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第七章 高低温及化学性伤害• 概概 述述• • 高温与低温所致的损伤与死亡属于特殊的外因性损伤和死亡常被怀疑可能与其他死因合并存在，故几乎每例均需进行法医学鉴定以明确死因和有关问题疑狱集）所载三国吴末（公元3世纪）“张举烧猪”一例为世界法医学史上鉴别生前与死后焚尸最早的记录• 我国幅原辽阔，地域间经纬度差别极大，形成了北方冬季寒冷干旱、南方夏季高温潮湿的气候特征故中暑多见于南方的夏秋季节，而冻伤（frostbite）与冻死（death from cold）则主要出现于北方的冬春季节• • 冻伤与冻死均属于低温所致损伤的后果，法医病理学检验的对象是冻死者的尸体这类死亡经常伴有特定的个人因素及环境低温的条件，鉴定时需特别注意 • 高温损伤除中暑之外，实践中多遇到的是烧伤 与烧死，烫伤与烫死的案例这类死亡无地理区域的差异，多为意外灾害或事故所致人为纵火并不少见，偶见放火自焚案例据有关资料统计，每年我国死于火灾的受害者达上万人，在意外死亡中仅次于道路交通事故而居第二位仅1994年，全国数个城市人群集中的场所发生的特大火灾即造成上千人死亡。

另外，亦有犯罪者采用纵火焚烧现场的手段，焚尸灭迹，其法医学鉴定有时有很大的困难• 概述概述烧伤严重程度的估计烧伤严重程度的估计*形态学改变形态学改变*法医学鉴定法医学鉴定第一节第一节 烧伤与烧死烧伤与烧死一、基本概念：一、基本概念：    烧伤（烧伤（burn））: :广义的烧伤，又称热损伤（广义的烧伤，又称热损伤（thermal thermal injuryinjury））, ,是指因是指因炽热的流体（水、汤、油等）、高温气体、炽热的流体（水、汤、油等）、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（钢水钢锭）、电流、化学物质、火焰、炽热金属液体或固体（钢水钢锭）、电流、化学物质、放射线等，所引起的组织器官的损害，主要是指皮肤或粘膜，放射线等，所引起的组织器官的损害，主要是指皮肤或粘膜，严重者可伤及皮下或粘膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内严重者可伤及皮下或粘膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏 通常所说的烧伤、烧死都是指火焰与躯体直接接触后导致通常所说的烧伤、烧死都是指火焰与躯体直接接触后导致的损伤或死亡的损伤或死亡 烧死（烧死（death from burn））: : 高温物体（火焰、高温固高温物体（火焰、高温固体、辐射强热、电火花等）作用于机体导致人体死亡。

体、辐射强热、电火花等）作用于机体导致人体死亡 烫伤（烫伤（scald））：：高温液体或高温气体导致机体灼伤高温液体或高温气体导致机体灼伤 烫死烫死(death from scald)：因：因烫伤而死亡者称为烫死或烫伤而死亡者称为烫死或烫泼死二、烧伤严重程度的估计二、烧伤严重程度的估计        烧伤的严重程度以烧伤面积和深度来表示烧伤的严重程度以烧伤面积和深度来表示      （一）烧伤深度的估计（一）烧伤深度的估计        1.一度烧伤（皮肤红斑）：一度烧伤（皮肤红斑）：仅伤及表皮层肉眼检查主要为红斑肿胀仅伤及表皮层肉眼检查主要为红斑肿胀光镜下主要为血管反应光镜下主要为血管反应        2.二度烧伤（二度烧伤（水疱水疱）：）：表皮与真皮层分离表皮与真皮层分离        3.三度烧伤（三度烧伤（焦痂性烧伤焦痂性烧伤）：）：皮肤全层及组织甚至浅层筋膜或肌肉皮肤全层及组织甚至浅层筋膜或肌肉        4.四度烧伤（四度烧伤（炭化炭化））：完全破坏了皮肤及其深层组织，可达骨质完全破坏了皮肤及其深层组织，可达骨质      （二）烧伤面积估计（二）烧伤面积估计        直接计算、新九分法、手掌法直接计算、新九分法、手掌法 温度：温度：40-50℃ 肉肉眼眼检检查查：：主主要要表表现现为为红红斑斑肿肿胀胀。

伤伤及及角角质质层层、、透透明明层层、、颗颗粒粒层层、、棘棘状状层层等等，，基基底底层层健健在在 局局部部似似红红斑斑轻轻度度红红、、肿肿、、热热、、痛痛，，无无水水疱疱，，干干燥燥无无感感染染微微过过敏敏，，常常为为烧烧灼灼痛痛2-3 天天症症状状消消退退，， 3-5 天天痊痊愈愈，，脱脱屑屑后后无无瘢痕瘢痕 光光镜镜（（主主要要为为血血管管反反应应））：：为为生生前前受受热热反反应应，，但但死死后后焚焚尸尸也也可可见见（（死死后后1-4h,尸尸斑斑区区接接触触50-60℃热热源源可可使使表表皮皮下下血血管管扩扩张张））说说明明皮皮肤肤红红斑斑并并非非生生前前受受热热反反应应的的绝对证据，还可因尸斑形成而消退绝对证据，还可因尸斑形成而消退一度烧伤（皮肤红斑）一度烧伤（皮肤红斑）温度：温度：50-70℃肉眼观察：肉眼观察：浅浅二二度度：：伤伤及及基基底底层层,甚甚至至真真皮皮乳乳头头层层,水水疱疱较较大大,去去表表皮皮后后创创面面湿湿润润,创创底底鲜鲜红红、、水水肿肿,剧剧痛痛、、感感觉觉过过敏敏,痛、温觉增高如无感染痛、温觉增高如无感染 1-2 周痊愈周痊愈,不留瘢痕不留瘢痕深深二二度度：：若若伤伤及及真真皮皮网网状状层层 表表皮皮下下积积薄薄液液,或或水水疱疱较较小小,去去表表皮皮后后创创面面微微湿湿,发发白白,有有时时可可见见许许多多红红色色小小点点或或细细小小血血管管支支,水水肿肿明明显显,疼疼痛痛、、感感觉觉迟迟钝钝，，微微痛痛，，局局部部温温度度略略低低。

一一般般 3-4 周后痊愈，可遗留瘢痕周后痊愈，可遗留瘢痕二度烧伤（水疱）二度烧伤（水疱）浅二度散在大小不等的水疱腐皮已部分脱落，创基红润深二度部分已达三度烧伤创基红白相间浅二度：水疱位于表皮与真皮之间或表皮内部浅二度：水疱位于表皮与真皮之间或表皮内部顶部为坏死的表皮，底部为真皮乳头层，真皮顶部为坏死的表皮，底部为真皮乳头层，真皮层间质水肿、血管充血，可见中性粒细胞浸润，层间质水肿、血管充血，可见中性粒细胞浸润，毛细血管内皮细胞肿胀，部分变性坏死，可见毛细血管内皮细胞肿胀，部分变性坏死，可见透明血栓等透明血栓等深二度：表皮全层、真皮大部分组织凝固性坏深二度：表皮全层、真皮大部分组织凝固性坏死，结构消失，有时皮肤附件轮廓尚可辨认，死，结构消失，有时皮肤附件轮廓尚可辨认，痂下组织充血、水肿等痂下组织充血、水肿等二度烧伤光镜下改变二度烧伤光镜下改变温度：温度：65-70℃肉眼：肉眼：伤及全皮层，甚至皮下脂肪、肌肉、骨胳，伤及全皮层，甚至皮下脂肪、肌肉、骨胳， 创面苍白或焦黄呈炭化，干燥、皮革样，多数部位创面苍白或焦黄呈炭化，干燥、皮革样，多数部位可见粗大栓塞静脉支可见粗大栓塞静脉支 ，疼痛消失、感觉迟钝，疼痛消失、感觉迟钝 ，局部，局部发凉发凉 。

