阴道超声检查规范.ppt

阴道超声检查规范及其附件 肿块的鉴别诊断州妇产儿童医院 杨新有关超声应用的几个问题Ú阴道超声的应用 1、阴超是否比腹部超声清楚？ 2、孕期是否禁忌阴超检查？ 3、阴超是否会造成感染？ 4、流血期是否禁忌阴超检查？是否需改作 直肠超声检查？阴道探头检查方法Ú病员取膀胱截石位（不必充盈膀胱）Ú阴道探头头端涂以耦合剂，套上塑料套 （隔离消毒用）Ú操作者右手持阴道探头柄，左手轻轻分 开外阴口，缓缓将探头放入阴道内，紧 贴穹窿、宫颈进行检查阴道超声检查的优点ÚÚ1 1、、 频率频率5 5～～9MHZ9MHZ的探头频率（固定频率或变的探头频率（固定频率或变 频探头）比腹部常规用的频探头）比腹部常规用的3.5MHZ3.5MHZ探头频率高探头频率高 分辨率比腹部探头明显提高探头在阴道内分辨率比腹部探头明显提高探头在阴道内 紧贴宫颈及后穹窿，所以盆腔脏器显示更清晰紧贴宫颈及后穹窿，所以盆腔脏器显示更清晰 2 2、、 不需憋尿，不需等待，为患者争取时间，不需憋尿，不需等待，为患者争取时间， 减轻憋尿痛苦减轻憋尿痛苦 3 3、、 肥胖病人，作阴道超声检查时，因探头紧肥胖病人，作阴道超声检查时，因探头紧 贴宫颈，不需经过腹部多层组织和较厚脂肪，贴宫颈，不需经过腹部多层组织和较厚脂肪， 声束吸收少，图象较腹部超声明显清晰。

声束吸收少，图象较腹部超声明显清晰 4 4、对于前位及后位子宫显示较满意对于前位及后位子宫显示较满意ÚÚ5 5、对于子宫、卵巢，输卵管及盆腔细微病变、对于子宫、卵巢，输卵管及盆腔细微病变 的显示明显优于经腹超声可以进行很好的鉴的显示明显优于经腹超声可以进行很好的鉴 别诊断，例如：宫腔内子宫粘膜下肌瘤和内膜别诊断，例如：宫腔内子宫粘膜下肌瘤和内膜 息肉、宫颈肌瘤和宫颈癌、颈管粘膜下肌瘤和息肉、宫颈肌瘤和宫颈癌、颈管粘膜下肌瘤和 宫颈息肉、内膜癌是否累积肌层、卵巢内微小宫颈息肉、内膜癌是否累积肌层、卵巢内微小 病变，卵管病变等都能得到很好显示，尤其是病变，卵管病变等都能得到很好显示，尤其是 血流信号的显示更敏感，更容易引出血流频谱血流信号的显示更敏感，更容易引出血流频谱 6 6、对盆腔内微小包块及积液显示效果较满意、对盆腔内微小包块及积液显示效果较满意 ，早期诊断未破裂宫外孕明显优于腹式超声早期诊断未破裂宫外孕明显优于腹式超声 对于盆腔积液量的测量较准确对于盆腔积液量的测量较准确 7 7、随着介入性超声在妇产科临床的应用，经、随着介入性超声在妇产科临床的应用，经 阴道超声引导下穿刺，不仅可用于取卵，还可阴道超声引导下穿刺，不仅可用于取卵，还可 用于卵巢囊肿、盆腔脓肿的穿刺用于卵巢囊肿、盆腔脓肿的穿刺。

阴道超声检查的缺点ÚÚ1 1、由于分辨率增高，必然降低探测深度，频、由于分辨率增高，必然降低探测深度，频 率率5MHz5MHz、聚焦区在、聚焦区在10cm10cm的阴道探头对水平位的阴道探头对水平位 子宫宫底还能显示，随探头频率增大，聚焦区子宫宫底还能显示，随探头频率增大，聚焦区 距离缩小，远场显示效果欠佳对子宫较大肌距离缩小，远场显示效果欠佳对子宫较大肌 瘤或多发肌瘤、瘤或多发肌瘤、 盆腔内较大肿物或蒂较长位置盆腔内较大肿物或蒂较长位置 偏高的肿物，经阴道超声不能显示全貌，所以偏高的肿物，经阴道超声不能显示全貌，所以 此类患者需要经腹及阴道联合扫查，才能更准此类患者需要经腹及阴道联合扫查，才能更准 确帮助诊断确帮助诊断 2 2、对于水平位子宫显示不满意对于水平位子宫显示不满意 3 3、、 手术造成粘连子宫，宫颈较长，由于宫体手术造成粘连子宫，宫颈较长，由于宫体 位置较高，也很难得到很好显示位置较高，也很难得到很好显示 4 4、、 阴道探头需放入阴道内进行操作，故对处阴道探头需放入阴道内进行操作，故对处 女禁用；月经期、流产术后、急性阴道炎、盆女禁用；月经期、流产术后、急性阴道炎、盆 腔炎慎用；阴道畸形（阴道闭锁、较厚横隔或腔炎慎用；阴道畸形（阴道闭锁、较厚横隔或 斜隔）患者不适用。

