创伤与战伤概述.ppt

第十二章 创伤与战伤,创伤: 指人体受各种致伤因子作用后发生组织结构破坏和功能障碍 致伤因子：机械、物理、化学、生物因素（虫、蛇、犬咬伤）等 战伤：在战争条件下所发生的损伤,第一节 创伤分类,一）按致伤原因和有无伤口分类 1.开放性损伤：皮肤或粘膜有破损 （1）擦伤：致伤物与受伤表面切线运动,渗出、轻度炎症反应 （2）撕裂伤：皮肤受强作用力牵拉伤口不规则，潜行性剥脱，创面暴露，沾染重 （3）挫裂伤：钝性暴力冲击组织破裂伤口呈放射状，组织细胞挫灭伤重,4）切伤和砍伤：锐器，伤口整齐，深部血管、神经、肌腱受伤，可并发骨折 （5）刺伤：尖锐器具，伤口小而深，可伤及内脏 、大血管、神经干，伤情隐蔽 （6）火器伤：伤道有特征性病理区,2.闭合性损伤： 皮肤、粘膜完整 （1）挫伤：钝器或钝性暴力，青紫、肿胀、血肿，肠壁挫伤、脑挫伤 （2）挤压伤：重物长时间挤压，肿张严重、循环障碍、肾衰 （3）扭伤：机体动力失衡，关节受牵引力所致青紫、肿胀，关节半脱位、关节囊、韧带、肌腱损伤 （4）关节脱位：暴力牵引或动力失衡 （5）冲击伤（爆震伤）：高压、高速冲击波,二）按受伤部位分类：颅脑、颌面、脊柱脊髓、胸腹、骨盆、 上下肢。

多发伤：同一致伤原因造成两个系统以上的组织或器官的严重创伤 复合伤：两种或两种以上原因引起的创伤 （三）按伤情分类： 重伤：严重休克、呼吸、循环、意识障碍 中等伤：四肢骨折、广泛软组织伤 轻伤：轻撕裂伤、扭伤等，不影响生命，不需住院,第二节 创伤的病理与临床,病理 1.局部变化：各种细胞因子参与下所发生的创伤性炎症、细胞增生和组织修复 2.全身反应：机体对各种刺激因素的防御、代偿、应激反应，调节主要器官功能、恢复内环境的稳定，加速损伤的修复,一）局部反应,1.组织损伤局部充血、渗出红、肿、热、痛 2.渗出液：纤维蛋白原、白细胞 纤维蛋白原：纤维蛋白 充填裂隙、细胞增生的网架 白细胞： 肥大细胞炎症介质早期炎症 嗜中性粒细胞化学趋化、渗出、舌噬清除细菌、 坏死组织 单核细胞巨噬细胞舌噬：坏死组织、异物生物清 创,二）全身性反应,1.神经内分泌：创伤下丘脑-垂体轴、交感神经-肾上腺髓质轴应激反应：促肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素. 低血容量肾血流量 肾素-血管紧张素肾 上腺皮质醛固酮. 2.代谢变化：创伤机体静息能量消耗 糖原、蛋白质、脂肪分解：提供能量、蛋白质 创伤消瘦、体重. 体液代谢：尿量、钠排出维持细胞外液容量. Vitc、b1、p从尿中排出,三）免疫反应变化,1.免疫功能：免疫球蛋白、补体. 2.严重创伤休克抑制体液和细胞免疫、抑制巨噬细胞和嗜中性粒细胞的吞噬作用. 创伤后防治并发感染、败血症,临床表现,1.疼痛：活动，制动，2-3d ，疼痛不减轻或加 重可能并发感染，严重创伤、休克疼痛不明显. 2.肿胀：皮下瘀斑、血肿，挤压伤肿胀范围大，皮肤紧张度高，2-3w后消退。

3.功能障碍：骨折、关节脱位肢体功能障碍，脑外伤意识，肠穿孔腹膜炎呕吐、腹胀、肠麻痹 4.组织损伤：伤口、创面，注意合并神经、血管、内脏伤,二）全身表现,一般表现：低热渗血、组织分解产物高热脑损伤、感染 并发症 1.感染：开放伤：化脓性感染，闭合伤：肠道、呼吸道、肺部感染. 特殊感染：破伤风、气性坏疽. 2.创急性体克：重度创伤常见的死亡原因，低血容性休克 3.挤压综合症：挤压肌肉缺血、坏死肌红蛋白尿、高血钾、急性肾衰,4.多糸统器官衰竭：急性肾衰、ARDS、应激性溃疡、中枢神经糸统衰竭死亡率高，预防为主 诊断 （一）病史： 1.致伤原因、时间、部位、姿势 2.伤后出现的症状及演变 3.处理及处理时间 4.既往史,二）全身检查,1.体温、呼吸、脉搏、血压，神志、面色、体位 2.危重、多发伤病人 （1）ABCDEF程序： Airway气道. Breathing呼吸. Circulation血容量、心脏功能.Disability神经糸统. Exposure暴露 Fracture骨折 （2）撞击诊断计划程序CRASH PLAN Cardiac心脏、Respiratory呼吸、Abdomen腹部、Spine脊柱 Head头颅、Pelvis骨盆、Limp肢体、Arteries动脉、 Nerves神经,三）局部检查,1.注意局部形态改变、解剖差异、功能丧失。

