱或支气管源囊肿为圆形或卵圆形透光区，在大疱的边缘看不到发线状 气胸线，疱内有细小的条纹理，为肺小叶或血管的残遗物肺大疱向周围膨胀，将肺压向 肺尖区、肋膈角和心膈角，而气胸则呈胸外侧的透光带，其中无肺纹可见肺大疱内压力 与大气压相仿，抽气后，大疱容积无显著改变 其他如消化性溃疡穿孔，膈疝、胸膜炎和肺癌等，有时因急起的胸痛，上腹痛和气急等， 亦应注意与自发性气胸鉴别。

【治疗】 治疗原则在于根据气胸的不同类型适当进行排气，以解除胸腔积气对呼吸、循环所生成的障碍，使肺尽早复张，恢复功能，同时也要治疗并发症和原发病 一、排气疗法 根据症状、体征、X 线所见以有胸内测压结果，判断是何种类型气胸，是否需要即刻排气 治疗，如需排气，采用何种方法适宜 （一）闭合性气胸 闭合性气胸积气量少于该侧胸腔容积的 20％时，气体可在 2－3 周内自行吸收，不需抽气，但应动态观察积气量变化气量较多时，可每日或隔日抽气一次，每 次抽气不超过 1L，直至肺大部分复张，余下积气任其自行吸收 （二）高压性气胸 病情急重，危及生命，必须尽快排气可用气胸箱一面测压，一面进行 排气紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高度正压胸内积气得以由此自行排 出，缓解症状紧急时，还可用大注射器接连三路开关抽气，或者经胸壁插针，尾端用胶 管连接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出亦可用一粗注射针，在其尾部扎上橡皮指 套，指套末端剪一小裂缝，插入气胸腔作临时简易排气，高压气体从小裂缝排出，待胸腔 内压减至负压时，套囊即行塌陷，小裂缝关闭，外间空气不能进入胸膜腔 为了有效地持续排气，通常安装胸腔闭式水封瓶引流。

插管部位一般多取锁骨中线外侧第 2 肋间，或腋前线第 4－5 肋间如果是局限性气胸，或是为了引流胸腔积液，则须在 X 线 透视下选择适当部位进行插管排气引流安装前，在选定部位先用气胸箱测压以了解气胸 类型，然后在局麻下沿肋骨上缘平行作 1.5-2cm 皮肤切口，用套管针穿刺进入胸膜腔，拔 去针蕊，通过套管将灭菌胶管插入胸腔一般选用大号导尿管或硅胶管，在其前端剪成鸭 嘴状开口，并剪一二个侧孔，以利引流亦可在切开皮肤后，经钝性分离肋间组织达胸膜， 再穿破胸膜将导管直接送入胸膜腔内，导管固定后，另端置于水封瓶的水面下 1－2cm，使 胸膜腔内压力保持在 1-2cmH2O 以下，若胸腔内积气超过此正压，气体便会通过导管从水 面逸出 未见继续冒出气泡 1-2 天后，病人并不感气急，经透视或摄片见肺已全部复张时， 可以拔除导管有时虽见气泡冒出水面，但病人气急未能缓解，可能是由于导管不够通畅， 或部分滑出胸膜腔，如果导管阻塞，则应更换 若这种水封瓶引流仍不能使胸膜破口愈合，透视见肺脏持久不能复张，可选胸壁另处插管， 或在原先通畅的引流管端加用负压吸引闭式引流装置由于吸引机可能形成负压过大，用 调压瓶可使负压不超过一 0.8 至－1.2kpa（－8 至－12scmH2O） ，如果负压超过此限，则室 内空气即由压力调节管进入调压瓶，因此病人胸腔所承受的吸引负压不会比－0.8 至 －1.2kpa(－8 至－12cmH2O）更大，以免过大的负压吸引对肺造成损伤。

使用闭式负压吸引宜连续开动吸引机，但如。