重度宫腔粘连的诊治.ppt

重度复杂宫腔粘连的诊治重度复杂宫腔粘连的诊治 北京大学深圳医院妇产科北京大学深圳医院妇产科—— 曾荔苹曾荔苹一、概述一、概述•定义：宫腔粘连（定义：宫腔粘连（ intrauterine adhesions IUAintrauterine adhesions IUA））: : 是是指指任任何何创创伤伤引引起起的的子子宫宫内内膜膜基基底底层层脱脱落落和和损损伤伤导导致致宫宫腔部分或完全封闭，并引起一系列临床症状腔部分或完全封闭，并引起一系列临床症状Ø包括内膜纤维化，基体底层与功能层损伤包括内膜纤维化，基体底层与功能层损伤Ø损伤引起了宫内膜硬化和粘连形成损伤引起了宫内膜硬化和粘连形成宫腔粘连•FritschFritsch报道，报道，18941894•AshermanAsherman 19481948表述其相关细节表述其相关细节Asherman综合征综合征Fritsch H. Zentralbl Gynaekol 1894; 18:1337–1342. Asherman JG，J Obstet Gynaecol Br Emp 1948;55:23–30一、概述一、概述二、病因二、病因•1.1.宫腔操作史（宫腔操作史（90%90%）：）： 人工流产、引产、子宫肌瘤剔除、诊断性刮宫、剖宫产等。

人工流产、引产、子宫肌瘤剔除、诊断性刮宫、剖宫产等 文献报道：一次宫腔操作发生粘连率文献报道：一次宫腔操作发生粘连率16%16%，以轻中度粘连为主，二次及三，以轻中度粘连为主，二次及三 次发生粘连率次发生粘连率24%24%和和32%32%，以中重度粘连为主以中重度粘连为主•2.2.宫腔内感染：子宫内膜炎、慢性感染等宫腔内感染：子宫内膜炎、慢性感染等•3.3.生殖系统结核：是引起宫腔粘连的显著高发因素，往往重度粘连生殖系统结核：是引起宫腔粘连的显著高发因素，往往重度粘连•4.4.子宫先天畸形、遗传因素等子宫先天畸形、遗传因素等•5.5.其它：子宫血管栓塞、放疗等其它：子宫血管栓塞、放疗等 三、临床表现三、临床表现•月经异常：月经过少或闭经月经异常：月经过少或闭经•不孕不孕•腹痛：周期性下腹痛腹痛：周期性下腹痛•妊妊娠娠异异常常：：反反复复流流产产、、早早产产、、胎胎死死宫宫内内、、胎胎盘盘粘粘连连、、前前置置胎胎盘盘、、胎胎盘盘植入等植入等四、诊断四、诊断手术史月经改变可可疑疑宫宫腔腔粘粘连连询问病史询问病史重视超声表现重视超声表现内膜线不连续内膜薄内膜回声不均宫宫腔腔镜镜为为诊诊断断金金标标准准子宫造影子宫造影MRI四、宫腔粘连宫腔镜诊断四、宫腔粘连宫腔镜诊断五、宫腔粘连分类五、宫腔粘连分类•目前最为常用的宫腔粘连分类目前最为常用的宫腔粘连分类•MARCHMARCH分类分类•美国生育协会（美国生育协会（AFS)AFS)•欧洲妇科内镜协会欧洲妇科内镜协会五、宫腔粘连的分类五、宫腔粘连的分类1 1：： ——MARCH——MARCH分类（分类（19781978年）根据镜下所见分类年）根据镜下所见分类分类分类镜下所见镜下所见轻度累及宫腔<4/1,粘连菲薄或纤细，输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见中度累及1/4~3/4宫腔，仅粘连形成，无宫壁粘着，输卵管开口和宫底闭锁重度累及宫腔1/4~3/4,宫壁粘着或粘连带肥厚，输卵管开口和宫底粘连。