斜隔）患者不适用注意事项Ú严格掌握适应症Ú检查前需进一步明确患者是否结婚及有 无性生活史，不要单凭临床医生开具的 申请单Ú男医生检查女病人一定要征得患者同意 ，并有一名女医生在场Ú检查时动作一定要轻柔卵巢生理性改变Ú 讲这个问题的目的不外乎让大 家在附件肿块的鉴别诊断方面做 到更准确临床思维更敏捷，减 少诊断误差或是少闹笑话Ú下面就附件肿块的鉴别大家进行 一个系统的学习Ú学习目的 1．描述5个最常见的良性附件肿块的超 声诊断特征 Ú 2．确定卵巢恶性肿瘤的超声诊断特征 Ú 3．概括附件包块的系统性超声诊断方法 以确定最有可能的诊断超声作为一线影像诊断方法经常用于卵巢或附件疾病的诊断作为超声技师和超声医师进行盆腔检查和诊断时有必要了解附件包块最具诊断意义的超声特征给一个需要过多鉴别诊断的报告，或者仅是报告混合性囊性包块而没有进一步说明或是特征性描述，对病人或转诊医师没有多大意义大部分附件肿块是良性的，我们现有的知识使得超声可以自信大胆的诊断大多数良性附件包块许多附件肿块都具有典型的超声表现使得我们可以准确的进行超声诊断运用这些知识可以更有益于病人，使得有保守治疗适应症的患者更多的选择保守治疗，减少病人和医生焦虑紧张。

超声可以识别大多数恶性肿块虽然偶尔有些复杂病例，但我们可以通过了解良性和恶性附件肿块最常见和具有诊断意义的超声特征而有益于病人的诊断 Ú对于附件肿块的超声诊断，切实可行的 方法是质疑和解决以下四个问题： Ú一、附件肿块是否起源于卵巢外组织？ Ú二、若肿块起源于卵巢，是否为5个最常 见良性肿块之一？ Ú三、病史是否对诊断有帮助？ Ú四、它是一个混合性、囊性、还是一个 实性肿块？诚然，应用这一方法或其他任一方法进行诊断仍有些病例不能确定，但这样的情况很少出现有时，其他 影像方法如计算机断层扫描（CT）、正电子发射断层 扫描、或核磁共振（MR）等成像方式对诊断有帮助尤其是磁共振对难以确定性质的附件肿块的定性有帮助 然而，我认为，一个不确定性的肿块往往是多变和反 复无常的，如果诊断医生没有参与评价这些肿块，那么 就会有太多肿块被认为是性质不明的如果诊断医师了 解了以下我们将要阐述的附件肿块超声特征，我相信那 些看似“性质不明”的附件肿块将会减少到最低程度 尽管大多数附件肿块来源于卵巢，但因此推断附件包块来源于卵巢将会导致错误的诊断在实时扫查 过程中最重要的是识别附件包块源自卵巢还是卵巢外 。

绝经前患者在附件肿块周边发现带有卵泡的卵巢组 织将有助于卵巢起源的诊断大的包块或是绝经后患 者卵巢缩小并且缺乏卵泡将难以判断是否卵巢来源 最困难的在于当肿块周围未发现卵巢组织或和卵巢与 肿块不相连的那些病例在这些病例中由于原发病灶 不明，原发于卵巢和卵巢外都必须纳入可能的诊断 偶尔在这些病例中，由于有些肿块具有典型的特征如 皮样囊肿或输卵管积水使得医师可以作出最可能的诊 断，尽管未知其确切的起源 Ú 尽管有时难以区分卵巢或卵巢外起源，但 在扫查过程中的一些方法的应用能提高鉴别 诊断的可能性经阴道扫查过程中，对经阴 道探头和或用一只手在患者腹部施加轻微的 压力是有用的当看到卵巢组织紧邻一附件 包块，若肿块起源于卵巢外组织所施加的压 力将使两者分离此外，有必要应用经腹探 头扫查，即使在膀胱空虚的情况下，可以看 到盆腔表面或侧面与肿块不相连的卵巢另 一有助于诊断的征象是病灶的血管供应，尤 其是带蒂的肌瘤如果在扫查过程中看到血 管连接子宫和附件肿块，很可能是带蒂的肌 瘤大多数卵巢外附件肿块为良性许多卵巢外肿块具有特征性表现使得我们可以作出准确的诊断表一列出临床常见的卵巢外肿块表中所列并非全面，表中所列的常见或不常见以及典型的影像特征大家都可提出质疑，我仍认为表一列出大多数的卵巢外肿块。

