临床吞咽功能评估记录表.doc

临床吞咽功能评估记录表临床吞咽功能评估记录表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系：临床诊断： 影像学诊断： 发病日期：主观资料主观资料(S)(S)：诊断/主要病史和体格检查概况____________________________________________________既往言语语言病理治疗___________________________________________ 疼痛报告_______________________ _____________________________ 既往的疾病史：既往的疾病史：□慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题 □胃食管反流性疾病 □哽噎感□短暂性缺血发作，脑血管意外□其它神经疾病___________________ □认知障碍□手术史________________________ □化疗/放疗□误吸/吸入性肺炎 □气管套管存在或其它影响吞咽的情况________________________ □其它________________________ 病人的主诉：病人的主诉：________________________________________________ 目前影响吞咽功能的药物使用情况______________________________________ __□无/有症状的发生:□突然 □逐渐：开始___________接着___________ 症状：□进食固体差 □进食液体差 □疲劳时差 □口腔期出现症状□导致体重减轻 □其它________________________ 客观资料客观资料(O):(O):意识水平：意识水平：清醒 嗜睡 昏迷认知－语言情况认知－语言情况：□需更进一步评估 □不需评估口腔口腔/ /颜面检查颜面检查呕吐：□ 完整□ 缺失 咳嗽：□ 强烈□ 弱□ 缺失咳嗽反应时间： □ 马上□ 推迟 清嗓：□ 强烈□ 弱□ 缺失清嗓反应时间：□ 马上□ 推迟 声音质量：□ 沙哑□ 带呼吸声□ 湿润唇运动：□ 流涎 a b c d e□ 唇拢 a b c d e□ 唇缩 a b c d e□ 鼓腮 a b c d e下颌运动:□ 下垂 a b c d e□ 咀嚼运动 a b c d e 舌运动:□ 伸舌 a b c d e□ 摆左 a b c d e□ 舔上唇 a b c d e□ 摆右 a b c d e□舔下唇 a b c d e软腭运动:□ 提升 a b c d e□ 咽反射 a b c d e 语言:□ 构音障碍□ 失语症 食物选择：食物选择：进食场所： 进食体位：躯干位置 头部位置 帮助方式： 食物选择：□冰块 无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）_ __________□水 无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）_ __________□浓汤 无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）_ __________□固体 无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）_ __________□稠的液体 无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）_ __________□混合物 无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）_ __________一口量（ml）： 食物放入位置： 吞咽模式： 吞咽时间： 吞咽动作： 喉活动度： 咳嗽力量： 口腔残留/量： 食物返流： 呛咳： 咽部残留感： 吞咽后声音的变化： 咳出的痰中是否带有所进食的食物： 饮水试验：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ吞咽障碍的分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ评估评估(A):(A):□病人没有临床误吸的症状或体征□病人存在明确的临床误吸体征□病人存在（□严重 □中等 □轻微）的口腔期吞咽困难□病人存在（□严重 □中等 □轻微）的咽腔期吞咽困难□其它： 预后（选一项）: □很好 □好 □一般 □差影响因素： 计划计划(P)(P)：：1．□ 不能经口进食，改变营养方式： □ 不能经口进食, 需进行进一步检查：□纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)□改良的吞咽造影检查(MBSS)□ 不能经口进食, 在____天内重复的临床评估 □ 能经口进食以下食物：□冰块 □水 □浓汤 □稠的液体 □混合物2． □ 需要进行吞咽治疗________次/周，持续 周， 目标如下：□ 增加口腔吞咽的运动功能□ 增加病人吞咽过程中的气道保护功能□ 增加咽的功能 □ 提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧□ 其它：________________________________________________________3．病人及其照顾者的教育：□根据治疗提供了建议与教育□其它：____________ _ _治疗师签名：治疗师签名：____________ _ _ 日期：日期：____________ _ _。