五、宫腔粘连的分类五、宫腔粘连的分类2 2：： —1988—1988年美国生育协会，根据宫腔镜检查及患者临床表现进行半定量年美国生育协会，根据宫腔镜检查及患者临床表现进行半定量镜镜下下所所见见及及临临床表现床表现 粘粘 连连 程程 度度宫腔粘连范围 得 分<1/31 分1/3—2/3 2 分>2/34 分粘连类型得 分薄膜样1 分薄膜与致密之间2 分致密粘连4分 月经情况得 分正常0分月经微量2分闭经4分ⅠⅠ级（轻度）评分：级（轻度）评分：1——4分；分； ⅡⅡ级（中度）评分：级（中度）评分：5——8分；分； ⅢⅢ级（重度）评分：级（重度）评分：9——12分分五五、宫腔粘连的分类、宫腔粘连的分类3 3：： ————欧州欧州妇科妇科内镜协会分类：根据镜内镜协会分类：根据镜下所见分类下所见分类分分 级级 宫腔粘连情况宫腔粘连情况Ⅰ度 子宫腔内多处有纤细膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常Ⅱ度子宫前后壁间有致密的纤维粘连，两侧宫角及输卵管开口可见Ⅲ度纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁。

Ⅳ度纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁Ⅴa度粘连带疤痕化致宫腔极度变形及狭窄Ⅴb度 粘连带疤痕化致宫腔完全消失六、治疗六、治疗宫腔粘连治疗最有效直接手段宫腔粘连分离术六、治疗目的六、治疗目的•恢复有效的宫腔结构恢复有效的宫腔结构•促进子宫内膜生长促进子宫内膜生长•恢复生育功能恢复生育功能六、治疗六、治疗——手术原则手术原则•全面充分暴露宫腔全面充分暴露宫腔•把握分离范围和深度把握分离范围和深度•注意保留残存子宫内膜注意保留残存子宫内膜•手术方式手术方式钝性分离锐性分离新鲜粘连或陈旧宫颈内口粘连宫底及宫腔两侧壁的陈旧复杂粘连术中监测：B超或腹腔镜六、宫腔粘连术后处理原则六、宫腔粘连术后处理原则•预防再次粘连预防再次粘连•促进子宫内膜增生，改善宫腔环境，增加月经量，创造妊娠环境促进子宫内膜增生，改善宫腔环境，增加月经量，创造妊娠环境预防术后再粘连的方法Ø物理屏障物理屏障 宫内支架宫内支架(IUD)(IUD) 球囊扩张法球囊扩张法 FoleyFoley导尿管导尿管 防粘连剂防粘连剂Ø药物治疗药物治疗 雌激素雌激素Ø羊膜植入羊膜植入Ø再次宫腔镜探查及钝性分离术再次宫腔镜探查及钝性分离术Ø增加子宫内膜血流：理疗（低频电刺激）？中药？增加子宫内膜血流：理疗（低频电刺激）？中药？复杂性宫腔粘连治疗体会：误诊误治分析复杂性宫腔粘连治疗体会：误诊误治分析•自自20112011年年至至20142014年年6 6月月，，本本科科共共收收治治宫宫腔腔粘粘连连患患者者 3 30000余余例例，，在在治治疗疗过过程中，发现数例特殊类型宫腔粘连，导致误诊误治。

特点如下：程中，发现数例特殊类型宫腔粘连，导致误诊误治特点如下：•1 1 病病史史：：产产后后（（顺顺产产，，剖剖宫宫产产）） 月月经经无无来来潮潮或或痕痕迹迹量量月月经经，，均均有有胎胎盘盘粘连或产后出血清宫史粘连或产后出血清宫史•2 2 治治疗疗史史：：曾曾经经宫宫腔腔镜镜（（一一次次或或数数次次））下下分分离离，，镜镜下下均均见见““宫宫腔腔呈呈桶桶状粘连状粘连””，术后放置节育器，激素补充治疗，术后放置节育器，激素补充治疗•月经状况无改善月经状况无改善 病例病例1 1：重度复杂宫腔粘连：重度复杂宫腔粘连•患者患者XXX, XXX, 女女, 33, 33岁，已婚岁，已婚 ，以，以" "继发不孕继发不孕2+2+年年””于于2014-01-262014-01-26入院•20102010年年3 3月月外外院院行行无无痛痛人人流流术术. .20112011年年1 1月月于于广广州州某某医医院院行行宫宫腔腔镜镜检检查查术术提提示示宫宫腔腔粘粘连连，，20112011年年6 6月月于于中中山山某某院院行行宫宫腹腹腔腔镜镜检检查查术术提提示示双双侧侧输输卵卵管阻塞TVF-ET3TVF-ET3次失败。