Ú卵巢冠囊肿 盆腔超声检查中卵巢冠囊肿或输卵管 旁囊肿并不少见使用卵巢冠囊肿这一 术语是由于超声难以识别这些囊肿的起 源而且明确诊断与否没有临床意义这 些囊肿典型的超声表现为单纯囊肿（图1 ），如果检查者没有发现卵巢外起源将 会误诊为卵巢囊肿有时，卵巢冠囊肿 由于囊内出血而有内部回声图片1 卵巢冠囊肿经阴道超声检查右侧附件图像 显示一个单纯囊肿（箭头之间）囊肿毗邻并独立于右侧卵巢 Ú卵巢冠囊腺瘤 Ú卵巢冠囊腺瘤或囊腺纤维瘤（图2）为临床罕 见肿瘤，当卵巢外囊性包块内含有附壁结节或 囊内有分隔时应考虑卵巢冠囊腺瘤可能尽管 它们一般需手术摘除，但罕见恶性病灶，在组 织学上它与男子常见的von Hippel-Lindau综合 症来源于附睾的囊肿相似，然而，女性的发病 率少见，并且它与女性von Hippel-Lindau综合 症的相关性尚不明确卵巢冠囊腺瘤Ú输卵管积水 Ú在超声检查过程中如遇到管状的长形囊性包块并 除外血管时应考虑输卵管积水(图3A)输卵管积 水中的不完全性分隔(图3) 可能为扩张输卵管的管 壁褶皱，早先的报道中它们通常被认为是输卵管 积水的一个可靠的指标近来的研究表明囊内不 完全的分隔尽管在输卵管积水中比其他病变更为 常见，但并不是鉴别诊断的可靠指标. 这一研究中 发现“缩腰征”，即沿着囊肿两侧壁的凹陷为输卵 管积水最具有鉴别诊断意义超声特征(图3C) 。

此 外，检查中也可能会遇到沿积水输卵管壁上一个 个小结节，呈“串珠样”，这些可能是由于异常的 输卵管内膜皱褶 图片3 输卵管积水A, 经阴道超声图像显示一有不 完全分隔的管状囊性肿块（箭头），可看到一与肿 块不相连的正常卵巢（未显示）图片3 输卵管积水B，另一病人的经阴道超声图像这是一 例输卵管积水，内见不完全分隔（箭尖）和多个输卵管壁在腔 内折叠增厚形成的囊壁上的小结节（箭头）如果不能认识到 这是卵巢外的病灶，它可能会被误认为卵巢癌图片3 输卵管积水C，另一输卵管积水患者的经阴 道超声图像显示管状囊性肿块的“缩腰征'' ''（箭头） Ú检查中应注意不要把扭曲的小静脉内缓慢流动 的液体错当输卵管积水这些血流由于流速极 为缓慢以至于多普勒技术无法检测出稍稍提 高灰阶增益，观察管腔内低阶回声的运动有助 于识别这些流速缓慢的静脉 Ú输卵管癌是一种罕见的肿瘤，卵巢外附件肿块 一般为良性病变，但输卵管癌为一例外当检 查中发现卵巢外管状囊性包块内见实质性肿块 或乳头状突起应该考虑可能为输卵管癌(图4) 区分输卵管癌的实性部分与慢性输卵管积水 的“串珠样”突起并不困难，依据我的经验，在 慢性输卵管积水的结节更小而且多发，而输卵 管新生物的实性部分通常较大，并且常常是孤 立的。

图片4 输卵管癌 经阴道彩色多普勒超声图像（以灰 阶显示）显示左附件区扩张输卵管（箭头之间）内 一独立的、较大的、实性的肿块（M），肿块实性 部分可探及血流信号 腹膜包裹性囊肿(PIC)有多种称谓，包括腹膜假性囊肿和腹膜炎性囊肿它的形成认为是由于腹膜粘连包裹了功能卵巢产生的液体，病人大多之前有盆腔手术史、子宫内膜异位囊肿或盆腔炎性疾病（PID）导致盆腔粘连许多文献都描述过PIC的超声表现，典型的声像图中PIC内可见卵巢，并且通常是出现在囊肿的周边部位大多数的PIC内可见分隔，研究中报道给经阴道探头施加轻微的压力48%的PIC可见分隔移动，作者认为这样的分隔移动在PIC中比新生物来得多见然而，就我所知，这一现象并没有被其他的研究所证实PIC中的液体通常显示为无回声，但也可有内部回声出现腹膜包裹性囊肿形状可以很怪异，有时是依据周围组织的形态，这一特征 在CT或MRI扫描中更加明显因此，扫查中遇到有分隔的盆腔囊性肿块，而患者又有盆腔手术史、子宫内膜异位囊肿或盆腔炎性疾病，应仔细寻找囊肿内部或周边是 否有正常卵巢(图5)图片5 腹膜包裹性囊肿A，经腹超声盆腔横切面图 片显示有分隔（箭头）囊性肿快。