血透中心感核心制度.doc

第一部分 透析室的各项制度 一、血透中心医院感染预防与控制制度1、科室布局按《血液透析室管理规范》要求进行划分,严格区分清洁区、污染区与隔离病人净化治疗区、血液净化治疗区域内设置供医务人员手卫生设备：洗手池、非接触式水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手物品与设备,确保手卫生质量.2、每季度至少召开一次科内医院感染管理专题会议,研究解决本科医院感染的具体问题.3、医务人员进入透析治疗区要穿科内工作衣、戴口罩、戴帽子、换鞋、严格洗手.4、医护人员在医疗、护理操作过程中必须严格执行无菌技术操作规范,保证医疗安全.5、血透中心使用的一次性医疗用品、消毒液与浓缩液应符合国家有关规范,证件齐全,不得重复使用.6、选择正确的消毒、灭菌方法对医疗器械、器具进行严格消毒或者灭菌,并达到以下要求： 1〕进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平. 2〕接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平.3〕各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌. 7、科室提供合格和充足的防护用品,医务人员在工作中掌握正确的防护技能,保证自身、病人以与环境不被污染.发生职业暴露后即时做好局部处理,根据需要实施预防性用药,并做好报告、登记工作.8、病人进入透析治疗区应更换病号服、拖鞋,外来人员未经允许不得进入透析区,必要时应应换鞋、戴口罩、帽子方可进入.9、乙肝、丙肝的透析患者必须分区、分机隔离透析,感染病区的机器不能用于非感染病患者.感染区的设备和物品应固定并有明确标识,不得用于阴性的患者.10、护理人员应相对固定,照顾乙肝、丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者.11、HIV阳性的患者建议到定点医院透析.12、急诊病人按疑似病人对待,在急诊区域透析,6个月后复查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查,无感染者方可转入普通透析区域进行透析治疗.13、每季度对空气、物体表面、医务人员手与透析液进行检测并留存检测资料.14、医护人员定期体检,严格防护.15、对透析病人进行体温检测,出现发热要结合临床症状做血培养,查找感染源,必要时对透析机增加监测点.16、透析室内的医疗废物处置符合有关规定,按照类别分置于专用容器内,不得与生活垃圾混放；科室与时做好医疗废物的封口、交接、登记工作；禁止转让、买卖医疗废物.17、医院工作人员积极参加医院感染相关法律法规、专业知识的培训,掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识.二、血透中心消毒隔离制度1、 透析中心要保持清洁整齐,布局合理,严格按规范区域；设有普通病人透析治疗区、隔离病人透析治疗区、急诊病人透析治疗区.治疗室、水处理间、储存室、办公室、更衣室、待诊室、污物处理区等2、进入透析间、治疗室、水处理室,必须衣帽整齐,非工作人员和家属不得进入血透中心.3、透析治疗区和透析准备室应当保持空气清新,每日进行有效的空气消毒.4 、透析用水每月监测细菌含量1 次,透析用水与透析液内毒素检测至少每3 个月1 次,化学污染物情况至少每年测定1 次, 软水硬度与游离氯检测至少每周进行1 次,5、为防止交叉感染,患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换,每次透析结束,对透析单元内透析机与所有的物品表面〔如透析机外部等〕与地面进行擦洗消毒.6、地面、桌面、透析机表面有血液、体液与分泌物污染时先用吸湿材料去除可见的污物物,然后再清洗和消毒.采用500 mg/L 的含氯消毒液擦拭作用30min,再清洗.7、乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析,并配备专门的透析操作用品车,护理人员相对固定.8、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒与艾滋病感染的相关检查.对于HBsAg、HBsAb 与HBcAb 均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种.对于HBV 抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA 与肝功能指标的检测；对于HCV 抗体阳性的患者,应进一步行HCV-RNA 与肝功能指标的检测.至少每6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志,每年复查梅毒和HIV 感染指标.9、透析管路预冲后必须4 h 内使用,否则要重新预冲.10、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限,超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理.11、严格执行一次性使用物品〔包括穿刺针、透析管路、透析器等〕的规章制度.12、工作人员肝功能全套检查为正常者方可入室工作,进入透析间不得随意外出,减少污染.13、废弃的一次性物品按医疗废物处理要求处理.三、血透中心医务人员职业安全防护制度1、所有科室人员均要严格执行消毒隔离制度和操作规程,减少各种危险行为.2、强化职业安全意识,建议医务人员接种乙肝疫苗.3、严格遵循标准预防的原则,熟练掌握和正确使用防护技术和用品.4、避免有可能造成医务人员伤害的操作,正确处理意外刺伤事件.5、正确处理透析患者使用后的设备、污染物品以与医疗废物.6、当出现职业暴露伤害时,应遵循暴露后的处理原则,按规定进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访.7、发生锐器伤后积极采取补救措施：锐器伤后伤口紧急处理：〔1〕捏住伤口近心端,以阻断静脉回流.〔2〕立即用流动水冲洗,向伤口部位方向持续推挤,挤出伤口部位的污血,注意不要一挤一松,避免将污血倒吸入血循环.〔3〕碘伏或酒精或碘酒消毒伤口.其他处理：病人HIV〔+〕<1>发生艾滋病病毒职业暴露后尽早服用双汰芝,最好在4小时内实施,最迟不得超过24小时；即使超过24小时,也应当实施预防性用药.<2>医务人员抽血检查Anti-HIV,并于暴露后4周、12周、6月定期追踪检查Anti-HIV.