次失败•此此后后多多次次于于外外院院行行宫宫腔腔镜镜手手术术，，均均诊诊断断““宫宫腔腔粘粘连连””（（具具体体不不详详）），，现月经正常来潮术后性生活正常，未避孕未孕现月经正常来潮术后性生活正常，未避孕未孕•妇妇检检：：外外阴阴、、阴阴道道发发育育正正常常，，宫宫颈颈常常大大，，表表面面光光滑滑，，子子宫宫前前位位，，正正常常大小，无压痛，双附件区未及明显异常大小，无压痛，双附件区未及明显异常•B B超：子宫、双附件区未见异常声像超：子宫、双附件区未见异常声像•入院诊断：入院诊断：1.1.继发性不孕；继发性不孕； 2. 2.宫腔粘连？宫腔粘连？ 3. 3.双侧输卵管阻塞？双侧输卵管阻塞？•治疗：治疗：20142014年年1 1月月2727日行宫腹腔镜手术日行宫腹腔镜手术宫腔镜下所见：宫腔镜下所见：Ø探针进入距离宫颈外口约4cm处遇阻力ØB超指引宫腔镜进入该处，见：周围组织瘢痕结缔组织增生Ø11点处有一直径约8mm隧道开口，B超提示该隧道通向右侧宫底部至浆膜层，为异常隧道。

ØØ3 3点点处处见见一一直直径径约约5mm5mm开开口口，，周周围围隐隐约约见见红红色色内内膜组织膜组织宫腔镜下手术：宫腔镜下手术：•B B超超引引导导下下宫宫腔腔镜镜从从3 3点点处处开开口口进进入入宫宫腔腔，，见见宫宫腔腔形形态态正正常常，，宫宫内内膜膜正正常常，，双双侧侧输输卵卵管管开开口口清晰可见清晰可见•宫宫腔腔镜镜退退至至距距离离宫宫颈颈外外口口约约4cm4cm处处，，见见宫宫颈颈内内口口3 3点点与与1111点点之之间间形形成成致致密密条条索索状状粘粘连连带带，，形形成成宫宫颈颈内内口口纵纵膈膈，，几几乎乎将将宫宫颈颈管管内口封闭内口封闭•宫宫腔腔镜镜软软剪剪刀刀分分离离粘粘连连剪剪开开纵纵膈后，暴露宫颈管内口膈后，暴露宫颈管内口•术术后后宫宫颈颈管管形形态态恢恢复复正正常常，，并并予宫腔内留置球囊术后予宫腔内留置球囊术后3 3天拔除手术录像病例病例2 2：重度复杂宫腔粘连：重度复杂宫腔粘连 患者患者XX, XX, 女女, 32, 32岁，已婚岁，已婚 ，以，以““清宫术后闭经清宫术后闭经1+1+年年””于于2014-03-182014-03-18入院。

