过敏性肺炎PPT课件.ppt

过敏性肺炎,主 诉,间断发热、气短,3,年余,2,现病史,患者3年余前(2012年初)，受凉后出现发热，体温最高达39，偶有咳嗽，咳少许白色粘痰，伴胸闷、气短就诊于,“,香河中医院,”,，行胸部CT检查，提示间质性肺炎，给予抗炎治疗，同时静脉应用糖皮质激素，患者气短症状缓解，体温降至正常出院后口服强的松20mg，逐渐减量，约20天后自行停用此后，患者间断于受凉、感冒后出现发热、咳嗽，经抗炎、对症治疗可好转3,影像资料,（香河中医院 2012年）,4,2,年前(201,3,年初)，再次出现发热，抗炎治疗后好转现病史,5,影像资料,（北京朝阳医院2013年10月）,6,1,年前（,2014,年,5,月），再次出现发热，活动后气短,2015-05-22,2015-05-29,2015-05-22,2015-05-29,7,2,月前，发热、咳嗽，活动后气短加重，抗感染治疗无效,2015-08-20 解放军总医院,2015-09-30 中日友好医院,2015-08-20 解放军总医院,2015-09-30 中日友好医院,8,既往史、个人史和家族史,既往史：有痛风病史3年，长期口服,“,别嘌醇,”,治疗，患者仍觉手掌指关节肿痛，否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史。

家中养鸽5年，50余只，常近距离接触个人史：否认冶游史，否认疫区及牧区生活史，否认糖尿病史对喹诺酮类药物过敏，否认食物过敏史否认疫区及疫水接触史否认食物过敏史，对左氧氟沙星过敏家族史：否认家族遗传病史9,查体：,T36.5,，,P83,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP134/91mmHg,，,步入病房浅表淋巴结未触及肿大无颈静脉充盈口唇无紫绀，呼吸稍促双肺呼吸音粗，,肺底闻及爆裂音心率约,83,次,/,分，律齐，未闻及病理性杂音腹部查体阴性入院查体,10,辅助检查,（本院 2015-09）,血常规：WBC5.310,9,/L，N63.7%，L17.9%，RBC 5.7710,12,/L，HGB 154g/L PLT 19110,9,/L血气分析：(未吸氧)pH7.38，PCO,2,36.3mmHg，,PO,2,66.8mmHg肝肾功正常ANA,抗体阴性，,ANCA阴性，自身免疫性肝病抗体和肌炎抗体阴性PCT,G,实验，病毒相关抗体及痰病原学检测均阴性肺功能：限制性通气障碍；小气道通气障碍；弥散量减低11,支气管镜检,查,（本院）,支气管镜下未见明显异常.,TBLB：（右下叶9，10基底段）肺泡间隔增宽，可见淋巴细胞、中性粒细胞浸润，肺泡腔内泡沫细胞聚集，间质见胆固醇结晶及碳末沉积。