2.确定部位、性质、程度、范围 3.伤口、创面，形状、大小、深浅、出血、渗出物、外露组织、沾染、异物、伤道位置 （四）辅助检查 1.化验检查 2.穿刺和导管检查 3.影像学检查 4.其它 （五）严密观察伤情变化,创伤严重程度的测定,1创伤指数记分法：最常用 2CRAMS记分法 3创伤简明定级标准 4创伤严重度记分法,第三节 创伤的救治,一.急救：ABC支持 Airway-气道. Breathing-呼 吸.Circulation-心脏. （一）解除窒息、呼吸机能障碍 （二）立即有効止血、维持循环功能 （三）严密包扎伤口、保护脱出的脏器 （四）固定骨折、防止继发性损伤,二.一般处理,一）体位和局部制动 （二）软组织损伤的处理 （三）防治感染：抗生素、T.A.T （四）营养支持 （五）维持体液平衡 （六）对症处理,三.伤口处理,开放伤的处理原则：早期清创变开放伤为闭 合伤. 1.清洁伤口： 缝合后可一期愈合 2.污染伤口 ：指沾染细菌但未发展成感染. 目的：清除坏死失活组织、异物、血块，彻底止血，将污染伤口变清洁伤口，防感染，争取伤口一期愈合 时机 ：争取6-8h内清创，头面部可延至 8-12h,3.感染伤口： 最常见的感染：化脓性感染，保持引流通畅，小伤口换药可愈合，大伤口感染控后，肉芽组织新鲜,可作二期缝合或植皮. 特殊感染：破伤风、气性坏疽,二）影响创伤愈合的因素,1.抑制损伤性炎症：抗癌药、激素、放射线。

2.破坏或抑制胞增生：感染、缺血 3.干扰胶元纤维形成：感染、贫血、维生素c 缺乏、肝功低下 4.抑制伤口收缩：糖尿病 全身因素：年龄、营养、内分泌、药物 局部因素：感染、异物、血运、制动及处理措施,第四节 清创术,1. 目的： 清除坏死失活组织、异物、血块，彻底止血，将污染伤口变清洁伤口，防感染，争取伤口一期愈合 2. 时机 ：争取6-8小时内清创，头面部 可延至8-12小时,术前准备,1）全身、局部检查，辅助检查 2）休克、重要脏器伤优先处理 3）早期应用抗菌素、T.A.T 4）备血 5）选择麻醉 （6） 选用充气止血带,步骤与方法,1）皮肤清洗、伤口冲洗,2）扩大和清创伤口,伤口延长：沿皮纹、纵轴一致，关节部“S”形切开清创由浅入深、先外而内、分片分层切除、彻底止血，远离伤道的金属异物可暂不取出,3）组织处理原则,皮肤： 皮缘切除2-3mm，头、面、手、外阴可不切除,皮下组织筋膜 ： 切除失活组织，筋膜作 “十”字或“I” 形切开,肌肉：失活的肌肉颜色暗红、失去张力、无刺激收缩、不出血,4）缝合伤口：6-8h内清创作：一期缝合. 皮肤缺损：植皮、引流48h. 火器伤：除头、面、手、外阴作定点缝合外，不作一期缝合，留作延期或二期缝合,骨骼 ：去除游离小骨片，原位放回大骨片简单有效的内固定，火器伤不宜作内固定。

肌腱： 伤口整齐的切割伤作肌腱缝合术，火器伤不作初期缝合术 神经： 处理原则同肌腱 血管： 修复四肢主要动脉，结扎非主要血管,1）骨与关节，血管、神经、肌腱 伤用石膏国定 2）维持适当体位，抬高伤肢 3）抗菌素、T.A.T 4）观察全身情况，防治并发症 （5）观察伤肢血管情况,术后处理,五）复合伤、多发伤及处理原则,1.分清主次，按ABC顺序. 2.按照对生命威胁的程度，合理安排手术次序： a.开放胸部伤、大出血、颈部伤、严重脑外伤应紧急处理. b.不致立即威胁生命的严重伤，可待走命体征平稳后手术. C.一般外伤择期处理 （六）功能锻炼 不影响组织修复的前提下，积极功能锻炼，促进早日康复,第五节 战伤分类和急救,战伤分类 1.按致伤武器：火器伤多见、刃器伤、化学武器伤、核武器复合伤 2.按受伤解剖关系：颅脑、颌面颈、胸背、腹腰、阴臀、上肢、下肢、多处伤，颅脑伤和多处伤多见 3.按伤口、伤道形态：（1）闭合伤和开放伤：皮肤和粘膜的完整（2）非穿透伤和穿透伤：体腔是否与外界相通3）贯通伤、盲管伤、切线伤：伤道形态,4.按受伤严重程度： （1）轻伤：未伤及重要脏器，无生命危险，1个月内治愈归队。