病人HbsAg〔+〕<1>医务人员HbsAg〔+〕或Anti-HBs〔+〕:不需要注射疫苗或HBIG.<2>医务人员HbsAg〔-〕Anti-HBs〔-〕未注射疫苗:24小时内注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射.<3>医务人员HbsAg〔-〕Anti-HBs〔-〕已完成疫苗注射未产生抗体:24小时内注射HBIG并补一剂疫苗.<4>医务人员HbsAg〔-〕Anti-HBs〔-〕正接受疫苗注射未产生抗体:24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射.<5>暴露后六个月、一年,追踪HbsAg、Anti-HBs .病人Anti-HCV〔+〕<1>医务人员Anti-HCV〔+〕:继续追踪肝功能.<2>医务人员Anti-HCV〔-〕:注射干扰素3天,暴露后3个月、6个月、7个月、1年定期追踪肝功、Anti-HCV.病人TP〔+〕医务人员预防注射长效青霉素,暴露后三个月追踪TP. 四、透析液和透析用水质量检测制度一〕、做好水处理设备的维护与保养.二〕、做好透析用水水质和透析液的监控：1、每天监测软水硬度＜17.1mg/l<1grain/gal〕与水处理设备运行15min 后游离氯〔或总氯〕含量＜0.1mg/L.1、每月检查透析用水中的细菌总数,采样部位为反渗水输水管路的末端,细菌数不能超过100cfu/ml,超过50cfu/ml应提前干预；2、每月检查透析液中的细菌总数,采样部位为透析液进入透析器的位置〔入口处〕,细菌数不能超过100cfu/ml,超过50cfu/ml应提前干预；3、每月进行透析液溶质浓度的检测,留取标本方法同细菌培养,结果应符合规定.4、每季度进行一次透析用水、透析液内毒素检测,采样部位同上,要求内毒素结果不得超过0.25EU/ML,且干预水平是最大允许水平的50%.5、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次,,透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准《血液透析和相关治疗用水》〔YY0572-2015〕的要求.五、血透中心医疗设备使用、保养与维护制度一〕血透机的维护保养1、 为每一台透析机建立档案,内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录.2、 透析机每天早上应该进行自检,自检全部通过以后方可进行治疗,不允许人为跳过自检程序.3、 每个治疗班次之间应该进行透析机的内外消毒,一机一抹布.4、 每天治疗结束时必须按厂家要求进行透析机的脱钙、消毒.5、 每个月对透析机的状况进行检查校准,包括配比的透析液PH值,电导率,漏血报警,气泡监测,确保对患者的安全.二〕水处理设备的维护保养1、 为水处理设备建立档案,内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录、问题和维护保养记录.5、定期对水处理系统进行冲洗并登记.每周二、四、六凌晨4:30′清洗砂罐,每周二、四、六凌晨4:30′清洗碳罐,每周一、二、三、四、五、六凌晨2:30′清洗水软化罐.6、管道一月进行一次热消毒,消毒程序按厂家要求进行,管道与主机半年进行一次化学消毒.7、水滤过芯更换根据洁净度与水表压力决定,一般半月一次.8、每日检查并记录透析用水的硬度、氯含量、电导度与反渗水主机的运行参数和各压力表的数值是否在正常范围内,每月进行水处理系统各部位的细菌培养和三个月进行内毒素检测,每年进行一次微量元素的检测,水质符合国家《血液透析和相关治疗用水〔YY0572-2005〕行业标准》.六、血透中心一次性物品管理制度1、科室所用一次性医疗用品必须符合国家规定的准入要求,由医院采购部门统一集中采购,科室和个人不得私自采购使用或试用.2、使用一次性无菌医疗用品前应认真检查,若发现包装标识不符合标准,包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时,应立即停止使用,必须与时留取标本送检,按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉与的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号与供货单位、供货日期等,与时报告医院感染管理科、药剂科以与该产品采购部门.3、一次性使用无菌医疗用品使用后,按国务院《医疗废物管理条例》规定处置.严禁重复使用和回流市场.七、血液透析医院感染病例监测与上报制度一、监测和报告〔一〕监测临床医生掌握医院感染的诊断标准,出现医院感染病例,应与时上报至院感科.〔二〕报告1、医院感染暴发的报告：①科室出现疑似医院感染暴发时,立即报告院感科.②科室发生5例以上〔包含5例〕疑似医院感染暴发或3例以上〔包含3例〕医院感染暴发时,应当立即报告院感科. ③科室发生的医院感染属于法定传染病的,应当同时按照《中华人民共和国传染病防治法》等的规定进行报告.2、报告方式通过医院内网直报院感科.二、科室发生感染暴发的控制措施1、发生感染暴发流行时,科室应积极配合医院感染管理委员会的各项工作.2、查找和控制感染源：对造成感染的透析病人、可疑传染源〔包括密切接触者、环境、物品等〕进行必要的病原学检查.对感染病人和疑似感染病人应与时进行隔离透析,积极治疗.3、切断感染途径：确定感染途径〔透析机器、血液与血制品、药品与药液、诊疗器械或医护人员等〕后,采取相应的积极控制措施.4、保护易感人群：积极保护未受感染的透析易感人群,严格做好机器与物品的消毒,规范使用一次性透析耗材,必要时停止透析工作进行整改.5、医务人员应严格遵循标准预防,加强消毒隔离和职业防护；对透析患者严格进行分区透析治疗.6、如血透室发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门.八、血透中心消毒药械管理制度1、科室按照国家有关规定,对领取的消毒、灭菌药械的资质进行审核. 2、科室应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项:掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等,发现问题与时报告医院感染管理科与设备科. 3、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械.九、血透中心各类人员培训制度为了保障血透患者的治疗质量和安全,进入血透中心工作的医务人员需进行专业培训,具体措施如下：一、。