儿童截肢的特点及假肢设计.pdf

第一届北京国际康复医学论坛论文集儿童截肢的特点及假肢设计刁兴建山东省假肢矫形康复中心2 5 0 0 1 4儿童正处于组织旺盛生长发育期，其生理特征、解剖结构和心理状态均不同于成人，儿童截肢虽然与成人没有很大差别，成人的截肢原则和技术要求基本上都适用于儿童截肢术中，但儿童截肢又有区别于成人截肢的特点；儿童假肢的设计也应充分考虑儿童肢体解剖结构和生长发育的因素，既要有利于功能恢复，又要有利于儿童正常的生长发育1 ．儿童截肢的适应症随着医学的发展，特别是骨科、显微外科、神经外科以及整形外科等方面的飞速发展，截肢手术的发生率己明显降低，断肢再植的成功率不断提高，断肢再植的适应症也不断扩大，过去一些不能挽救的断肢，如严重的挫灭性断肢、小儿断肢、十指全断已经能够再植，并且可以得到满意的功能恢复各类吻合血管的游离皮瓣的应用使过去无法完成的创面修复取得一次成功，同时，在拇指再造方面，也有突破性飞跃，可一次性再造一个功能及外形俱佳的拇指儿童的生理特点决定了在截肢手术前要严格和慎重的考虑手术指征，儿童断肢再植的重要性远大于成人；由于正常上肢的功能非常复杂，动作极其灵活，感觉极其敏锐，目前任何精巧的机械、电子结构都难以代替，上肢假肢的代偿功能远低于下肢假肢，因此儿童上肢断肢再植的意义大于下肢。

1 ．1 不可修复的严重创伤：由于车祸、机器伤、电烧伤、热烧伤、爆炸伤等引起，肢体皮肤、肌肉、神经、血管等组织严重损伤，骨骼粉碎或缺损，以至于无法修复，不能进行合理的功能重建，即使勉强重建，也起不到肢体的功能作用肢体严重损伤缺损时，可将远侧端较完整的部分再植于近侧肢体上，恢复部分功能，尽管肢体缩短较多但功能仍优于假肢，尤其是上肢，可将手部再植于前臂，或前臂再植于上臂或肩部，都可恢复肢体和手的部分功能u 1 ．2 恶性肿瘤：肢体恶性肿瘤的治疗近年来由于化学治疗的进展和保留肢体的手术方法的改进，使截肢率大幅度下降，五年成活率不断提高，但总有一部分患者需行截肢术，实际切除范围除应根据肿瘤恶性程度与浸润范围外，还应配合手术中切除边缘组织的病理检查来决定若切除瘤段或肢体后，远侧肢体较完整，再植后功能优于假肢，可进行缩短肢体再植如膝部恶性肿瘤的患者可以在截去膝关节和部分股骨、胫骨后，将踝关节提升至膝关节位置并水平旋转1 8 0 0 ，胫骨与股骨连接，用踝关节代替膝关节功能1 ．3 先天性畸形：如先天性肢体严重短缩，肢体缺损或巨肢症，且不具备手术矫治的条件，给儿童生活和生长发育带来不良影响，截肢后安装假肢可以改善功能。

