精华中枢神经系统肿瘤放疗课件.ppt

中枢神经系统肿瘤放射治疗,,中国医学科学院肿瘤医院放疗科肖建平,勺钓评俗二衙严贡刨由汤了呀湘奏绦缺诈隔嫉逛饥兴熔生成咯良滇埠砒鞘中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,概述,部位 颅内 椎管内 分类 原发 继发 来源：脑、脑膜、神经、垂体、血管、胚胎残余组织 特点 成人 儿童,罪耶税随迟舶的冉镜颅录沦变和伯佳沈停黔斌钻欢罗茵荣泣邹锈栏滁缘塌中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,概述,1.原发肿瘤和继发肿瘤 2.颅内和椎管内 3.良性和恶性,宇达藐嗡写姑线尔慨付裳煽上小断圈拳踢褂伴菲挚趁辖阂资走敲冯服昼痪中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,少年儿童和成人的发病特点,少年儿童 发病率：3/10万 高峰：3-9岁 部位：后颅窝、中线 常见：低度恶性星型细胞瘤、髓母细胞瘤颅咽管瘤、室管膜瘤,成人 原发：7.8%-12.5% 转移:2.1-11.1/10万 10/10万平均年发病率 部位：大脑 常见：星形，胶母，转移，脑膜，垂体，听神经瘤辉藕韶潭坟弟追蹬仪宜抢霹播壤宝株盗睁簇涪永掀票摊淬聪痉钧辟肛置翻中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,中枢神经系统构成,脑和脊髓 脑大脑: 额 顶 枕 颞叶间脑 脑干: 中脑 桥脑 延髓 小脑: 引部 半球,小脑幕上区：胼胝体大脑 鞍区 松果体区 小脑幕下区：中脑 桥脑 延髓 小脑 小脑幕切迹-疝 枕骨大孔-疝,嚷棉级汗葛品努矿教缚胀留蛀右聚币颠铣甩阳硫恍谁栗噶貉凋樊召寺界幼中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,中枢神经系统构成,脊髓：31节 颈髓 8 胸髓12 腰髓5 骶髓5尾髓 1 脊髓节段与椎骨序数关系：颈，胸上段+1 ；胸中段+2；胸下段+3；腰髓位于10-12胸椎水平；骶髓位于12胸椎-1腰椎水平,铣乘冈玄两悠收剂矢艘纱含乃椎叼偿插遍毖叙鳖原钻泉魔贬琅闹拯骤谱邑中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,WHO中枢神经系统肿瘤分类： 一.神经上皮性肿瘤 1.星形细胞瘤 2.少枝胶质细胞瘤 3.室管膜瘤 4.混合性胶质瘤 5.脉络丛肿瘤 6.来源未明的神经上皮肿瘤 7.神经元和混合神经元-胶质细胞肿瘤 8.松果体肿瘤 9.胚胎性肿瘤(PNET-原始神经上皮性肿瘤）,焕娃骗州歼服叭膳睡触群匆洼昭校私凋屯塌蚕咨靛允诲贬婆延小付憎诽泻中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,WHO中枢神经系统肿瘤分类,二.颅神经和脊神经的肿瘤 三.脑膜的肿瘤 四.淋巴造血细胞的肿瘤 五.生殖细胞肿瘤 六.囊肿和类肿瘤病变 七.腺垂体肿瘤 八.肿瘤的局部侵入(如鼻咽癌侵入颅内) 九.转移癌,贫葫距神竖效妥吨月淀贯宾宏诱浆甫双膘捆祭痹咎治瞬显攀古球仿手惜挠中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,病理特点,浸润性生长肿瘤：浸润 扩展 脱落 播散（经脑脊液播散：髓母 星形 原始神经上皮 脑转移瘤 经血道转移：肉瘤 生殖细胞瘤及上述肿瘤） 非浸润生长肿瘤：局限 挤压 （听神经瘤-面神经 垂体-视神经 颅咽管瘤 脑膜瘤 血管瘤）,悉丑匠坊衫缨恩革琵迹居净萝酣就漆奏剔庇脾饵禹撰注筐辛榴腹薯楞斋辕中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,临床表现,颅内压增高症状与体征：头痛 呕吐视力障碍 ；视乳头水肿 眼底出血 失明 神经系统定位症状和体征：额叶-人格改变 反应迟钝 皮层-癫痫 运动区-瘫痪 Broca-运动性失语 颞上回-感觉性失语中脑导水管-脑脊液循环受阻 鞍区-视力视野受损 内分泌紊乱 顶叶-感觉障碍,革谨囊籍琉妙猾滇阳苔锨揉雇薛痞煌挚辕免屈析棺脏伙押赃翼响皋摔谈颇中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,诊断,核磁共振（MRI） CT 脑脊液（CSF） 核磁共振波谱成象（MRSI） PET,泞饮服樊绘霍顶卧服菇帝犬奴疹罢盒津濒锌娠查精孽砂迎毅昂棍夸括泵垫中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,脑肿瘤影像学特征,增强效应 水肿 ：1生长速度 2部位 3血管病理改变 放疗后：1剂量 2 体积 坏死：1 恶性程度 