3-4 周后焦痂脱落，大的创面需植皮后愈合，周后焦痂脱落，大的创面需植皮后愈合，遗留瘢痕或畸形遗留瘢痕或畸形 炎症反应出现说明系生前形成的损伤炎症反应出现说明系生前形成的损伤三度烧伤（焦痂性三度烧伤（焦痂性烧伤）烧伤）皮肤结构全层破坏可见粗大的凝固血管枝创面为干痂，凹陷        烧烧伤伤部部表表皮皮层层结结构构完完全全破破坏坏消消失失，，外外周周基基底底层层细细胞胞及及核核伸伸长长，，再再外外周周细细胞胞及及其其核核肿肿胀胀，，核核内内出出现现空空泡泡，，部部分分核核碎碎裂裂、、溶溶解解中中心心部部真真皮皮坏坏死死，，胶胶原原纤纤维维肿肿胀胀、、融融合合呈呈均均质质化化皮皮肤肤附附属属器器多多数数坏坏死死，，细细胞胞排排列列紊紊乱乱失失活活真真皮皮的的周周围围区区水水肿肿，，血血管管扩扩张张，，血血管管内内红红细细胞胞丛丛集集、、破破碎碎、、溶溶解解皮皮下下脂脂肪肪组组织织液液化化，，脂脂肪肪细细胞胞萎萎陷陷，，骨骨骼骼肌肌着着色色不不良良，，横横纹纹消消失失，，肌肌纤纤维维膜膜肿肿胀胀，，边边界界不不清等        二二度度烧烧伤伤占占体体表表面面积积1/2或或者者三三度度烧烧伤伤达达1/3时时，，可可引引起起死死亡。

亡三度烧伤光镜下改变三度烧伤光镜下改变炭化炭化（（charring））:火焰长时间的火焰长时间的作用使组织中的水分丧失，蛋白凝固、组织收缩，作用使组织中的水分丧失，蛋白凝固、组织收缩，变硬变脆，外观呈黑色，称为碳化变硬变脆，外观呈黑色，称为碳化        碳化完全破坏了皮肤及其深层组织，可达骨碳化完全破坏了皮肤及其深层组织，可达骨        质导致整个躯体或者躯干阶段性大范围破坏导致整个躯体或者躯干阶段性大范围破坏      炭化的组织水分丧失，蛋白质破坏，干燥、色黑炭化的组织水分丧失，蛋白质破坏，干燥、色黑  或褐黑，质硬而脆，无结构部分体表炭化者可或褐黑，质硬而脆，无结构部分体表炭化者可     生存，整个躯体体表的炭化只见与尸体生存，整个躯体体表的炭化只见与尸体       烫伤不出现炭化烫伤不出现炭化四度烧伤（炭化）四度烧伤（炭化）碳化的五级分法：碳化的五级分法：1.  尸表碳化，毛发全失，四肢完整；尸表碳化，毛发全失，四肢完整；2.  皮肤表面缺失，四肢末端脱落，骨骼暴露，腹皮肤表面缺失，四肢末端脱落，骨骼暴露，腹            腔破裂，器官外露；腔破裂，器官外露；3.皮肤完全缺失，四肢脱落，腹壁大部分烧毁皮肤完全缺失，四肢脱落，腹壁大部分烧毁   4.     缺失，暴露器官表面碳化皱缩；缺失，暴露器官表面碳化皱缩；4.  头颅、四肢烧毁脱落，内部器官焚毁；头颅、四肢烧毁脱落，内部器官焚毁；5.  尸骸碳化，仅存一堆骨残渣。

尸骸碳化，仅存一堆骨残渣烧伤面积估计烧伤面积估计四度烧伤（炭化）四度烧伤（炭化）•面积计算面积计算　直接测量出烧伤部位面积，与人体　直接测量出烧伤部位面积，与人体总面积相比，并得出比值总面积相比，并得出比值附附人人体体体体表表面面积积计计算算方方法法：：体体表表面面积积（（m2））＝＝ 0.0061×身身高高（（cm））＋＋ 0.0128 ×体重（体重（kg）－）－ 0.1529                        • 新新九九分分法法    头头面面部部6％％，，颈颈项项部部 　　3％％，，双双上上肢肢18％％，，躯躯干干26％％，，会会阴阴1％％，，双双臀臀5％％,双双下下肢肢41％％具体分法见下表具体分法见下表 •手手 掌掌 法法     以以手掌为体表面积手掌为体表面积1%为标准测量得为标准测量得出估计值出估计值  烧伤面积估计烧伤面积估计                                                             中国新九分法中国新九分法 部位　　 占成人体表（％）　 占儿童体表（％） 头颈：发部 3 9＋（12一年龄） 　 面都　　　 3 　 颈部　　　 3 共9％ 上肢：双上臂 　 7 9×2 双前臂 6 双手 5 共18％＝2×9 躯干：躯干前 13 9×3 躯干后 13 会阴 1共27％＝3×9 下肢：双臀 5﹡ 9×5＋1（12一年龄） 大腿 21 双小腿 13 双足 7﹡共 46％＝ 5×9＋ 1﹡成年女性的臀部和双足各占6％          （（ 三）、烧伤严重程度的分类三）、烧伤严重程度的分类 临床烧伤严重程度分级标准临床烧伤严重程度分级标准 严重严重 成人成人 儿童儿童 程度程度 烧伤总面积（烧伤总面积（% %）或）或Ⅲ Ⅲ 度烧伤面积（度烧伤面积（ % %）） 烧伤总面积（烧伤总面积（% %）或）或Ⅲ Ⅲ 度烧伤面积度烧伤面积（（% %）） 轻轻 ＜＜ 1010 0 0 ＜＜ 5 05 0 中中 11-30 11-30 ＜＜ 10 5-15 10 5-15 ＜＜ 5 5 重重* * 31-50 11-20 16-25 31-50 11-20 16-25 ＜＜ 1010 特重特重 ＞＞ 50 50 ＞＞ 20 20 ＞＞ 25 25 ＞＞ 10 10 注：成人体表烧伤面积不足注：成人体表烧伤面积不足3131 % %（（ 或或Ⅲ Ⅲ 度烧伤面积不足度烧伤面积不足1111 % %）或儿童烧伤面积不足）或儿童烧伤面积不足1616 % % （或（或Ⅲ Ⅲ 度烧伤面积不足度烧伤面积不足6 6 % %），但有下列情况之一者，仍属重度烧伤范围：全身情况较重或已有休），但有下列情况之一者，仍属重度烧伤范围：全身情况较重或已有休克；复合伤或中毒；中、重度吸入性损伤；婴儿头部烧伤超过克；复合伤或中毒；中、重度吸入性损伤；婴儿头部烧伤超过5 5 % %。

三、烧死的形态学改变三、烧死的形态学改变 法法医医实际工工作作中中，，所所遇遇到到的的案案例例多多为火火场中中烧死死，，也也有有飞机机或或汽汽车中中起起火火烧死死的的情情况况，，偶偶见用用汽汽油油、、酒酒精精等等浇洒洒后后烧死死或或自自焚焚的的案案件件通通常常房房屋屋着着火火，，温温度度很很少少超超过650℃650℃，，成成人人尸尸体体难以以完完全全烧毁毁，，但但小小儿儿尸尸体体易在短易在短时间内焚内焚烧殆尽  ( (一一) )尸表改变尸表改变 衣衣着着残残片片、、皮皮肤肤烧烧伤伤、、尸尸斑斑鲜鲜红红，，尸尸表表油油腻腻、、尸尸体体重重量量减减轻轻，，身身长长缩缩短短、、拳拳斗斗姿姿势势、、眼眼睛睛改改变变（（眼眼角角皱皱褶褶、、结结膜膜征征候候））、、假裂创等假裂创等 （二）内部脏器改变（二）内部脏器改变　　 呼呼吸吸系系统统（（热热作作用用呼呼吸吸道道综综合合征征））、、心心血血管管改改变变（（鲜鲜红红色色流流动动状状、、碳碳氧氧血血红红蛋蛋白白））、、消消化化道道炭炭末末、、硬硬膜膜外外热热血血肿肿、、骨骨折等。

折等 拳斗姿势（拳斗姿势（pugilistic attitudepugilistic attitude）） ：：全身被烧炭化时，全身被烧炭化时，肌肉遇高热而凝固收缩（变硬），由于屈肌强于伸肌，所以四肢常呈屈曲状，肌肉遇高热而凝固收缩（变硬），由于屈肌强于伸肌，所以四肢常呈屈曲状，类似拳击比赛中的防守状态，故称为拳斗姿势类似拳击比赛中的防守状态，故称为拳斗姿势拳斗姿势在死后焚尸也可形拳斗姿势在死后焚尸也可形成，故不能籍以鉴别生前或死后焚烧成，故不能籍以鉴别生前或死后焚烧 外眼角皱褶外眼角皱褶 ：：火场中，烟雾刺激，使受害人反射性紧闭双目，因火场中，烟雾刺激，使受害人反射性紧闭双目，因而在外眼角形成未被熏黑的而在外眼角形成未被熏黑的“鹅爪状鹅爪状”改变 睫毛征候睫毛征候 ：：由于双目紧闭，睫毛仅尖端被烧焦由于双目紧闭，睫毛仅尖端被烧焦        假裂创（假裂创（false splitfalse split））: :高温使皮肤凝固收缩，皮下组织中高温使皮肤凝固收缩，皮下组织中水分蒸发，干燥变脆，发生顺皮纹的破裂，形成梭形创口，酷似切创，称为水分蒸发，干燥变脆，发生顺皮纹的破裂，形成梭形创口，酷似切创，称为假裂创。

