有关手术协议书.doc

有关手术协议书我的牙齿经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除或我自己强烈要求拔除我的牙齿医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也理解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜医生已对我进展了仔细的检查就我个人表达才能范围内，我已经把我的安康状况准确无误地告诉了医生这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反响或不寻常反响；牙龈或皮肤反响；异常出血；以及任何其他与身体安康有关的情况一、我知道如曾经患有以下疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提早向医生讲明1.炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后2.心脏病3.高血压：高于180／100mmhg4.血液病：贫血、白血并出血性紫癜、血友并糖尿并甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病二、我知道尽管医生会尽量防止，但拔牙时仍有可能会发生以下情况1.牙折断2.牙槽骨折断3.上颌结节折断4.邻牙或对合牙折断或损伤5.下颌骨折断6.颞下颌关节脱位7.牙根进入上颌窦8.出血9.牙龈损伤10.下唇损伤11.下颌管损伤12.颏神经损伤13.舌神经损伤14.舌及口底损伤15.上颌窦底穿孔16.拔牙术后疼痛17.拔牙术后感染18.干槽症19.颞下颌关节炎20.张口受限21.皮下气肿同时，我已经知道偶然会出现手术、药物和麻醉的并发症。

可能会出现延迟愈合和变态反响，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的.不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的三、医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合才能的方法我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合我同意遵循医嘱要求1.所咬棉卷在30分钟后取出2.当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血3.当日宜进软食，食物不宜过热， 并且防止用患侧咀嚼4.勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血5.复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻部分肿痛6.当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查7.术后可根据医嘱口服止疼止血药8.牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位9.特殊情况与医生联络，医生 ：四、我同意按医嘱要求的做定期检查同时须交一些合理的检查费有了这些深入而全面的理解，我要求医生为我施行拔牙手术我同意所选择的麻醉类型我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作对于用于牙科领域开展的摄像、幻灯、录像、线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均受权。

对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明拔牙手术程序和风险已由医生向我解释病人〔签字〕：证人〔签字〕：年月日年月日签订地点：签订地点：第 页 共 页。