诺和锐胰岛素强化治疗.ppt

每日三次诺和锐每日三次诺和锐®3030 ————简易的强化血糖控制方案简易的强化血糖控制方案提纲•胰岛素强化血糖控制的意义•传统的胰岛素强化治疗方案•简易强化治疗方案---每日3次诺和锐30注 射方案胰岛素强化治疗与常规治疗* 胰岛素强化治疗:指达到近乎正常的血糖控制，需每日多次 （3-4次）注射胰岛素，根据血糖和进食量调 整餐前胰岛素用量，保持规律化进餐时间和运 动 胰岛素常规治疗:指保持临床良好感觉,每日不超过2次胰岛 素注射,血糖监测了解代谢控制情况.强化治疗的目标•保持或改进良好的血糖控制•满足基础和餐时胰岛素的需求•优化胰岛素剂量•提供一个令患者可接受的治疗方案胰 岛 素 强 化 治 疗胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗血糖迅速达标血糖迅速达标迅速降低糖毒性迅速降低糖毒性改善改善 细胞功能细胞功能降低糖尿病并发症降低糖尿病并发症Figure1. The comparison of β-cell function before and after CSII between the remission (n=32) and nonremission (n=36) groups. *P＜0.05.短期胰岛素泵强化治疗可明显改善 初诊2型糖尿病患者β细胞功能李延兵 许雯 翁建平等 Diabetes Care 2004; 27:2597–2602 1型糖尿病患者胰岛素强化治疗对慢性并 发症的影响：DCCT－EDIC研究1349例673例 常规治疗组676例 强化治疗组继续强化治疗改为强化治疗DCCTEDICJAMA,2003,290:2159-2167糖化血红蛋白(%)年DCCT1110 9 87 609常规治疗强化治疗123456781234567EDIC常规治疗组转化为 强化治疗DCCT：强化胰岛素治疗明显降低 微血管病变发生率强化组与常规组相比 病变进展危险度 • 糖尿病视网膜病变 下降63% • 激光治疗 下降51% • 微量白蛋白尿（40mg/day） 下降39% • 临床蛋白尿（300mg/day） 下降54% • 糖尿病神经病变 下降60%HbA1cMBG (mg/dl) 强化组7.3155 常规组9.1231DCCT. N Engl J Med 1993; 329: 977–986 DCCT JAMA 2002; 287: 2563-2569EDIC研究证实了T1DM患者 早期强化治疗对微血管病变的益处EDIC. JAMA 2003; 290:2159–2167EDICDCCT/EDIC研究---强化治疗显著降低大血管并发症风险DCCT/EDIC. N Engl J Med. 2005;353 (25): 2643-53. 常规治疗: 原DCCT使用常规治疗, 的患者强化治疗: DCCT中已使用强化治疗的患者• 长期使用强化治疗的患者心血管事件的风险较原使用常 规治疗组降低42%2型糖尿病患者胰岛素强化治疗对 慢性并发症的影响：Kumamoto研究肾脏微血管病变风险降低74%视网膜病变风险降低 68%Diabetes Care 2000; 23 (suppl 2): B21–29.病人数 (%)3034685712040020106050常规治疗 强化治疗年34685712030040201050病人数 (%)年• 胰岛素强化治疗降低2型糖尿病患者微血管并发症风险胰岛素强化治疗的必要性l血糖达标的需要 l保护β细胞的需要 l减少血管并发症的需要提纲•胰岛素强化血糖控制的优势l定义及目标l对慢性并发症的影响（大型临床研究的启示）•胰岛素强化治疗方案•简易强化治疗方案---每日3次诺和锐30注 射方案理想的胰岛素治疗方案健康人中，胰岛B细胞分泌的胰岛素能在空腹 和餐后自动调节，将血糖维持在恰当的水平理想的糖尿病治疗 • 更好模拟生理性胰岛素分泌模式（包括 餐时胰岛素和基础胰岛素） • 治疗模式简单方便，易于实现全面控制血糖，取得类似 与健康人相同的血糖结果传统的强化胰岛素治疗方案• 胰岛素泵• 三餐前注射短效普通胰岛素加临睡前注射 中效胰岛素• 三餐前注射短效胰岛素类似物加临睡前注 射长效胰岛素类似物 • 基础分泌（basal):l正常人基础状态下每h释放1U胰岛素• 追加分泌（bolus): l进餐后可增加到3-5u• 目的:l使外源Ins的浓度变化模拟生理basal/bolus分泌规律，使血糖昼夜变化接近生理水平l减少血管并发症的发生和发展,改善生活质量及延长生命胰岛素强化治疗胰岛素泵（CSII）： 模拟生理性胰岛素分泌模式运动时使用减量 的基础率基础率：预设的持续输注的速(短) 效胰岛素满足代谢需要补充大剂量:解 决高血糖大剂量:提供进食碳水化 合物所需的胰岛素12 am12 amMeal Bolus12 pm654321增加基础率，防 止黎明现象4am8am12pm4pm8pm12am胰岛素的单位Time4:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00早餐午餐晚餐每日四次注射（基础－餐时方案，MDI）短效短效短效中、长效7550250Skyler J, Kelley’s Textbook of Internal Medicine 2000.