皮下组织可从裂口翻出这些以假乱真的假裂创皮下组织可从裂口翻出这些以假乱真的“创创”可在任何部位发生，可在任何部位发生，但较多见于伸侧及肘、膝关节和头部但较多见于伸侧及肘、膝关节和头部 拳斗姿势拳斗姿势 1.1.呼吸系统改变呼吸系统改变( (热作用呼吸道综合征热作用呼吸道综合征): ): 人体在吸入火场高温环境中的火焰、空气及烟雾或其他有人体在吸入火场高温环境中的火焰、空气及烟雾或其他有毒气体后，常引起呼吸道烧伤与肺的病变，烟灰与炭末沉积于毒气体后，常引起呼吸道烧伤与肺的病变，烟灰与炭末沉积于呼吸道粘膜表面（如口、鼻、咽喉、气管、支气管等处）呼吸道粘膜表面（如口、鼻、咽喉、气管、支气管等处） ，， 呼吸道有喉头水肿，咽喉、气管及支气管粘膜充血、出血、坏呼吸道有喉头水肿，咽喉、气管及支气管粘膜充血、出血、坏死，也可形成水疱，有时形成白喉样假膜，容易剥离上述改死，也可形成水疱，有时形成白喉样假膜，容易剥离上述改变称为变称为热作用呼吸道综合征热作用呼吸道综合征它是生前烧死最确凿的证据它是生前烧死最确凿的证据 内部器官改变内部器官改变热作用呼吸道综合征热作用呼吸道综合征2.2.心血管及血液的改变心血管及血液的改变 重重度度烧烧伤伤者者见见右右心心房房及及上上腔腔静静脉脉内内弃弃满满红红色色流流动动性性血血液液，，心心外外膜膜可可有有瘀瘀点点性性出出血血。

左左心心室室内内膜膜下下可可有有出出血血，，心心肌肌光光泽泽减减退退，，颜颜色色偏偏红红血血液液因因含含较较多多碳碳氧氧血血红红蛋蛋白白（（可可高高达达50%50%～～70%70%））而而呈呈鲜鲜红红色色或或樱樱红红色色光光镜镜下下可可见见心心肌肌间间质质充充血血、、出出血血，，心心肌肌纤纤维维肿肿胀胀，，均均质化，心肌横纹模糊不清质化，心肌横纹模糊不清3.硬脑膜外热血肿硬脑膜外热血肿（（extradural heat hematoma）：）：           头部受火焰高温作用，脑及脑膜受热、凝固、收头部受火焰高温作用，脑及脑膜受热、凝固、收缩，与颅骨内板分离，形成间隙，由于硬脑膜血管及缩，与颅骨内板分离，形成间隙，由于硬脑膜血管及颅骨板障的血管破裂，渗出的血液聚集于该间隙中形颅骨板障的血管破裂，渗出的血液聚集于该间隙中形成血肿成血肿        尸检时，该血肿易与外伤性硬膜外血肿相混淆尸检时，该血肿易与外伤性硬膜外血肿相混淆但应注意的是，当机械性暴力与高温共同作用于头部但应注意的是，当机械性暴力与高温共同作用于头部时，鉴别时难度增加时，鉴别时难度增加•热血肿与外伤性硬膜外血肿的鉴别要点热血肿与外伤性硬膜外血肿的鉴别要点• 烧死的硬脑膜外热血肿 外伤性硬脑膜外血肿•形成原因 高温作用，多为死后形成, 　　　　　　外伤作用，均为生前形 • 无生活反应 成,有生活反应•血肿部位 多在颅顶部 血肿部位不定，多在双颞部•范围 较大，重可达 100 g以上 血肿常较局限•质地 脆 软,有弹性•形态 新月形，边缘锐利 多为纺锤形•血肿颜色 砖红色或暗红色 均为暗红色 •血肿结构 松软，内含脂肪及气泡而呈蜂窝状 血肿致密而坚硬 •与 颅 骨 关 系 血 肿 与 颅 骨 相 贴 ， 与 硬 脑 膜 粘 连 不 紧 密 血 肿 挤 压 颅 骨 ， 并 与 硬 脑 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　膜紧密粘连 •血中HbCO 升高 无•伴发情况 头部无外伤，颅骨有烧焦、炭化, 颅骨 头部有外伤痕迹，颅骨无　 　 　 　 　 　 　 　 　骨折为外凸或星芒状　　　　　　　　烧痕，常伴有颅骨骨折4.4.消化道消化道: :食道、胃内有咽下的炭末食道、胃内有咽下的炭末。

5.5.继发性改变继发性改变: : 休休克克，，毛毛细细血血管管扩扩张张、、充充血血，，管管壁壁通通透透性性增增加加，，水水肿肿及及浆浆液液性性炎炎症症样样改改变变；；浆浆液液性性心心肌肌炎炎；；淋淋巴巴组组织织普普遍遍变变性性、、坏坏死死 ；；淋淋巴巴结结肿肿大大、、充充血血，，细细胞胞坏坏死死，，巨巨噬噬细细胞胞吞吞噬噬活活跃跃；；肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞水水肿肿及及玻玻璃璃样样变变性性，，肾肾小小球球囊囊腔腔中中浆浆液液聚聚集集 ；；胃胃肠肠粘粘膜膜糜糜烂烂；；脑脑组组织织明明显显水水肿肿，，神神经经细细胞胞肿肿胀胀、、均均质质化化或或空空泡泡变变性性  四、烧死的法医学鉴定四、烧死的法医学鉴定       法医学工作者检查火场中发现的尸体，需参法医学工作者检查火场中发现的尸体，需参与并解决下列问题：与并解决下列问题： 1 1、现场勘查；、现场勘查；2 2、尸体剖验；、尸体剖验；3 3、血液化验；、血液化验；4 4、鉴别生前烧死与死后焚尸；、鉴别生前烧死与死后焚尸；5 5、确定死亡原因；、确定死亡原因；6 6、确定死亡方式；、确定死亡方式；7 7、尸体的个人识别；、尸体的个人识别；8 8、分析、分析着火原因与火源。

着火原因与火源         现场勘验现场勘验：调查收集有关资料、寻找火源及收集引火物，：调查收集有关资料、寻找火源及收集引火物，注意特殊气味注意特殊气味 尸体检验尸体检验：外眼角皱褶、睫毛征侯、热作用呼吸道综合：外眼角皱褶、睫毛征侯、热作用呼吸道综合征（生前烧死）　征（生前烧死）　 死亡原因死亡原因：火场窒息、烧死、中毒、损伤死：火场窒息、烧死、中毒、损伤死 死亡方式死亡方式　他杀、自焚、意外（多数）　他杀、自焚、意外（多数） 个体识别个体识别　存留物体、尸长、年龄、特征、骨骼牙齿等　存留物体、尸长、年龄、特征、骨骼牙齿等DNADNA检验检验 •烧死与死后焚尸的鉴别要点烧死与死后焚尸的鉴别要点• 烧死 死后焚尸•（1）皮肤烧伤伴有生活反应 皮肤烧伤无生活反应 •（2）眼睛有睫毛征候与“鹅爪状”改变 一般无此改变•（3）气管、大支气管内可见烟灰、炭末 烟灰、炭本仅在口鼻部• 沉着•（4）呼吸道表现为热作用呼吸道 呼吸道无高温作用的表现• 综合征•（5）肺呈典型的休克肺改变 无此改变•（6）心血及深部大血管内查出 无或含量极低（吸烟者）• 致死量的HbCO•（7）烧伤周围组织酶活性增高* 酶活性不增高•（8）无其他可解释的死亡原因 有其他死亡原因• 注：酶主要指酸性磷酸酶、碱性磷酸酶、非特异性酯酶。

