《国家基本公共卫生服务规范(山东2017年版)》各种表格.doc

国家基本公共卫生服务规范（山东 20172017 年版）20172017 年年 6 6 月月1附件附件2 2国家基本公共卫生服务项目居民健康档案封面国家基本公共卫生服务项目居民健康档案封面编号编号□□□□□□□□□□□□- -□□□□□□- -□□□□□□- -□□□□□□□□□□国家基本公共卫生服务项目 居民健康档案姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日2附件附件 3 3 国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表姓名：姓名： 编号编号□□□□□□- -□□□□□□□□□□性 别1 男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别 □出生日期□□□□ □□ □□身份证号工作单位本人联系人姓名联系人常住类型1 户籍 2 非户籍 □民 族01 汉族 99 少数民族 □血 型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 □/□文化程度1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中 8 小学 9 文盲或半文盲 □职 业0 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人 员 3 商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作 人员及有关人员 6 军人 7 不便分类的其他从业人员 8 无职业 □ 婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式 1 城镇或省直职工基本医疗保险 医保卡号: 2 居民基本医疗保险 医保卡号: 3 贫困救助 卡号: 4 商业医疗保险 5 全公费 6 全自费 7 其他 □/□/□药物过敏史1 无 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/□/□/□暴 露 史1 无 2化学品 3毒物 4射线 □/□/□疾病1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他 □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月 □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月手 术1 无 2 有：名称① 时间 / 名称 ② 时间 □ 外 伤1 无 2 有：名称① 时间 / 名称 ② 时间 □既 往 史输 血 1 无 2 有：原因① 时间 / 原因 ② 时间 □父 亲□/□/□/□/□/□ 母 亲□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□ 子 女□/□/□/□/□/□ 家 族 史1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遗传病史1 无 2 有：疾病名称 □残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 □/□/□/□/□ /□户主姓名身份证号家庭人口数 家庭情况家庭结构 居住情况* 1.与成年子女同住 2.与子孙三代（四代）同住 3. 夫妻二人同住 4.独居 5.计划生育特殊家庭 □ 厨房排风设施1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱 □ 燃料类型1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 □ 饮水1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 □生活环境*厕所1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 □3禽畜栏1 无 2 单设 3 室内 4 室外 □ 以上内容经核实确认，与居民本人基本信息一致。

签字： （本人）/ （家属）时间： 年 月 日4附件附件 4 4 国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表时 间复核 方式复核（更新）内容复核 （更新）人填表说明填表说明 1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、 方式、内容，复核（更新）人签字 2. 时间按照年（4 位）、月（2 位）、日（2 位）顺序填写，如 20170101 3. 核实方式可以为门诊、家庭或核实 4. 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因 XX 原因，重新填写个人 基本信息表”附件附件 5 55国家基本公共卫生服务项目健康体检表国家基本公共卫生服务项目健康体检表姓名：姓名： 编号编号□□□□□□- -□□□□□□□□ □□体 检 日 期年 月 日责任医生内容内容检检 查查 项项 目目医 师 签 名症状1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□体 温℃脉 率次/分钟左 侧 / mmHg呼吸频率次/分钟血 压右 侧 / mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 □老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3 分） 2 轻度依赖（4～8 分）3 中度依赖（9～18 分) 4 不能自理（≥19 分） □老年人认知功能*1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 □一般状况老年人情感状态*1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □锻炼频率1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 □每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间 年体育锻炼锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 □/□/□吸烟状况1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 □日吸烟量平均 支吸烟情况开始吸烟年龄岁戒烟年龄 岁饮酒频率1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 □ 日饮酒量平均 两是否戒酒1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁 □ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1 是 2 否 □生活方式饮酒情况饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他 □/□/□/□6职业病危害因素 接触史1 无 2 有（工种 从业时间 年） □ 毒物种类 粉尘 防护措施 1 无 2 有 □ 放射物质 防护措施 1 无 2 有 □物理因素 防护措施 1 无 2 有 □ 化学物质 防护措施 1 无 2 有 □ 其他 防护措施 1 无 2 有 □口 腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 □齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙) □/□咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 □视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1 听见 2 听不清或无法听见 □脏器功能运动功能1 可顺利完成 2 无法独立完成任何一个动作 □眼 底*1 正常 2 。