2 ．儿童截肢的特点：第一届北京国际康复医学论坛论文集儿童骨骼、肌肉、神经等系统的再塑形能力很强，并且年龄越小再塑形功能越强，新生儿骨折无论出现严重的重叠还是成角，最终将会恢复至正常形态成人的骨骼已发育定型，截肢后残肢的长度是固定的，而儿童截肢后保留肢体上的骨骺可使骨骼具有潜在的生长能力，四肢不同部位骨骺的生长速率不同，肱骨上端骨骺占8 0 ％，下端骨骺占2 0 ％；桡骨上端骨骺占2 5 ％，下端骨骺占7 5 ％；尺骨上端骨骺占2 0 ％，下端骨骺占8 0 ％；股骨上端骨骺占3 0 ％，下端骨骺占7 0 ％；胫骨上端骨骺占6 0 ％，下端骨骺占4 0 ％；腓骨上端骨骺占7 5 ％，下端骨骺占2 5 ％旧因此儿童截肢要充分考虑儿童肢体解剖结构和生长发育的因素，充分发挥儿童生长发育过程中再塑形能力和自我修复能力2 ．1 儿童截肢部位的选择：儿童截肢时要比成人采取更加保守的方法，在满足截肢要求的情况下，采取一切措施尽可能保留残肢长度和功能，如果软组织损伤严重，可采用皮瓣或游离植皮修复，以最大限度地保留残肢长度，儿童对残端广泛瘢痕形成的耐受性较好截肢时，要尽量保留长骨远端的骨骺，因此关节离断比在其部位以上水平的截肢更可取，如果在骨干上横行截断，由于儿童骨骼成骨能力强，在截骨断端处会有新骨形成，产生锥状突出，穿戴假肢时可产生局部压痛，损害覆盖其上的皮肤，严重时需要残端修整。

如果行关节离断术，末端骨骺被关节软骨覆盖，不会发生过度生长，由于保留骨骼远端的骨骺，从而最大限度地保留了骨骼潜在的生长能力，虽然骨骼的生长发育也会相对迟延，但成年后，残肢长度相对健侧相差不会太大而骨干上的截断会使骨骼的生长发育滞后，如一个5 岁儿童的大腿中段截肢，由于股骨远端骨骺被切除，到1 4 岁时变成了大腿短残肢，并且由于股骨发育滞后，而周围软组织发育滞后的较少，使得残肢端肥胖臃肿、相对的骨架变小∞赛姆截肢时保留完整的胫腓骨，不必对内外踝进行切除，用足底部跖面的皮肤覆盖胫腓骨远端；肖帕尔截肢和利斯弗朗截肢时，为防止畸形，需进行肌力再平衡手术，胫骨前肌、腓骨肌腱等肌腱的附着点应重新调整移位，以对抗腓肠肌和比目鱼肌的作用努力保留手的任何能够保住的功能是上肢截肢的一项重要原则，儿童的手指缺失会影响整个手的生长发育，后期出现多种畸形，同时会给儿童的心理带来严重影响，因此儿童手指断指无论是多指还是单指、末指、多断离断，应首先争取再植成功H 1 ，皮肤缺损时可用皮瓣或游离植皮修复2 ．2 儿童截肢手术注意的问题：神经、肌肉、骨骼系统的功能是彼此紧密协调的，一个系统的活动会影响其它系统，儿童截肢时，各种平衡被打破，需要建立一种新的平衡机制。

截肢时要尽量维持肌力平衡，必要时进行肌肉的调整移位，因为随着肢体的生长发育，肌力的不平衡会加剧，以至影响骨骼的生长，并可能导致骨骼畸形残端肌肉的处理应行肌肉成形术，这种用骨膜、骨皮质瓣、肌瓣覆盖骨端的方法可以限制骨端不良的过度生长；肌肉固定术则对骨远端有损伤，造成骨端的过度生长，从而导致骨端呈钉尖样，可能穿破皮肤造成感染，因此不被采用∞1 儿童的皮肤和皮下组织更耐受在张力下缝合，中厚皮游离植皮比成人更容易提供永久的皮肤覆盖1 8 l第一届北京国际康复医学论坛论文集儿童小腿截肢时，不要行胫腓骨融合术，因为腓骨上端骨骺生长速率比胫骨上端骨骺生长速率大，防止造成胫骨内翻畸形或腓骨头向近端脱位2 ．3 儿童截肢术后的康复儿童截肢后的康复训练开始得越早，效果越好，儿童的康复训练要结合儿童的特点，照顾到小儿的兴趣、接受能力和理解能力，尽量发挥儿童的主动性和积极性；最大程度地发挥其自身能力，另外要取得患儿家属的支持与配合，以提高康复效果，为装配假肢打好基础儿童早期安装假肢具有重要的意义，截肢后身体不平衡会影响儿童的正常发育，造成新的畸形对于上肢截肢，d , J L 出生后8 个月左右就可考虑安装装饰性上肢假肢，3 岁左右可更换带主动控制功能的假肢；下肢截肢时，小儿1 0 个月左右开始站立时可考虑装配假肢，以适应小儿生长发育及功能要求。