• 骨和牙齿两种硬组织及牙齿修复材料耐焚烧，是个人识别最好的依据：• 1．任一保留完好的长骨可推测死者身长• 2．通过对骨路X线检查可取得关于年龄、性别及一般状态的印象如原有畸形或陈旧骨折，更能体现个人特征• 3．牙齿常保存完好，个人特征性强，许多案例均经过法医齿科学检查解决了个人识别问题死者先前的牙病资料极为重要• 4．耻骨联合是推断年龄最具价值的依据个体识别个体识别中中 暑暑 中暑的概念、分类中暑的概念、分类 发生条件发生条件 病理生理及临床表现病理生理及临床表现 形态学改变形态学改变 法医学鉴定法医学鉴定类型　类型　日射病（日射病（sun stroke）：）：强烈的日光直射头部，使颅内温强烈的日光直射头部，使颅内温度急剧增高而引起神经系统功能障碍度急剧增高而引起神经系统功能障碍热射病（热射病（heat stroke）：）：高温、高湿环境中，机体散热高温、高湿环境中，机体散热受阻，热量蓄积体内引起机体损伤或功能障碍受阻，热量蓄积体内引起机体损伤或功能障碍热痉挛（热痉挛（heat spasm））热衰竭（热衰竭（heat failure ））v环境因素环境因素:夏季日光直射，高温环境、通风不良（窑夏季日光直射，高温环境、通风不良（窑洞）、洞）、 湿度较高湿度较高v机体条件机体条件:体质、年龄、胖瘦体质、年龄、胖瘦 ，孕产妇，疲劳、，孕产妇，疲劳、 其其他疾病他疾病v人为因素人为因素:强制性、禁水性、暴露性强制性、禁水性、暴露性中暑的发生条件中暑的发生条件 高温、散热受阻高温、散热受阻  热量蓄积、体温上升热量蓄积、体温上升  神经系统、内分泌功能障碍神经系统、内分泌功能障碍  循环功能衰竭循环功能衰竭  头疼、晕眩、恶心、呕吐头疼、晕眩、恶心、呕吐           意识障碍意识障碍           昏迷昏迷病理生理及临床表现病理生理及临床表现    中枢神经系统兴奋，内分泌功能加强中枢神经系统兴奋，内分泌功能加强 。

周围循环衰周围循环衰竭，各器官组织缺氧，功能紊乱，结构破坏缺氧导竭，各器官组织缺氧，功能紊乱，结构破坏缺氧导致毛细血管壁损伤，可促进血栓形成，或引起播散性致毛细血管壁损伤，可促进血栓形成，或引起播散性血管内凝血血管内凝血     三大征象（过高热、皮肤干燥无汗及中枢神经系统三大征象（过高热、皮肤干燥无汗及中枢神经系统症状）是诊断中暑最有价值的临床表现症状）是诊断中暑最有价值的临床表现•尸体现象：尸冷缓慢、尸斑早而显著、腐败快尸体现象：尸冷缓慢、尸斑早而显著、腐败快•皮肤：红、热、干燥皮肤：红、热、干燥, 汗腺周围水肿、淋巴细胞浸润汗腺周围水肿、淋巴细胞浸润•内脏器官（内脏器官（休克改变）：小脑浦肯野氏细胞肿胀，脏器休克改变）：小脑浦肯野氏细胞肿胀，脏器淤淤血水肿、淤血性出血，蛛网膜下腔偶见出血，肝小叶血水肿、淤血性出血，蛛网膜下腔偶见出血，肝小叶中心可见坏死，骨骼肌坏死、肌浆嗜酸性变中心可见坏死，骨骼肌坏死、肌浆嗜酸性变形态学改变形态学改变•环境因素　高温高湿、通风不良等环境因素　高温高湿、通风不良等•机体因素　抵抗力下降、疲劳、其他疾病机体因素　抵抗力下降、疲劳、其他疾病•临床表现　三大特征（过度高热、皮肤干热无汗以临床表现　三大特征（过度高热、皮肤干热无汗以及中枢神经系统症状）。

快速起病、死亡迅速及中枢神经系统症状）快速起病、死亡迅速•尸检　无特异性发现、尸冷缓慢、尸斑显著、骨骼尸检　无特异性发现、尸冷缓慢、尸斑显著、骨骼肌坏死出血肌坏死出血•其他因素　排除其他死因其他因素　排除其他死因法医学鉴定法医学鉴定第二节第二节 低温损伤低温损伤l概念l发生条件l程度、面积计算l病理生理l临床表现　治疗l形态学改变l法医学鉴定•冻伤冻伤(frostbite):低温所致体表局部的损伤低温所致体表局部的损伤•冻死冻死(freeze to death):寒冷环境中，个体保暖寒冷环境中，个体保暖不足，散热量远远超不足，散热量远远超 过产热量，越过体温调节的生过产热量，越过体温调节的生理温度，严重影响物质代谢和生理功能引起死亡理温度，严重影响物质代谢和生理功能引起死亡概念概念•环境因素环境因素　寒冷、御寒条件差、潮湿、风速　寒冷、御寒条件差、潮湿、风速等，气温骤降等，气温骤降•机体因素机体因素　年龄、性别、机体状态（　年龄、性别、机体状态（饥饿、饥饿、疲劳、野外作业疲劳、野外作业 ）） 老年及幼儿机体抵抗力差、老年及幼儿机体抵抗力差、散热快酒精和药物等血管扩张药或麻醉药散热快。

酒精和药物等血管扩张药或麻醉药发生条件发生条件 损伤程度与寒冷的强度、风速、湿度、受冻时损伤程度与寒冷的强度、风速、湿度、受冻时间以及机体局部和全身状态有直接关系间以及机体局部和全身状态有直接关系 局部损伤：局部损伤：冻疮冻疮（寒冷潮湿的环境下手指、手背、足趾、足跟、耳廊等（寒冷潮湿的环境下手指、手背、足趾、足跟、耳廊等处局部红斑，弥漫性水肿，并出现大小不等的结节，感觉异常，灼痒，胀痛处局部红斑，弥漫性水肿，并出现大小不等的结节，感觉异常，灼痒，胀痛 ）） 、、战壕足战壕足（战时长时间站立于潮湿寒冷的战壕内引起的一种足部损伤）（战时长时间站立于潮湿寒冷的战壕内引起的一种足部损伤） 、水浸、水浸足（手）足（手）（手和足长时间浸渍于寒冷的水中，所引起的局部损伤（手和足长时间浸渍于寒冷的水中，所引起的局部损伤 ））全身冻伤全身冻伤：冻僵、冻死：冻僵、冻死　　　　　　　　　　　　　　程度与面积计算程度与面积计算    属全身冻伤身体长时间暴露于寒冷环境中导致全身新陈属全身冻伤身体长时间暴露于寒冷环境中导致全身新陈代谢机能降低，热量大量丧失，体温无法维持，最后意识昏代谢机能降低，热量大量丧失，体温无法维持，最后意识昏迷，全身冻僵。

迷，全身冻僵   人体受寒开始，一方面代谢增强产生热量，肌肉收缩、心跳人体受寒开始，一方面代谢增强产生热量，肌肉收缩、心跳加快、血压上升、呼吸次数增加；同时外周血管收缩，减少加快、血压上升、呼吸次数增加；同时外周血管收缩，减少散热如继续受冻则散热超过产热，体温下降，至散热如继续受冻则散热超过产热，体温下降，至32 ℃以下，以下，寒战不再发生，代谢逐渐降低，血压，脉搏、呼吸也开始下寒战不再发生，代谢逐渐降低，血压，脉搏、呼吸也开始下降；降；30℃以下，进入昏迷状态全身木僵若不及时抢救，终以下，进入昏迷状态全身木僵若不及时抢救，终将导致死亡将导致死亡程度与面积计算程度与面积计算(冻僵冻僵)程度、面积计算（同烧伤）程度、面积计算（同烧伤）•一级冻伤一级冻伤(红斑红斑)　伤及皮肤浅层，红、肿、痒、痛　伤及皮肤浅层，红、肿、痒、痛   真皮层血管扩张、间质水肿、可有炎性反应真皮层血管扩张、间质水肿、可有炎性反应•二级冻伤二级冻伤(水疱水疱)　伤及皮肤全层　红、肿、水疱表　伤及皮肤全层　红、肿、水疱表皮与真皮分离，水疱内有纤维蛋白及炎性细胞，表皮皮与真皮分离，水疱内有纤维蛋白及炎性细胞，表皮细胞坏死，组织水肿细胞坏死，组织水肿•三级冻伤三级冻伤(坏死坏死)　皮肤全层坏死，创面呈紫褐色或黑　皮肤全层坏死，创面呈紫褐色或黑褐色，与周围组织分界清楚。