入院宫腔镜下所见：宫腔镜下所见：Ø宫颈内口处可见宫颈内口处可见2 2个开口，个开口，B B超提示宫腔线与宫颈管线中断，考虑宫腔线下所见小孔为异常窦道口；超提示宫腔线与宫颈管线中断，考虑宫腔线下所见小孔为异常窦道口；ØB B超超指指示示下下沿沿宫宫颈颈左左侧侧钝钝性性分分离离进进入入宫宫腔腔，，见见双双输输卵卵管管开开口口可可见见，，宫宫腔腔右右侧侧壁壁为为粘粘连连疤疤痕痕组组织织，，与与窦窦道相连；道相连；Ø宫腔软剪刀沿右侧壁剪开粘连疤痕组织宫腔软剪刀沿右侧壁剪开粘连疤痕组织宫腔镜所见：手术录像手术录像病例病例3 3：复杂宫腔粘连：复杂宫腔粘连+ +窦道形成窦道形成病史介绍：病史介绍：•患者林患者林XX,XX,女，女，2828岁，因岁，因““清宫术后月经量减少半年清宫术后月经量减少半年””入院•患者于外院引产后胎盘残留，行清宫术，术后月经减少患者于外院引产后胎盘残留，行清宫术，术后月经减少•在在外外院院宫宫腔腔镜镜下下宫宫腔腔粘粘连连分分离离+IUD++IUD+雌雌激激素素4mg(qd)4mg(qd)治治疗疗3 3个个月月，，术术后后月月经无改善经无改善•20142014年年4 4月月3030日日在在我我院院行行宫宫腔腔镜镜检检查查术术，，术术中中探探子子宫宫深深4cm,4cm,宫宫颈颈外外口口2 2点点处处见见一一隧隧道道，，B B超超提提示示此此隧隧道道通通向向子子宫宫前前壁壁，，此此隧隧道道右右侧侧方方见见含含铁铁血血黄黄色色素素沉沉着着，，宫宫腔腔镜镜探探入入此此处处，，见见纤纤维维化化组组织织，，B B超超提提示示通通向向宫宫腔腔方方向向，，在在B B超超监监测测下下宫宫腔腔镜镜钝钝性性分分离离此此处处粘粘连连组组织织后后进进入入宫宫腔腔，，见见宫宫底底部部多多条条纤纤维维粘粘连连带带，，右右侧侧宫宫角角封封闭闭，，予予宫宫腔腔镜镜剪剪刀刀将将其其剪剪除除后后见见宫宫腔腔形形态态恢恢复复正正常常，，双双侧侧宫宫角角清清晰晰可可见见，，左左侧侧输输卵卵管管开开口口清清晰晰可可见见，，右右侧侧输输卵卵管管开口隐约可见，术后宫深开口隐约可见，术后宫深8cm,8cm,术后上带尾丝术后上带尾丝““O”O”型金属节育器一枚。

型金属节育器一枚•术后予补佳乐术后予补佳乐4mg4mg日两次口服日两次口服X3X3个月，个月，3 3个月复查个月复查术后术后3 3个月复查：个月复查：复杂性宫腔粘连治疗体会复杂性宫腔粘连治疗体会•1 1 重视病史，包括粘连原因，院外治疗经历，以确定治疗方案重视病史，包括粘连原因，院外治疗经历，以确定治疗方案•2 2 术术中中超超声声引引导导B B超超- -医医生生手手上上的的眼眼睛睛：：B B超超医医生生的的正正确确引引导导乃乃成成功功关键关键•手手术术步步骤骤：：术术中中找找““洞洞””：：第第一一次次手手术术能能否否准准确确探探入入正正常常宫宫腔腔对对整整个个疾疾病病的的治治疗疗至至关关重重要要1010余余例例宫宫腔腔粘粘连连误误诊诊病病例例皆皆为为分分离离粘粘连连过过程程中中背背离离正正常常宫宫腔腔，，在在肌肌层层分分离离形形成成一一假假腔腔，，导导致致节节育育器器放放置置于于异异常常位位置置，，因粘连组织未得到分离，治疗效果欠佳因粘连组织未得到分离，治疗效果欠佳• 入院后手术治疗情况入院后手术治疗情况：：•B B超超监监测测下下宫宫腔腔镜镜手手术术：：在在超超声声引引导导下下进进入入宫宫颈颈内内口口，，此此时时可可见见一一个个甚甚至至数数个个小小孔孔，，可可能能皆皆为为假假腔腔通通道道口口。