血浆 胰岛素（U/mL）2型糖尿病患者CSII或MDI方案的适应症1. 新诊断患者—延缓疾病进展2. 口服药物失效—恢复口服药物敏感性3.围手术期、妊娠－快速稳定血糖控制替代治疗－病程长、胰岛β细胞功能衰竭短期强化治疗传统胰岛素强化方案的优势和劣势•优势：模拟生理l同时补充基础及餐时胰岛素l血糖达标率高l有效控制餐后血糖波动•劣势：长期使用依从性欠佳l费用昂贵或需两种胰岛素及注射 装置l方案间转换较复杂是否有一种胰岛素治疗方 案同时满足： Ø 血糖达标率高，接 近传统强化方案 Ø 依从性好，适合短 期及长期强化胰岛素治疗选择的金字塔： 生理性和便利性的平衡Best practice 10:1612–1614诺和锐® 30药代动力特点：• 皮下注射后达峰更高，回落更快• 注射后约8个小时恢复至基础水平• 注射后约6-12个小时，诺和锐30胰岛素浓度明显低于人胰岛素30R时间（分）人胰岛素30R诺和锐® 30血清胰岛素浓度 (pmol/l)诺和锐® 30诺和锐® 30 一天三次注射模式图• 诺和锐® 30一天三次注射中效部分叠加少，且午餐一般从小剂量开始• 由于午一天三次注射平均了全天的注射剂量，基础也平均三次给药，基础胰岛素的铺垫可能也更加平坦人胰岛素 30R午餐诺和锐® 30每日三次与基础餐时方案： 类似的治疗血糖谱诺和锐® 30 每日三次注射三餐前诺和锐® + 睡前长效类似物诺和锐® 30一天三次注射的可 行性• 预混胰岛素一天二次注射是为了保证依从性和方便性的同时获得理想的血糖控制• 由于不能覆盖午餐后血糖，对于一些β细胞功能差或需要强化治疗的患者，午餐前加用一次预混胰岛素可以成为一种选择• 从药代动力学及血糖监测谱的特点看，诺和锐® 30不同于预混人胰岛素，使其一天三次注射具备了可行性提纲•胰岛素强化血糖控制的优势•胰岛素强化治疗方案•简易强化治疗方案---每日3次诺和锐30注 射方案l从药代动力学看可行性l国内外研究证据回顾l临床应用推荐研究证据一：诺和锐®30“ 1-2-3 研究 ”1-2-3 研究: 每日一次、两次、三次诺和锐®30研究晚餐前 x 16 周 晚餐时起始剂量12UHbA1c≤ 6.5%每日一次1期结束试验如果 HbA1c> 6.5%, 开始一天两次, 停用促泌剂早餐前 8:58–661-2-3 研究: 患者特征入选数量100平均年龄 ± 标准差 (岁)56.7 ± 11.5性别 (%): 男/女50/50种族 (%): B-C-H-O12-73-13-2平均体重 ± 标准差 (kg)98.5 ± 21.4平均 BMI ± 标准差 (kg/m2)34.2 ± 6.7 之前使用口服药物 (%): -单纯口服药 -口服药 + NPH -口服药 + 甘精胰岛素72 10 18平均糖尿病病程 ± 标准差 (years)11.1 ± 7.1平均 HbA1c ± 标准差 (%)8.6 ± 0.8 Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58–661-2-3 研究: 一天三次诺和锐®30 持续24小时降低血糖血糖 (mmol/L)02468101214之前 之后睡前03:00 h 早餐之前 之后午餐之前之后 晚餐监测时间基线一天三次注射Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58–661-2-3 研究: 使用诺和锐®30 使 糖化血红蛋白下降两个百分点6.6%8.6%0246810基线OD, BID, TIDHbA1c (%)Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58–661-2-3 研究: 77% 的患者达标HbA1c ≤ 6.5％ （AACE，IDF 目标）HbA1c 10> 180+ 6剂量调整中的一些建议l 如果患者使用胰岛素前服用二甲双胍治疗，则在接受 诺和锐30后可予继续应用l 如果患者在使用胰岛素前服用磺脲类药物，则建议其 停止服用l 根据空腹血糖调整胰岛素剂量的同时，适时测定餐后 血糖水平，据此决定是否需要强化胰岛素治疗l 糖化血红蛋白的目标水平可参照ADA或IDF的治疗指南诺和锐® 30 —— 一种胰岛素实现血糖控制全程达标 HbA1c＞6.5%或午餐 PPG不满意诺和锐® 30 一天二次注射诺和锐® 30 一天三次注射 （中午3U起始）传统方案 口服药失效OAD＋基础胰岛素每日注射2次预混胰岛素＋ 口服药（必要时）每日3 ~ 5次注射胰岛素＋ 口服药（必要时） 诺和锐® 30的方案 口服药失效 每日2次诺和锐®30 ＋ 口服药（必要时）每日3次诺和锐® 30 ＋ 口服药（必要时）β细胞功能下降总 结1. 强化胰岛素治疗能显著降低血糖、减少并发症、 改善细胞功能2. 药代动力学、血糖谱监测、临床研究均证实：诺和锐®30每日三次注射可作为一种简单的强化治疗选择•更好血糖控制的同时，未增加低血糖风险•每日注射总剂量无明显增多•较传统强化方案依从性明显提高，既可短期强化，亦 可长期强化•一种胰岛素及一种注射装置可实现血糖强化及常规治 疗，方案转换简单方便。