可累及皮下深层中心褐色，与周围组织分界清楚可累及皮下深层中心组织坏死，炎性充血带，水肿，血栓形成组织坏死，炎性充血带，水肿，血栓形成•四级冻伤四级冻伤(深层坏死深层坏死)　多呈干性坏疽，或温性坏疽　多呈干性坏疽，或温性坏疽最终致残或致死最终致残或致死鉴别内容鉴别内容二度二度三度三度皮肤颜色皮肤颜色 水水 疱疱红或紫红红或紫红 多为澄黄色，浆液性多为澄黄色，浆液性表紫，苍白，或紫表紫，苍白，或紫黑黑 多为红色或咖啡色多为红色或咖啡色疱疱 底底鲜红色鲜红色灰白或污秽色灰白或污秽色渗渗 出出 物物较少较少较多较多 感感 觉觉痛觉过敏，深感觉存痛觉过敏，深感觉存在在深浅感觉迟钝或丧深浅感觉迟钝或丧失失皮皮 温温增高或正常增高或正常降低降低二三度冻伤复温后区别二三度冻伤复温后区别血管收缩血管收缩　　扩张、通透性升高扩张、通透性升高液体渗入液体渗入组织缺氧组织缺氧冻　　伤冻　　伤低温刺激低温刺激　　产热增加，散热减少产热增加，散热减少中枢麻痹中枢麻痹代谢停止代谢停止体温迅速下降体温迅速下降病理生理病理生理•局部　红、肿、痒、痛，水疱、坏死，坏疽局部　红、肿、痒、痛，水疱、坏死，坏疽•全身　初期寒战、苍白、发绀、疲劳无力。

继而体温下全身　初期寒战、苍白、发绀、疲劳无力继而体温下降，肢体逐渐僵硬，出现意识障碍，最终昏迷、休克，降，肢体逐渐僵硬，出现意识障碍，最终昏迷、休克，各脏器功能衰竭各脏器功能衰竭　　低温　　寒颤　　运动功能失调　　低温　　寒颤　　运动功能失调 　　困倦、虚弱　　　　困倦、虚弱　　　　意识丧失　　　心跳骤停　　意识丧失　　　心跳骤停 临床表现及治疗临床表现及治疗　　急救急救：对有心跳、呼吸停止者进行心、肺复苏：对有心跳、呼吸停止者进行心、肺复苏　复温：脱离低温环境，全身快速复温（禁火烤）　复温：脱离低温环境，全身快速复温（禁火烤）　局部治疗：局部复温，涂药，抗菌、清创　局部治疗：局部复温，涂药，抗菌、清创　　全身治疗全身治疗：抗休克，维护呼吸功能：抗休克，维护呼吸功能　　支持对症治疗支持对症治疗治疗•体表改变体表改变　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　衣着：单薄，反常脱衣现象衣着：单薄，反常脱衣现象面容与皮肤：苦笑面容，冻伤（可无），鸡皮状　　面容与皮肤：苦笑面容，冻伤（可无），鸡皮状　　尸体现象：尸斑鲜红或淡红，尸僵发生迟、消失慢、尸体现象：尸斑鲜红或淡红，尸僵发生迟、消失慢、强硬，腐败延缓强硬，腐败延缓体表：可有轻度损伤体表：可有轻度损伤形态学改变形态学改变•内部脏器改变内部脏器改变   淤血、水肿，淤点性出血，干糖元耗竭，肾小淤血、水肿，淤点性出血，干糖元耗竭，肾小管蛋白管型，胃粘膜下出血斑（生前冻死证据）管蛋白管型，胃粘膜下出血斑（生前冻死证据）和急性溃疡，可见急性胰腺炎，髂腰肌出血和急性溃疡，可见急性胰腺炎，髂腰肌出血形态学改变维湿涅夫斯基溃疡：食管粘膜糜烂或坏死脱落。

胃粘维湿涅夫斯基溃疡：食管粘膜糜烂或坏死脱落胃粘膜糜烂，胃粘膜下有弥漫性斑点状出血，沿血管排列，膜糜烂，胃粘膜下有弥漫性斑点状出血，沿血管排列，颜色暗红，红褐或深褐这种胃粘膜下出血斑称～颜色暗红，红褐或深褐这种胃粘膜下出血斑称～一般均发生在出血点表面，大小不等一般均发生在出血点表面，大小不等    所有变化中以左心及肺血液呈鲜红色所有变化中以左心及肺血液呈鲜红色, 胃维湿涅夫胃维湿涅夫斯基斑和溃疡斯基斑和溃疡, 胰腺脂肪坏死胰腺脂肪坏死, 血液粘稠为低温较特血液粘稠为低温较特征的改变征的改变法医学鉴定法医学鉴定•环境资料环境资料　寒冷地区或冬季，湿度，风速•机体状态机体状态　体弱或饮酒，衣着单薄•尸　　检尸　　检　苦笑面容，红色尸斑，冻伤，粘膜下出血斑，髂腰肌出血•其他因素其他因素　排除其他死亡原因　烧伤与烧死烧伤与烧死常用概念及分类常用概念及分类高温对机体的局部作用高温对机体的局部作用机体反应、治疗及死亡机体反应、治疗及死亡机制机制v形态学改变形态学改变v法医学鉴定法医学鉴定中中   暑暑 中暑的概念、分中暑的概念、分类类 及发生条件及发生条件 病理生理及临床病理生理及临床表现表现 形态学改变形态学改变 法医学鉴定法医学鉴定冻死冻死概念发生条件概念发生条件程度、面积计算程度、面积计算病理病理生理及死亡机理生理及死亡机理临床表现　治疗临床表现　治疗形态学改变形态学改变法医学鉴定法医学鉴定高高温温损损伤伤:烧烧伤伤(死死) 、、烫烫伤伤（（死死））、、日日（（热热））射射病病等等。

指指机机体体组组织织接接触触干干热热(火火)、、湿湿热热(蒸蒸汽汽或或热热水水)、、化化学学品品(如如腐腐蚀蚀物物)、、电电(电电流流或或雷雷电电)、、摩擦、辐射或电磁能等所导致的损伤摩擦、辐射或电磁能等所导致的损伤类类型型：：擦擦伤伤, 混混凝凝土土灼灼伤伤，，化化学学灼灼伤伤，，闪闪光光灼灼伤伤，，辐辐射射灼灼伤伤，，热热灼灼伤伤，，电烧伤，烘炉灼伤，电烧伤，烘炉灼伤，烧伤：烧伤：高温液体（水、汤、油等）、高温气体、火焰、炽热金属液体高温液体（水、汤、油等）、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（钢水钢锭）、电流、化学物质、放射线或固体（钢水钢锭）、电流、化学物质、放射线烧死烧死: 环境高温或者高温物体（火焰、高温固体、辐射强热、电火花等）环境高温或者高温物体（火焰、高温固体、辐射强热、电火花等）烫伤（死）烫伤（死）：：高温液体或高温蒸汽作用高温液体或高温蒸汽作用低温损伤低温损伤：冻伤（死）：冻伤（死）常用概念及类型常用概念及类型（一）烧伤程度（一）烧伤程度1.一度烧伤（皮肤红斑）：一度烧伤（皮肤红斑）：仅伤及表皮层肉眼检查主要为红斑仅伤及表皮层肉眼检查主要为红斑肿胀光镜下主要为血管反应肿胀。

光镜下主要为血管反应2.二度烧伤（二度烧伤（水疱水疱）：）：表皮与真皮层分离表皮与真皮层分离3.三度烧伤（三度烧伤（坏死坏死）：）：皮肤全层及组织甚至浅层筋膜或肌肉皮肤全层及组织甚至浅层筋膜或肌肉4.四度烧伤（四度烧伤（炭化炭化））：：完全破坏了皮肤及其深层组织，可达骨质完全破坏了皮肤及其深层组织，可达骨质烧伤程度及面积估计（高温对机体的作用）烧伤程度及面积估计（高温对机体的作用）二度烧伤（水疱）二度烧伤（水疱）肉眼观察：肉眼观察：    伤伤及及基基底底层层,甚甚至至真真皮皮乳乳头头层层,水水疱疱较较大大,去去表表皮皮后后创创面面湿湿润润,创创底底鲜鲜红红、、水水肿肿,剧剧痛痛、、感感觉觉过过敏敏,痛痛、、温温觉觉增增高高如如无无感感染染 1-2 周周痊痊愈愈,不不留留瘢痕（浅二度）瘢痕（浅二度）    若若伤伤及及真真皮皮网网状状层层 表表皮皮下下积积薄薄液液,或或水水疱疱较较小小,去去表表皮皮后后创创面面微微湿湿,发发白白,有有时时可可见见许许多多红红色色小小点点或或细细小小血血管管支支,水水肿肿明明显显,疼疼痛痛、、感感觉觉迟迟钝钝，，微痛，局部温度略低一般微痛，局部温度略低。