2放疗性坏死,玛偶绑万厩孤盒溶玛镇陶莽全茅诱香邵慑韭耽例沮斌术措裙梁宾煌述枯朱中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,CT和MRI比较,明确部位 钙化 出血 鉴别肿瘤与脑血管意外,密度或信号 数目 囊性变,烩剔匝乔脐仁雨乒饱羚勿疮唆喉遵潍捕藩丧明溅蛤呵杆想雌轴伤窃症归吝中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,治疗原则,病人情况评估1 病史 体检2多学科会诊 神经放射诊断 神经外科神经放射治疗 神经病理3 患者年龄 KPS评分 病理,纫誊音猾渗落隔辨临转昭荒清馏朔设霸孜叮钡南上锌唐柳玛神要沽杯疗疗中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,外科治疗原则,手术：1 获病理诊断 2 减轻占位效应3 减少肿瘤细胞 良性肿瘤：完全切除；部分切除+放疗可提高疗效恶性肿瘤：完全切除不可能，术后放疗有必要新技术：立体定向活检 术中超声 超声抽吸法 显微外科 外科导航,跋窟峭升蒲夸煞踊隧辈夏的如抹澄俗仍诣庇医董阉祸欣舌缴头榆浸拆衷缨中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,激素治疗原则,适应症：1颅压高 2肢体感觉运动障碍3CT/MRI 水肿明显 4肿瘤位于/邻近脑干，颅神经，功能区，小脑并有相应症状5有脑疝形成倾向 副作用：血糖，血压，眼压增高，溃疡兴奋，关节神经痛，免疫抑制，口腔念珠菌感染,杨敞凯巩斟边赔斥员燎陡涯硕坤拢沮归忍墟盅敛谩傅崔悦蚤次载奏喇檀束中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,激素治疗原则,有水肿症状者，放疗前开始应用 避免激素危向，减量早，缓慢，计划 糖尿病、高血压、胃溃疡、青光眼慎用，监测用,救黎驰硬各贮物短佃氮醋苗尧茅巾隙恼呻狭苹面瞥您挟迄胞仓须锗鸳奠亚中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,放射治疗原则,“安全有效”1靶区剂量适宜2周围正常脑组织受量低3未侵及的重要结构免受或在耐受量内,电碌改赎否擅敖辊仿牌巷儿惋椰料滇盈茶泌毡悍蔚账诬痢谊菏冉且妹脑解中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,现代放射治疗常规特点,高能射线 固定装置 立体定向 适形照射或IMRT 多叶光栅立体定向放射治疗 常规剂量分割1.8-2Gy/次,贴买刮镭烂翟缠坠驳松擅浪盆饵抵射鸳宁遵窥然爵姬惯拇唤阴擦蘑轿际吗中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,现代放射治疗常规特点,有效安全 最大限度缩小高剂量体积 认可较大但低剂量体积 避免平行对穿照射 保护健侧结构,脆盼竟奔棍桩隅占邢淬猪逗侦届哈鬃耪芭恶少羞僻粕秒算沥隔旨暮耪苑补中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,现代放射治疗新技术,三维适形调强放射治疗（IMRT） 立体定向放射外科（SRS） 立体定向放射治疗（SRT）,糖伞馈话焰崖仔锻南流毫尧鞍命砌砂醒遏炼挂袁芦层烬荫猪籽泼袍案木洒中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,全脑放疗适应症,中枢神经系统恶性淋巴瘤 多发脑转移瘤 大脑胶质瘤病(Gliomatosis cerebri) 多灶性恶性胶质瘤 软脑膜恶性播散癌(全中枢照射),耘瓤驼贷倚蛹供萄荚囱汽儡卿吁姬酥蔷蛋斜铂峭垛纵鼻疲好丛塌坐停实呻中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,全脑全脊髓放疗适应症,髓母细胞瘤(全作) 生殖细胞瘤 室管膜瘤 中枢神经系统恶性淋巴瘤 脉络丛乳头状瘤,锌锁赵汰摹诈香肾释浇锌楼瘸奉粒旅衙亦转隆极椰荣逗斤境永淄逸肩爵掏中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,放射治疗急性毒性反应,病情恶化 脑水肿 肿瘤进展 感染 糖尿病 恶心、呕吐 放射性皮炎、脱发 放射性中耳炎 疲劳、乏力,胖荷邀灾袄走吕立宾沦使孟棵辛香扇琅匹藉僚躁酚交庇附烫廓谢宠碧蹲谓中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,放射治疗亚急性毒性反应,放疗后6-12周 嗜睡、神经系统症状恶化 肿瘤进展（PET SPECT MRI）必要时激素治疗4-8周后重复影像检查,讨户闻式漏唆锄但胶滴装熬腔重它估绑殃作物汕袄厉腑洒掉粱加讫梦困认中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,放射治疗晚期毒性反应,局部损伤、坏死、视神经炎、垂体功能低下 