（2）中等伤：无生命危险，1-2个月治疗，遗留功能障碍 （3）重伤：重要脏器伤或多系统脏器衰竭，生命危险，2个月以上治疗，严重残废,战伤救治 （一）伤员分类： 分类的依据：伤因、伤部、伤型、伤情 区别轻重缓急，确定救治和后送次序 （二）分级救治： 1.战术后方（作战区）救治：连、营救护 （1）寻找伤员，临时安置2）实施基本急救：防治窒息、止血、包扎、固定3）辐射、化学毒剂沾染作初步清洗4）准备安全后送,团、师（旅）救护所：（l）接回前方伤员、继续急救2）留治1-2周内可治愈归队伤员3）专人早期救治核武器、化学毒剂伤员 2.战役后方（兵站区）救治：组织军、兵种医院和部分地方医院，设一、二线医院，多个专科，基本完成伤员治疗 3.战略后方救治：组织战略后方医院和地方医院，治疗来自战役后方的伤员,三）火线的急救处理,1.通气：原因：血块、泥土、呕吐物、昏迷舌后坠 方法：（1）指抠口咽法（2）击背法（3）托颌牵舌法：用于昏迷伤员舌后坠 2.止血： （l）指压法：临时使用，用手指压迫动脉近端 （2）加压包扎法：用于一般的伤口止血 （3）填塞法：用于肌肉、骨折端等部位渗血 （4）止血带法：用于四肢暂不能用其它方法控制出血。

a）压力适当（b）标志明显，注明时间（c）部位：大腿-上1/3，上臂-中上1/3,3.包扎：保护伤口、减少沾染、固定敷料、止血、固定 （1）绷带卷包扎法：螺旋形包扎、螺旋反折包扎、“8”字形包扎、帽式包扎 （2）三角巾包扎法：风帽式、燕尾式、蝴蝶式 4.固定：用于骨与关节损伤1）骨折有畸形应尽量矫正（2）固定范围：包括骨折处远、近两个关节（3）固定材料：夹板、木板、树枝、枪枝，自体固定法 5.搬运：（l）背（2）夹（3）拖（4）抬 a保持呼吸道通畅 b保持骨折处稳定,第六节 火器伤,一.火器伤的致伤原理及伤道特点 （一）致伤机制 1.直接损伤：低速投射物-穿透、挤压、撕裂. 高速投射物-直接损伤+间接损伤. 2.间接损伤：冲击波和瞬时空腔作用 弹道周围组织损伤 冲击波 挤压周围组织形成空腔，负压出人口污物、细菌吸入,二）伤道特点,a.原发伤道区：血凝块、坏死组织、血性渗液、 异物、细菌. b.挫伤区：紧靠原发伤道，数h后组织坏死，2-3d坏死组织脱落，原发伤道扩大形成继发伤道 c.震荡区：围绕挫伤区，血循环障碍组织变性、水肿、血栓形成或小灶状出血. 实质性脏器原发伤道周围的组织坏死和变性较空腔脏器更为典型、明显,4.伤道形态,a盲管伤：有入口无出口. b贯通伤：有入、出口 c切线伤 d反跳伤 5.是否穿透体腔：穿透伤、非穿透伤 6.损伤程度：轻、中、重、特重 7.战伤特点：a.收容分类 b.治疗分类 c.后送分类,二.火器伤的救治,1.野战外科救治组织机构：分级救治（阶梯治疗） a.战术后方：连、营、团、师救护所 b.战役后方：一、二线医院、中转医院 c.战略后方：后方医院、专科医院、总医院 2.各级救治机构的救治任务和范围,二）火器伤的初期外科处理 8-12h内清创，早期应用抗菌素，无明显感染24-32h仍可清创，已感染则引流、换药. 特点： 1.扩大伤口，充分切开深筋膜、肌膜。

2.骨折不作内固定，用外固定和牵引 3.肌腱、神经伤不作初期缝合，留作二期修复 4.除头、面、手、外阴作点定缝合外，不作初期缝合留作延期或二期缝合,三）火器伤的后续处理,1.延期缝合： 清创术后4-7天对伤口所做的缝合 2.二期缝合 ： 清。