一般 3-4 周后痊愈，可遗留瘢痕（深二度）周后痊愈，可遗留瘢痕（深二度）光镜下光镜下：疱底留下基底层及沉积的纤维蛋白乳头层及真皮上部充血、：疱底留下基底层及沉积的纤维蛋白乳头层及真皮上部充血、水肿、炎细胞浸润疱周边未剥离的上皮肿胀，部分变性坏死，核着水肿、炎细胞浸润疱周边未剥离的上皮肿胀，部分变性坏死，核着色不良烧伤区邻近皮肤的基底层及颗粒层细胞核低栅栏状改变真色不良烧伤区邻近皮肤的基底层及颗粒层细胞核低栅栏状改变真皮浅层胶原纤维可发生凝固性坏死皮肤附属器发生相应改变皮浅层胶原纤维可发生凝固性坏死皮肤附属器发生相应改变  肉眼：肉眼：伤及全皮层，甚至皮下脂肪、肌肉、骨胳伤及全皮层，甚至皮下脂肪、肌肉、骨胳 创面苍白或焦黄呈炭创面苍白或焦黄呈炭化，干燥、皮革样，多数部位可见粗大栓塞静脉支化，干燥、皮革样，多数部位可见粗大栓塞静脉支 疼痛消失、感觉迟钝疼痛消失、感觉迟钝 ，易拔除局部发凉，易拔除局部发凉 3-4 周后焦痂脱落，需植皮后愈合，遗留瘢痕或周后焦痂脱落，需植皮后愈合，遗留瘢痕或畸形畸形 炎症反应出现说明系生前形成的损伤炎症反应出现说明系生前形成的损伤光光镜镜下下：：烧烧伤伤部部表表皮皮层层结结构构完完全全破破坏坏消消失失，，外外周周基基底底层层细细胞胞及及核核伸伸长长，，再再外外周周细细胞胞及及其其核核肿肿胀胀，，核核内内出出现现空空泡泡，，部部分分核核碎碎裂裂、、溶溶解解。

中中心心部部真真皮皮坏坏死死，，胶胶原原纤纤维维肿肿胀胀、、融融合合呈呈均均质质化化皮皮肤肤附附属属器器多多数数坏坏死死，，细细胞胞排排列列紊紊乱乱失失活活真真皮皮的的周周围围区区水水肿肿，，血血管管扩扩张张，，血血管管内内红红细细胞胞丛丛集集、、破破碎碎、、溶溶解解皮皮下下脂脂肪肪组组织织液液化化，，脂脂肪肪细细胞胞萎萎陷陷，，骨骨骼骼肌肌着着色色不不良良，，横横纹纹消消失失，，肌纤维膜肿胀，边界不清肌纤维膜肿胀，边界不清三度烧伤（坏死）三度烧伤（坏死）    火焰中长期烧灼，整个躯体或者躯干阶段性大范围破火焰中长期烧灼，整个躯体或者躯干阶段性大范围破坏炭化的组织水分丧失，蛋白质破坏，干燥、色黑或坏炭化的组织水分丧失，蛋白质破坏，干燥、色黑或褐黑，质硬而脆褐黑，质硬而脆,无结构部分体表炭化者可生存，整个无结构部分体表炭化者可生存，整个躯体体表的炭化只见与尸体躯体体表的炭化只见与尸体    烫伤不出现炭化，烧伤程度只限于三度以内烫伤不出现炭化，烧伤程度只限于三度以内四度烧伤（炭化）四度烧伤（炭化）面积计算　直接测量出烧伤部位面积，与人体总面积相比，并得出比面积计算　直接测量出烧伤部位面积，与人体总面积相比，并得出比值值•新九分法新九分法   见书见书274页页•手手 掌掌 法法     以手掌为体表面积以手掌为体表面积1%为标准测量得出估计值为标准测量得出估计值   儿童（儿童（〈〈12岁岁〉〉烧伤面积估计：烧伤面积估计：头颈部烧伤面积＝头颈部烧伤面积＝9％％+（（12-病人实际年龄）％病人实际年龄）％双下肢烧伤面积＝双下肢烧伤面积＝46％％-（（12-病人实际年龄）％（含臀部）病人实际年龄）％（含臀部）（二）烧伤面积估计（二）烧伤面积估计（一）高温对机体的作用（全身与局部）（一）高温对机体的作用（全身与局部）  1. 烧伤面积、深度与后果成正比关系。

烧伤面积、深度与后果成正比关系  2. 并发症多：休克并发症多：休克,感染感染,脏器功能衰竭脏器功能衰竭,应激性疾病应激性疾病（二）（二） 瘢痕及瘢痕疙瘩形成瘢痕及瘢痕疙瘩形成  毁容毁容,肢体畸形肢体畸形,功能障碍功能障碍死亡机制：死亡机制：•窒息类　火焰与烟雾、有毒气体、刺激气体、灼热气体窒息类　火焰与烟雾、有毒气体、刺激气体、灼热气体•烧伤类　烧伤、感染、休克、水电解质与酸碱紊乱、内毒素血症烧伤类　烧伤、感染、休克、水电解质与酸碱紊乱、内毒素血症•损伤类　火场导致的各种损伤损伤类　火场导致的各种损伤机体反应、治疗、死亡机制机体反应、治疗、死亡机制高温对全身的作用及治疗•局部　红、热、痛　皮温低、水疱、坏死、感觉消失、局部　红、热、痛　皮温低、水疱、坏死、感觉消失、结痂结痂＊全身　低血容量休克、下单位肾病与尿毒症、应激＊全身　低血容量休克、下单位肾病与尿毒症、应激性十二指肠溃疡、低蛋白血症、败血症与脓毒血症性十二指肠溃疡、低蛋白血症、败血症与脓毒血症•并发症　休克、感染、脏器功能衰竭、应激性病并发症　休克、感染、脏器功能衰竭、应激性病治疗原则　保护烧伤区、防治休克、治疗感染、促进治疗原则　保护烧伤区、防治休克、治疗感染、促进创面愈合、防治脏器功能衰竭创面愈合、防治脏器功能衰竭 (一一)体体表表改改变变  衣衣着着残残片片、、皮皮肤肤烧烧伤伤、、尸尸体体重重量量减减轻轻、、身身长长缩短、拳斗姿势、破裂创、眼睛改变（眼角皱褶、结膜征候）缩短、拳斗姿势、破裂创、眼睛改变（眼角皱褶、结膜征候）拳斗姿势（拳斗姿势（pugilistic attitude）） ：：全身被烧炭化时，肌肉遇全身被烧炭化时，肌肉遇高热而凝固收缩（变硬），屈肌强于伸肌导致四肢常呈屈曲高热而凝固收缩（变硬），屈肌强于伸肌导致四肢常呈屈曲状，类似拳击比赛中的防守状态。

死后焚尸也可形成，不能状，类似拳击比赛中的防守状态死后焚尸也可形成，不能藉以鉴别生前或死后焚烧藉以鉴别生前或死后焚烧外眼角皱褶外眼角皱褶 ：火场中，由于烟雾刺激，使受害人反射性紧闭：火场中，由于烟雾刺激，使受害人反射性紧闭双目，因而在外眼角形成未被熏黑的双目，因而在外眼角形成未被熏黑的“鹅爪状鹅爪状”改变改变 睫毛征候睫毛征候 ：由于双目紧闭，睫毛仅尖端被烧焦：由于双目紧闭，睫毛仅尖端被烧焦 烧死的形态学改变烧死的形态学改变 （二）内部脏器　（二）内部脏器　呼吸系统（热作用呼吸道综合征）、心血管改变（红呼吸系统（热作用呼吸道综合征）、心血管改变（红色血液流动性、碳氧血红蛋白）、硬膜外热血肿、消化道炭末、骨折色血液流动性、碳氧血红蛋白）、硬膜外热血肿、消化道炭末、骨折1.呼吸系统改变呼吸系统改变(热作用呼吸道综合征热作用呼吸道综合征):火烧时火烧时,吸入热的气体、吸入热的气体、火焰、刺激性气体及烟雾，常引起呼吸道烧伤及肺的病变（呼火焰、刺激性气体及烟雾，常引起呼吸道烧伤及肺的病变（呼吸道粘膜表面烟灰、炭末沉积及出现白喉样假膜）光镜下显吸道粘膜表面烟灰、炭末沉积及出现白喉样假膜）光镜下显示呼吸道粘膜上皮肿胀及表面凝固性坏死，上皮细胞核变细长，示呼吸道粘膜上皮肿胀及表面凝固性坏死，上皮细胞核变细长，呈低栅栏状排列。