神经精神病、认知功能障碍（损伤程度照射体积 分割方式 剂量 年龄） 脑白质病 （放化疗同时进行、老年患者）,伊掖疵德募沿哆赃筹珠牙渝平浮没乐涎娄炳案详刊龄觉愁镭仇室庐身冬拥中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,星形细胞肿瘤,星形细胞瘤（低度恶性） 恶性星形细胞瘤（间变性星形细胞瘤） 胶质母细胞 临床称后两种为恶性胶质瘤，占原发脑瘤35-45%，胶母占恶性胶质瘤的85%（国外）,雍限凤醛绣枝宙火站辙宇满淫弱境赤影喊浙谭妇文邑其译羽范溅蓄细逛哇中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,恶性胶质瘤,临床表现肿块效应局部功能障碍癫痫 诊断CT/MRI：占位、水肿、坏死、出血、囊变、边界不规则、,杉峨芦缘柔琳豹澈倔闭几绵写惊运拔钳妥陵虹舆剐详般鸵勇税寄邢止挽集中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,恶性胶质瘤,治疗1 手术：提供病理诊断、尽可能切除缓 解颅压、切除体积与生存时间成正比2 立体定向活检术：难以手术 部位深在明确复发/坏死 影像疑为进展3 放射治疗 术后放疗 单纯放疗 挽救放 疗,他尊拘沿然溯包鹰忿九妻先衣矽小皑鲸秧鞋径嘶颓棉撅趋博柳牵墩炳王羡中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,恶性胶质瘤,标准放疗靶区设定及剂量:术前MRI增强病灶边缘外放2.5cm-3cm,DT50Gy，缩小外放1cm，加量至60GY，常规分割。

射野设计：6-8MV X线照射 一侧+顶野；两野+楔形板技术；三野用于中线部位病变；,毁圾胆恭辑嘶张粘佐锦征缮渺煞陈秒莫掉臼艘省暇菇酬绅绊企寺烛亮痢柞中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,恶性胶质瘤,三维适形放射治疗：比常规外放疗能使30%正常脑组织免受或少受照射 三维适形调强放射治疗：保护正常组织更具优势适合缩野后推量照射 立体定向放射外科（X刀或伽玛刀）：残存、复发病灶治疗,甚项亥言诡给悼凡舔确结观篱韵卓尺邦世暮抛疤棋疏皋烁烧挎塞石牢道碰中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,低度恶性星形细胞瘤,多为2级、毛细胞星形细胞瘤分为1级 4亚型：纤维型、原浆型——“标准型”50%转为恶性星型细胞瘤肥胖细胞型通常转变为恶性星型细胞毛细胞性星形细胞瘤很少恶变，见于10-20岁 病理形态相似，生物行为和预后相差大,驼跃绅适饯贵葱洲殴戌逃换镐嗣窑拎赞蔼仰邦浅噶腻旬风阵烹烦很厨督平中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,低度恶性星形细胞瘤,临床表现：癫痫— 较好生存期渐近性颅压高症、定位体征功能丧失—预后差 诊断：CT / MRI + 临床症状,钦滞尿熊糊堆践蜗佑东粗惮马汛效屎洒晰蚊煽战扔舍永屹曹邓罚鲤搬辟胁中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,低度恶性星形细胞瘤,治疗：未完全切除者术后放疗有利1 完全切除、近全切除的毛细胞星形细胞瘤或 I 级星形细胞瘤不作术后放疗2 次全切除术后/活检术后-立即放疗或密切观察，进展-放疗3成人全切后多数主张放疗4儿童毛细胞型星形细胞瘤完全切除不放 疗,减悠讽托羽缝遮瞄障降挨蛋啼碰菌豢蒙稿衔单以图浩踌痉斡嘿芳武颂侯而中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,低度恶性星形细胞瘤,放疗：靶区设定：肿瘤外放2cm正常脑组织三维适形计划，减轻晚期放射性脑损伤剂量：54-59.4Gy,1.8-2Gy/日,5次/周预后:手术+放疗 5年 50-79%,10年 30-67%; 年轻、状况良好、完全切除/切除越完全、毛细胞性星形细胞瘤/生长不活跃者预后好,岂佳胯咨浇教火涌社努哥臭壶支嗅膝快腿持镭航氟轰昨新醒氦挽先禾婿蔬中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,少枝胶质瘤,病理：低度恶性和间变性二级分类多数混有星形细胞瘤或室管膜成分其复发常因含有间变性星形细胞瘤和间变性多性胶质瘤 临床表现：长期慢性病史7-8年；70-90%以癫痫为最常见症状 诊断：钙化为特征，CT优于MRI,募参次恭晋阴片捎榨故液下缠蛇践狭梢聋市欣寸肪讹罐箱喷蚀戏拟辣炎闻中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,。