肺结核转诊单.doc

肺结核病人或疑似肺结核病人转诊单（一联 交病人）病人姓名 _________门诊或住院号：________ 性别 _______ 年龄 ________(周岁)住址：____________县(区)________乡(路)_________村(居委会) 病人户主姓名___________ 联系： ___________病人工作单位________________________（农户则无须填写）转诊原因： 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治疗（出院病人应附上住院期间的治疗记录摘要）请病人到：____________________（县结防机构）进行专业诊断和治疗地址： __________________ 联系： _________________转诊日期： 年 月 日 转诊医生：转诊医院：肺结核病人或疑似肺结核病人转诊单（二联 交当地结防机构）病人姓名 _________门诊或住院号：________ 性别 _______ 年龄 ________(周岁)住址：____________县(区)________乡(路)_________村(居委会) 病人户主姓名___________ 联系： ___________病人工作单位________________________（农户则无须填写）转诊原因： 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治疗（出院病人应附上住院期间的治疗记录摘要）请病人到：____________________（县结防机构）进行专业诊断和治疗地址： __________________ 联系： _________________转诊日期： 年 月 日 转诊医生：转诊医院：肺结核病人或疑似肺结核病人转诊单（一联 交病人）病人姓名 _________门诊或住院号：________ 性别 _______ 年龄 ________(周岁)住址：____________县(区)________乡(路)_________村(居委会) 病人户主姓名___________ 联系： ___________病人工作单位________________________（农户则无须填写）转诊原因： 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治疗（出院病人应附上住院期间的治疗记录摘要）请病人到：____________________（县结防机构）进行专业诊断和治疗地址： __________________ 联系： _________________转诊日期： 年 月 日 转诊医生：转诊医院：－ 2 －。