通通道道口口周周围围为为纤纤维维组组织织，，在在超超声声指指导导下下沿沿宫宫腔腔线线指指示示方方向向钝钝性性分分离离纤纤维维组组织织，，分分离离过过程程中中常常见见含含铁铁血血黄素组织，表明系正确方向，继续分离，顺利进入宫腔黄素组织，表明系正确方向，继续分离，顺利进入宫腔•钝钝性性分分离离 进进入入宫宫腔腔后后继继续续分分离离宫宫腔腔内内粘粘连连组组织织，，注注意意贯贯通通隧隧道道与与正正确确宫腔宫腔““隔断隔断””部分，防止再次宫腔操作时误入部分，防止再次宫腔操作时误入““假腔假腔””•术后放置带尾丝节育环或球囊术后放置带尾丝节育环或球囊•术后激素补充术后激素补充3 3个月个月•3 3个月后返院宫腔镜检查个月后返院宫腔镜检查+ +取环取环六、治疗六、治疗——术后处理术后处理个体化治疗个体化治疗六、治疗六、治疗•轻度宫腔粘连轻度宫腔粘连 宫腔镜手术效果明显，无需辅助治疗宫腔镜手术效果明显，无需辅助治疗•中重度宫腔粘连中重度宫腔粘连 宫腔镜手术，术后需辅助治疗宫腔镜手术，术后需辅助治疗六、宫腔粘连治疗策略六、宫腔粘连治疗策略药物治疗结构正常内膜总量减少手术治疗结构异常内膜总量未减手术+药物结构异常内膜总量未减减少中重度宫腔粘连中重度宫腔粘连术后需辅助治疗术后需辅助治疗 轻度宫腔粘连轻度宫腔粘连术后无需辅助治疗术后无需辅助治疗术后雌激素治疗原则的思考术后雌激素治疗原则的思考• •应酌情使用外源性雌激素应酌情使用外源性雌激素应酌情使用外源性雌激素应酌情使用外源性雌激素 内膜破坏过多需药物干预内膜破坏过多需药物干预内膜破坏过多需药物干预内膜破坏过多需药物干预• •应应应应结结结结合合合合患患患患者者者者年年年年龄龄龄龄、、、、卵卵卵卵巢巢巢巢自自自自身身身身状状状状况况况况、、、、子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜总总总总量量量量及及及及内内内内膜膜膜膜病病病病理理理理状状状状况况况况、、、、患患患患者依从性（随诊）、既往用药情况等诸多因素个体化施治者依从性（随诊）、既往用药情况等诸多因素个体化施治者依从性（随诊）、既往用药情况等诸多因素个体化施治者依从性（随诊）、既往用药情况等诸多因素个体化施治• •最低有效剂量最低有效剂量最低有效剂量最低有效剂量雌激素临床应用（雌激素临床应用（1 1））•促卵泡发育剂量补佳乐 1mg qd•抑制排卵剂量（月经第5天起用）：补佳乐2mg qd (40-60%)补佳乐4mg qd (80-100%)•刺激子宫内膜增殖：刺激子宫内膜增殖：补佳乐补佳乐 1-8 mg qd1-8 mg qd补佳乐序贯周期法补佳乐序贯周期法补佳乐: 2～～3mg,tid Ⅹ 21 月月经 第第1- 5天天 补佳乐孕激素• 月月经第第1-51-5天开始服天开始服补佳乐• 服服补佳乐最后最后1 1周加服孕激素周加服孕激素,5,5～～7 7天停天停药, ,停停药后后3-53-5天来月天来月经孕激素10～20mg×5~7天补佳乐最大剂量：18mg/qdØ9mg/qd补佳乐,血中雌激素浓度150pg-200pg/ml,即排卵期的水平Ø安全范围内Ø此浓度的雌激素更有利损伤后内膜的增长修复Thank you。