粘膜腺体分泌亢进，粘膜血管内红细胞碎裂呈低栅栏状排列粘膜腺体分泌亢进，粘膜血管内红细胞碎裂并聚集成团，粘膜下层水肿，原纵行排列的弹力纤维变成不规并聚集成团，粘膜下层水肿，原纵行排列的弹力纤维变成不规则或网状则或网状内部器官改变内部器官改变2.心血管及血液的改变心血管及血液的改变 重重度度烧烧伤伤者者见见右右心心房房及及上上腔腔静静脉脉内内充充满满红红色色流流动动性性血血液液，，心心外外膜膜可可有有瘀瘀点点性性出出血血左左心心室室内内膜膜下下可可有有出出血血，，心心肌肌光光泽泽减减退退，，颜颜色色偏偏红红血血液液中中碳碳氧氧血血红红蛋蛋白白含含量量增增高高（（可可高高达达50%～～70%））而而呈呈鲜鲜红红色色或或樱樱红红色色光光镜镜下下可可见见心心肌肌间间质质充充血血、、出出血血，，心心肌肌纤纤维维肿肿胀胀，，均均质质化化, 心心肌肌横横纹纹模模糊糊不不清3.硬脑膜外热血肿（硬脑膜外热血肿（extradural heat hematoma）：）：头部受火焰高温作用，头部受火焰高温作用，脑及脑膜受热、凝固、收缩，与颅骨内板分离，形成间隙，由于硬脑膜脑及脑膜受热、凝固、收缩，与颅骨内板分离，形成间隙，由于硬脑膜血管及颅骨板障的血管破裂，渗出的血液聚集于该间隙中形成血肿。

血管及颅骨板障的血管破裂，渗出的血液聚集于该间隙中形成血肿4.其他器官的改变其他器官的改变    胃内有咽下的炭末胃内有咽下的炭末 5.继发性改变继发性改变:  休休克克:  毛毛细细血血管管扩扩张张、、充充血血，，管管壁壁通通透透性性增增加加，，水水肿肿及及浆浆液液性性炎炎症症样样改改变变浆浆液液性性心心肌肌炎炎；；淋淋巴巴组组织织普普遍遍变变性性、、坏坏死死 ；；淋淋巴巴结结肿肿大大、、充充血血，，细细胞胞坏坏死死，，巨巨噬噬细细胞胞吞吞噬噬活活跃跃；；肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞水水肿肿及及玻玻璃璃样样变变性性，，肾肾小小球球囊囊腔腔中中浆浆液液聚聚集集  ；；胃胃肠肠粘粘膜膜糜糜烂烂，，溃溃疡疡形形成成；；脑脑组组织织明明显显水水肿肿，，神神经经细细胞胞肿肿胀胀、、均均质化或空泡变性质化或空泡变性  •现场勘验：调查收集有关资料、寻找火源及收集引火物、现场勘验：调查收集有关资料、寻找火源及收集引火物、注意特殊气味注意特殊气味•尸体检验：外眼角皱褶、睫毛征侯、热作用呼吸道综合征尸体检验：外眼角皱褶、睫毛征侯、热作用呼吸道综合征（生前烧死）　（生前烧死）　•死亡原因及机理：火场窒息、烧死、损伤死死亡原因及机理：火场窒息、烧死、损伤死•死亡方式　他杀、自焚、意外（多数）死亡方式　他杀、自焚、意外（多数）•个体识别　存留物体、尸长、年龄、特征、骨骼牙齿等个体识别　存留物体、尸长、年龄、特征、骨骼牙齿等DNA检材检材法医学鉴定：现场勘查；尸体检验；生前烧死与死后焚尸鉴别；死亡原因及死亡机理；法医学鉴定：现场勘查；尸体检验；生前烧死与死后焚尸鉴别；死亡原因及死亡机理；烧伤时间推断；死亡方式鉴定；个体识别烧伤时间推断；死亡方式鉴定；个体识别生生前前烧烧伤伤：：创创面面周周围围组组织织酸酸性性磷磷酸酸酶酶、、碱碱性性磷磷酸酸酶酶、、非非特特异异性性酯酯酶酶活活性性增增高高。

三三大大征征候候（（外外眼眼角角皱皱褶褶、、睫睫毛毛征征侯侯、、热热作作用用呼呼吸吸道道综综合合征征））血血液液中中碳碳氧氧血血红红蛋蛋白白过过多多呼呼吸吸道道及及胃胃内粘膜烟灰、炭末沉积且沉积越深证据越确凿内粘膜烟灰、炭末沉积且沉积越深证据越确凿注意鉴别生前外伤性硬脑膜外血肿与热血肿注意鉴别生前外伤性硬脑膜外血肿与热血肿生前烧死与死后焚尸的鉴别（生活反应）生前烧死与死后焚尸的鉴别（生活反应）p279火车着火(意外)加州大火(纵火)2000.12.25洛阳东都商厦.309人死亡数十人受伤(窒息死)2000.3河南焦作.74人死亡(烧死)2002.6北京蓝极速网吧大火（纵火）24人死亡，13人受伤                                                              2003.11.3 湖北衡阳大火（意外）20死1伤(损伤死)•中暑　环境高温（或伴有高湿）达到一定程度时，机体散热功中暑　环境高温（或伴有高湿）达到一定程度时，机体散热功能衰竭，热量大量蓄积体内引起的全身性损伤能衰竭，热量大量蓄积体内引起的全身性损伤• 类型　类型　日射病（日射病（sun stroke））热射病（热射病（heat stroke））热痉挛（热痉挛（heat spasm））热衰竭（热衰竭（heat failure ））•发生条件发生条件v环境因素环境因素:夏季日光直射，高温环境、通风不良（窑洞）、夏季日光直射，高温环境、通风不良（窑洞）、 湿度较高湿度较高v机体条件机体条件:体质、年龄、胖瘦体质、年龄、胖瘦 ，孕产妇，疲劳、，孕产妇，疲劳、 其他疾病其他疾病v人为因素人为因素:强制性、禁水性、暴露性强制性、禁水性、暴露性中暑的概念、分类、发生条件中暑的概念、分类、发生条件 高温、散热受阻高温、散热受阻      热量蓄积、体温上升热量蓄积、体温上升     中枢神经系统、中枢神经系统、内分泌功能障碍。

代偿期（内分泌功能障碍代偿期（CNS兴奋，内分泌功能加强兴奋，内分泌功能加强 ）大）大量出汗，增加散热量出汗，增加散热     过量出汗过量出汗      脱水、血液浓缩及粘稠度脱水、血液浓缩及粘稠度增加增加      循环功能衰竭，各器官组织缺氧，功能紊乱，结构破循环功能衰竭，各器官组织缺氧，功能紊乱，结构破坏坏      毛细血管壁损伤，可促进血栓形成或引起播散性血管内毛细血管壁损伤，可促进血栓形成或引起播散性血管内凝血          三大征象（过高热、皮肤干燥无汗及中枢神经系统症状）三大征象（过高热、皮肤干燥无汗及中枢神经系统症状）是诊断中暑最有价值的临床表现是诊断中暑最有价值的临床表现病理生理及临床表现病理生理及临床表现形态学改变形态学改变•尸体现象尸体现象（窒息、急死、休克样改变）（窒息、急死、休克样改变）尸冷缓慢、尸斑早尸冷缓慢、尸斑早而显著、腐败快而显著、腐败快•皮肤：红、热、干燥皮肤：红、热、干燥, 汗腺周围水肿、淋巴细胞浸润汗腺周围水肿、淋巴细胞浸润•内脏器官（休克改变）：内脏器官（休克改变）：   全身各器官广泛的细胞变性坏死血液呈粘稠态全身各器官广泛的细胞变性坏死。