细胞计数分类,细胞总数2010,5,/ml巨噬细胞4.5%，中性粒细胞1.8%，,淋巴细胞93.7%，,嗜酸性细胞0%病理及病原学,支气管镜刷片未见肿瘤细胞肺泡灌洗液未见肿瘤细胞细菌培养（-），抗酸染色（-），真菌培养（-）气管镜刷片：真菌、细菌、抗酸杆菌均阴性12,病理流式细胞学检查（T细胞亚群）：肺泡灌洗液,CD3+97.58%,CD3+CD4+81.16%,CD3+CD8+14.15%,CD4/CD8:5.74,肺泡灌洗液相关检查,（本院）,13,主要诊断,过敏性肺炎,低氧血症,14,项目,2013-10-11,2013-10-14,2015-8-24,2015-9-24,2015-10-9,pH,7.41,7.39,7.42,7.38,7.45,PO,2,(mmHg),75.9,76.1,69.3,66.8,87.5,PCO,2,(mmHg),36.7,37.6,33.5,36.3,37.1,血气分析,（未吸氧）,15,问 题,16,诊断过敏性肺炎依据？,从第一次发病到诊断明确耗时,3,年？,过敏性肺炎,(Hypersensitivity Pneumonitis,HP）,17,过敏性肺炎（,Hypersensitivity Pneumonitis，,HP,）,，也称外源性,过敏性肺泡炎,(Extrisic allergic alveolitis，EAA),易感个体反复吸入有机抗原诱发的免疫反应而引起的肺部疾病,以淋巴细胞为主的单核细胞渗出和肉芽肿是基本病变,概 念,18,HP的致病机制,正常：免疫耐受，局部轻度淋巴细胞增高,异常：过度免疫反应，多种炎症因子作用，纤维母细胞增生与激活，细胞外基质沉积,Am J Respir Crit Care Med,2012,186(4):314324,HP致敏原,20,依据临床、影像及病理特点可分为三类,急性过敏性肺炎,亚急性过敏性肺炎,慢性过敏性肺炎,HP临床分类,急性HP,的临床表现,Am J Respir Crit Care Med,2012,186(4):314324.,22,急性过敏性肺炎（,Acute HP,）,暴露致敏原后的流感样症状,脱离环境后症状好转，再接触易反复,胸部影像学可无异常发现,需与流感、支气管哮喘等疾病鉴别,发热、气短,2,天,亚急性HP,的临床表现,Am J Respir Crit Care Med,2012,186(4):314324.,24,亚急性过敏性肺炎（,Subacute HP,）,反复暴露于较低水平致敏原环境,可表现为咳嗽，活动后气短,病理可表现为符合淋巴管周围分布特点肉芽肿形成,需与其他间质性肺炎相鉴别,亚急性HP,的,影像,表现,亚急性HP的典型CT表现,40岁，女性，鸟接触史，HRCT提示双下肺大量边缘不清的结节；,53岁，妇性，鸟接触史，HRCT提示片状磨玻璃影、边缘不清的结节、以及局部马赛克式灌注,B患者呼气相HRCT可见显著密度减低区，提示气体陷闭,26,亚急性HP,的病理表现,慢性HP,的临床表现,Am J Respir Crit Care Med,2012,186(4):314324.,28,慢性过敏性肺炎（,Chronic HP,）,反复暴露于较低水平致敏原环境,可表现为咳嗽，气短，乏力，消瘦,需与其他间质性肺炎相鉴别,慢性HP的典型CT表现,慢性HP,A.支气管中心性管壁增厚、,片状磨玻璃影、实变伴牵,拉性支气管扩张、畸形,B.不规则的网格影、伴中心,性支气管扩张、畸形，并,磨玻璃改变,C.胸膜下分布的散在结节、,磨玻璃、网格影，并牵拉,性支扩,D.不规则网格、磨玻璃，结,构畸形、牵拉性支扩、胸,膜下蜂窝改变，与UIP类似,伴散在边缘不清的结节,29,慢性HP的典型病理表现,HP的BALF可见大量淋巴细胞,HP的BALF细胞学变化,急性期参与的细胞包括中性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞、单核-巨噬细胞,慢性期以淋巴细胞增高,HP通常其淋巴细胞比例大于50%,CD4,+,/CD8,+,细胞比例不作为临床推荐监测，因为常受到吸入的抗原、暴露的强度、是否吸烟以及临床分期影响,Curr Opin Pulm Med.2004 Sep;10(5):378-82.,33,HP的BALF淋巴细胞分布特点,北京朝阳医院,中日医院,项目,2013-10-12,2014-6-6,2015-8-25,2015-9-29,VC,（,%,）,3.26L,（,84.8%,）,3.12L,（,81.6%,）,2.38L,（,62.7%,）,2.78L(73.3%),FEV1,（,%,）,2.63L,（,88.1%,）,2.47L,（,83.5%,）,1.95L,（,66.6%,）,2.17L (74.2%),FEV1/FVC(%),81.81%,82.09%,81.84%,81.29%,TLC,（,%,）,4.55L,（,74.6%,）,5.44L,（,89.1%,）,3.08L,（,50.4%,）,3.83L(62.8%),RV/TLC,（,%,）,28.34%(79.2%),33.4%,（,92.3%,）,30.13%,（,82.4%,）,29.55%(80.8%),DLCO-SB,5.88,（,68.3%,）,5.13,（,60.1%,）,4.06,（,47.9%,）,4.23L(50.0%),PEF,（,%,）,9.44L/s(119.9%),8.79L/s(112.3%),8.74L/s,（,112.3,）,9.55L/s(122.6%),肺功能诊断,肺通气功能大致正常，弥散量减低，呼吸阻抗正常,小气道功能障碍，弥散量减低，上气道阻力增高,限制型通气功能障碍，弥散量减低，呼吸阻抗正常,限制性通气障碍；小气道通气障碍；弥散量减低。

肺功能检查,35,HP诊断标准,急性过敏性肺泡炎,亚急性过敏性肺泡炎,慢性过敏性肺泡炎,暴露史与特异性抗体阳性,暴露史与特异性抗体阳性,暴露史与特异性抗体阳性，或抗体激活淋巴细胞增殖,流感样症状,进行性呼吸困难,慢性ILD的临床表现,BALF中性与淋巴细胞增高,BALF中淋巴细胞增高（通常在非吸烟者中40%）,BALF淋巴细胞增多,磨玻璃影、边缘模糊的小叶中心性结节,磨玻璃影、边缘模糊的小叶中心性结节、吸气相CT马赛克征、呼气相CT气流阻滞,在亚急性HP基础上并有网格影,弥散减低,限制性通气功能障碍并低氧血症、DLCO下降,限制性肺功能并DLCO减少,脱离可疑环境后显著缓解，再次暴露后加重,脱离可疑环境部分缓解，再次暴露后加重,36,延误诊断原因,急性,/,亚急性,HP,临床可表现为流感样症状或单纯气短,脱离环境后缓解快,影像可无异常改变或渗出吸收快,慢性,HP,临床表现缺乏特异性,影像学表现多样性,。