3 ．儿童假肢的设计与制作：儿童的生理特征、解剖结构和生长发育的因素为儿童假肢的设计和制作提出了更高的要求，儿童假肢的特殊性主要体现在假肢接受腔，应满足以下要求：3 ．1 接受腔与残肢全面接触：儿童接受腔与残肢全面接触比成人具有更重要的意义，可以减少单位面积上的压力，增加舒适感，使儿童更容易接受假肢；可以改善残肢的血液循环，有利于残肢的生长发育；有利于力的传递与反馈，更好地控制和使用假肢残肢末端与接受腔底面通过使用硅胶垫和泡沫塑料垫达到柔性接触，运动过程中，底部软垫对残端的弹性按摩作用对截肢后残肢生长有利，并能防止残肢肿胀，残端承重是使残肢骨承重防止非活动骨质疏松唯一有效的生理方法晦1 3 ．2 接受腔不能做的太紧：过紧的接受腔会影响残肢的血液循环、淋巴循环和神经传导，影响残肢的生长发育，造成残肢肿胀等一些残肢病变3 ．3 接受腔容积易调整：满足儿童残肢生长发育后的再适配，硬接受腔的内部应有用硅胶或泡沫塑料做的内衬套，残肢上穿几层棉线袜，通过调整袜的层数和内衬套达到最佳的适配，由于残肢长度生长变化明显，残肢末端多垫几层硅胶垫或泡沫塑料垫硅胶材料还具有软化瘢痕、平滑瘢痕、增加皮肤弹性的作用，特别适合瘢痕皮肤。

3 ．4 接受腔应具有好的悬吊性：好的悬吊功能可以提高儿童对假肢的控制和引导，增加站立和行走过程中的稳定性，降' f i ￡f l l 量消耗尽量避免使用大腰带、吊带、铰链等附加装置来提高悬吊性，保证穿脱方便，小腿短残肢时，接受腔做成包膝式，可防止膝过伸在选择儿童假肢零部件时，要充分考虑患者的残肢状况、身体条件和生活环境，最大限度地代偿失去的功能假肢的重量对能量消耗有直接影响，在满足功能要求的情况下，选择重量轻、强度高的部件，另外，假肢部件要能方便地组合调整，以适应儿童身高增加后假肢高度的变化技术人员在试样过程中要进行耐心、细致、精确的调整，使儿童尽快适应和接受假肢儿童在使用假肢过程中对假肢的了解和爱惜程度不够，家长要经常检查假肢的状况，引导儿童正确使用假肢；要经常注意儿童身高、残肢变化，检查假肢高度和接受腔的适配性及时调整；要注意观察儿童1 R 2第一届北京国际康复医学论坛论文集的步态是否合理，不良步态会引起儿童残肢等部位发育异常儿童装配假肢后要定期到装配中心检查维护，调整至最佳状态参考文献[ 1 ]朱盛修．现代显微外科学．湖南科学技术出版社，1 9 9 9 ：9 2 1 - 9 2 5 ．[ 2 ]吉士俊，潘少川，王继孟．小儿骨科学．山东科学技术出版社，l O 一2 8 ，6 9 6 —7 1 3 ．[ 3 ]崔寿昌．骨与关节损伤[ M ] ．北京人民卫生出版社，2 0 0 1 ：3 2 7 - 3 3 9 ．[ 4 ]陶天遵．新编临床骨科学．北京科学技术出版社，1 9 9 3 - 2 0 3 3 ．[ 5 ]谭先军，张晓玉．假肢接受腔的问题．中国临床康复．2 0 0 3 ，1 0 ：2 9 8 7 —2 9 9 1 ．1 8 3。