血液呈粘稠态   致命性热射病最突出的变化在脑，尤其小脑病变（小脑浦致命性热射病最突出的变化在脑，尤其小脑病变（小脑浦肯野氏细胞肿胀）明显、恒定且发生快其次在大脑皮质及肯野氏细胞肿胀）明显、恒定且发生快其次在大脑皮质及基底神经节基底神经节   脏器淤血水肿、淤血性出血，蛛网膜下腔偶见出血，肝小脏器淤血水肿、淤血性出血，蛛网膜下腔偶见出血，肝小叶中心可见坏死，骨骼肌坏死、肌浆嗜酸性变叶中心可见坏死，骨骼肌坏死、肌浆嗜酸性变•环境因素　特定季节，高温高湿、通风不良、强热辐射体等环境因素　特定季节，高温高湿、通风不良、强热辐射体等•机体因素　抵抗力下降、疲劳、疾病史（心脑血管病）机体因素　抵抗力下降、疲劳、疾病史（心脑血管病）•临床表现　三大特征（过度高热、皮肤干热无汗以及中枢神临床表现　三大特征（过度高热、皮肤干热无汗以及中枢神经系统症状）快速起病、死亡迅速经系统症状）快速起病、死亡迅速•尸检　无特异性发现、尸冷缓慢、尸斑显著、骨骼肌坏死出尸检　无特异性发现、尸冷缓慢、尸斑显著、骨骼肌坏死出血血•其他因素　排除其他死因，综合分析其他因素　排除其他死因，综合分析法医学鉴定法医学鉴定•冻伤冻伤(frostbite):低温所致体表局部的损伤低温所致体表局部的损伤•冻死冻死(freeze to death):寒冷环境中个体保暖不足，散热量远寒冷环境中个体保暖不足，散热量远远超远超 过产热量，超过体温调节的生理温度，严重影响物质代过产热量，超过体温调节的生理温度，严重影响物质代谢和生理功能引起死亡谢和生理功能引起死亡发生条件发生条件•环境因素　寒冷、御寒条件差、潮湿、风速等，气温骤降环境因素　寒冷、御寒条件差、潮湿、风速等，气温骤降•机体因素　年龄、性别、机体状态（饥饿、疲劳、野外作机体因素　年龄、性别、机体状态（饥饿、疲劳、野外作业业 ）） 。

老年及幼儿机体抵抗力差、散热快酒精和药物等老年及幼儿机体抵抗力差、散热快酒精和药物等血管扩张药或麻醉药血管扩张药或麻醉药低温损伤概念及发生条件低温损伤概念及发生条件 损伤程度与寒冷的强度、风速、湿度、受冻时间以及损伤程度与寒冷的强度、风速、湿度、受冻时间以及机体局部和全身状态有直接关系机体局部和全身状态有直接关系 局部损伤：冻疮（寒冷潮湿的环境下手指、手背、足趾、局部损伤：冻疮（寒冷潮湿的环境下手指、手背、足趾、足跟、耳廊等处局部红斑，弥漫性水肿，并出现大小不足跟、耳廊等处局部红斑，弥漫性水肿，并出现大小不等的结节，感觉异常，灼痒，胀痛等的结节，感觉异常，灼痒，胀痛 ）） 、战壕足（战时、战壕足（战时长时间站立于潮湿寒冷的战壕内引起的一种足部损伤）长时间站立于潮湿寒冷的战壕内引起的一种足部损伤） 、水浸足（手）（手和足长时间浸渍于寒冷的水中，所、水浸足（手）（手和足长时间浸渍于寒冷的水中，所引起的局部损伤引起的局部损伤 ））全身冻伤：冻僵、冻死全身冻伤：冻僵、冻死　　　　　　　　　　　　　　程度与面积计算程度与面积计算    属全身冻伤低温环境中迅速冻死者，尸体全身冻结称之属全身冻伤。

低温环境中迅速冻死者，尸体全身冻结称之   人体受寒开始，一方面代谢增强产生热量，肌肉收缩、心跳人体受寒开始，一方面代谢增强产生热量，肌肉收缩、心跳加快、血压上升、呼吸次数增加；同时外周血管收缩，减少加快、血压上升、呼吸次数增加；同时外周血管收缩，减少散热如继续受冻则散热超过产热，体温下降，至散热如继续受冻则散热超过产热，体温下降，至32 ℃以下，以下，寒战不再发生，代谢逐渐降低，血压，脉搏、呼吸也开始下寒战不再发生，代谢逐渐降低，血压，脉搏、呼吸也开始下降；降；30℃以下，进入昏迷状态全身木僵若不及时抢救，终以下，进入昏迷状态全身木僵若不及时抢救，终将导致死亡将导致死亡损伤程度：冻僵损伤程度：冻僵程度、面积计算（同烧伤）程度、面积计算（同烧伤）•一级冻伤一级冻伤(红斑红斑)　伤及皮肤浅层，红、肿、痒、痛　伤及皮肤浅层，红、肿、痒、痛   真皮真皮层血管扩张、间质水肿、可有炎性反应层血管扩张、间质水肿、可有炎性反应•二级冻伤二级冻伤(水疱水疱)　伤及皮肤全层　红、肿、水疱表皮与　伤及皮肤全层　红、肿、水疱表皮与真皮分离，水疱内有纤维蛋白及炎性细胞，表皮细胞坏死，真皮分离，水疱内有纤维蛋白及炎性细胞，表皮细胞坏死，组织水肿组织水肿•三级冻伤三级冻伤(坏死坏死)　皮肤全层坏死，创面呈紫褐色或黑褐色，　皮肤全层坏死，创面呈紫褐色或黑褐色，与周围组织分界清楚。

可累及皮下深层中心组织坏死，炎与周围组织分界清楚可累及皮下深层中心组织坏死，炎性充血带，水肿，血栓形成性充血带，水肿，血栓形成•四级冻伤四级冻伤(深层坏死深层坏死)　多呈干性坏疽，或温性坏疽最终　多呈干性坏疽，或温性坏疽最终致残或致死致残或致死病理生理病理生理(p295)及死亡机理及死亡机理(p286)低温　　寒颤　　运动功能失调低温　　寒颤　　运动功能失调 　　困倦、虚弱　　　　困倦、虚弱　　       意识丧失　意识丧失　   心跳骤停心跳骤停  死亡机理：死亡机理：低温下血管扩张、麻痹，血流缓慢乃至停止；低温下血管扩张、麻痹，血流缓慢乃至停止；心室纤颤；心室纤颤；脑缺氧后血管运动中枢及呼吸中枢麻痹脑缺氧后血管运动中枢及呼吸中枢麻痹•局部　红、肿、痒、痛，水疱、坏死，坏疽局部　红、肿、痒、痛，水疱、坏死，坏疽•全身　初期寒战、苍白、发绀、疲劳无力继而体温下全身　初期寒战、苍白、发绀、疲劳无力继而体温下降，肢体逐渐僵硬，出现意识障碍，最终昏迷、休克，降，肢体逐渐僵硬，出现意识障碍，最终昏迷、休克，各脏器功能衰竭各脏器功能衰竭治疗：治疗：急救；　复温（禁火烤）；局部复温，涂药，抗急救；　复温（禁火烤）；局部复温，涂药，抗菌、清创；　全身治疗（抗休克）；支持对症治疗菌、清创；　全身治疗（抗休克）；支持对症治疗临床表现及治疗临床表现及治疗•体表改变体表改变　　衣着：单薄，有衣着：单薄，有反常脱衣现象反常脱衣现象；；面容与皮肤：面容与皮肤：苦笑面容苦笑面容，冻伤（可无），鸡皮状　　，冻伤（可无），鸡皮状　　尸体现象：尸斑鲜红或淡红，尸体现象：尸斑鲜红或淡红，尸僵发生迟、消失慢、强硬，腐败延缓尸僵发生迟、消失慢、强硬，腐败延缓体表：可有轻度损伤体表：可有轻度损伤•内部脏器改变内部脏器改变   淤血、水肿，淤点性出血，肝糖元减少，肾小管蛋白管型，淤血、水肿，淤点性出血，肝糖元减少，肾小管蛋白管型，胃胃粘膜下出血斑和溃疡粘膜下出血斑和溃疡（生前冻死证据）（生前冻死证据） ，可见急性胰腺炎，，可见急性胰腺炎，髂髂腰肌出血腰肌出血形态学改变形态学改变维湿涅夫斯基溃疡：食管粘膜糜烂或坏死脱落。

胃粘维湿涅夫斯基溃疡：食管粘膜糜烂或坏死脱落胃粘膜糜烂，胃粘膜下有弥漫性斑点状出血，沿血管排列，膜糜烂，胃粘膜下有弥漫性斑点状出血，沿血管排列，颜色暗红，红褐或深褐这种胃粘膜下出血斑称～颜色暗红，红褐或深褐这种胃粘膜下出血斑称～一般均发生在出血点表面，大小不等一般均发生在出血点表面，大小不等    所有变化中以左心及肺血液呈鲜红色所有变化中以左心及肺血液呈鲜红色, 胃维湿涅夫斯基斑和胃维湿涅夫斯基斑和溃疡溃疡, 胰腺脂肪坏死胰腺脂肪坏死, 血液粘稠为低温较特征的改变血液粘稠为低温较特征的改变法医学鉴定法医学鉴定•环境资料环境资料　寒冷地区或冬季，湿度，风速•机体状态机体状态　体弱或饮酒，衣着单薄•尸　　检尸　　检　苦笑面容，红色尸斑，冻伤，粘膜下出血斑，髂腰肌出血•其他因素其他因素　排除其他死亡原因　。