动态心电图的规范化.ppt

动态心电图的规范化 根据编著《临床技术操作规范》,阜外心血管病医院 尹彦琳,,一、概述,动态心电图（AECG）通常也称为HOLTER，是以研发者美国的物理学家Norman.J.HoIter的名字所命名郭继鸿教授将N.J.Holter的发明生动的比喻为三级跳远：第一级跳是生物磁学的发现，是1933～1939年的研究成果，证实了生物的脉冲信号可以产生磁场，并可以发送和接收；第二级跳则是无线电心电图，这是1947～1954年的研究成果，开创了生物学遥测学理论；,第三级跳就是动态心电图的问世，Holter于1954～1961年研究完成并投入临床1947年无线心电图的发射器体积达85磅，后来减到2磅随着发展，现今的动态心电图记录器有的体积相当于火柴盒动态心电图是将病人昼夜日常活动状态下的心脏电活动，用三通道或多导联记录器连续24小时、有的可48小时或更长记录，在专业技术人员干预下经计算机分析处理，并打印出图文分析报告和各类明细数据常规心电图检查，因为受检时姿式平卧，采集时间短暂，必然信息量小，难免发现不了存在的问题有学者报道约可丢失30-40%的信息，对于间歇性、阵发性、一过性的信息不易捕捉；而动态心电图则可将日常活动中心脏增加负荷时心肌供血状况、心肌细胞缺氧后的状况，以及夜间深睡时自主神经调节失平衡状态的心律状况进行检测，它不仅是心律失常、无症状心肌缺血首选的无创性检查方法，对药物疗效的评定和起搏器功能的评定也是重要的检测方法。

尤其是捕捉复杂疑难心电图是临床心血管疾病诊断无可替代的重要手段动态心电图软件在原有功能的基础上，在检测中还增添了HRV、VLP、QT离散度和Tp-Te间期、TWA、窦性心率震荡、睡眠呼吸暂停综合征等，同时还可帮助临床了解窦房结的变时性的功能近两年又在进行DC、DR（心率减速力）的研究 二. 动态心电图的临床应用范围 （一）对间歇性或阵发性的症状进行检测，并可评定患者有症状时相关的心律失常的诊断以及对运动时胸痛患者评估 （二）对不明原因的晕厥、先兆晕厥或头晕、黑朦现象以及发作性心律失常的患者进行定性和定量分析，并对心律失常患者给予危险性评估 （三）协助鉴别冠心病心绞痛的类型，如：变异型心绞痛、劳力型心绞痛，尤其是无症状性心绞痛 （四）对已确诊的冠心病人进行心肌缺血的定性定量及相对定位分析 （五）对心肌梗死或其他心脏病患者的评估以及生活能力的评定六）评定窦房结功能，并可对心脏的变时性功能作初 步评估 （七）评定抗心律失常和抗心肌缺血药物的疗效 （八）评定ICD和起搏器的起搏与感知功能,以及起搏器的参数和特殊功能对该病人是否适宜 （九）检测长QT综合征、心肌病等患者出现的恶性心律失常 （十）可进行心率变异性、心室晚电位、Tp-Te间期、T波电交替、窦性心率震荡、DC（心率减速力）、DR以及睡眠呼吸暂停综合征等检测分析，并可根据这些无创的高危预测指标为患者进行危险分层和风险评估，以便给予有效的干预性治疗。

三、基本技术指标 动态心电图系统是由记录系统、回放分析系统和打印机三部分组成专业人员应该对记录器影响心电图波形质量的关键指标大概了解，即:频率响应、采样率和分辨率1.频率响应:是电子学领域中用来衡量线形电子学系统性能的主要指标目前多数记录器的频响范围是0.5-60Hz,低频下限频率过高时，可使动态心电图波形的ST段产生失真，如高频的上限不够高时，动态心电图的影响表现为Q波、R波和S波的波幅变低，形状变得圆滑，R波的切迹和δ波可能消失2. 采样频率:是指记录器每秒钟采集心电信号电压的点数采样率越高心电图波形的失真就越小，所采集的数据就会更加精确的表示连续的心电图波形；当采样率过低时，Ｑ波、Ｒ波、Ｓ波的波幅都会减小，波形呈阶梯状，心电图上将会丢失部分有意义的信息，应用适当的采样率是必要的对于有起搏信号通道的记录器其采样频率要求会更高３.分辨率:是指运算采样数据并进行模－数转换采集信号的能力，用数码的二进制位数表示，最小分辨率为8bit，分辨率越高，模数转换率越快，分辨率可决定QRS复合波振幅测量的准确性记录器的频率响应、采样率和分辨率应该是一个和谐的统一，如果采用较低的分辨率，则会使QRS复合波振幅精确性减低；如果过高追求太高的采样率，会使记录的数据成倍的增加，为数据的下载和存储带来较大的负担，并影响分析效率。

四、动态心电图的导联系统 动态心电图的导联从2通道、3通道已发展到12导联（18导联系统）12导联可有助于确定室早、室速和旁路的定位，以及明确心肌缺血部位，但通过美国心脏协会数据库和麻省理工学院数据库、以及这些年的临床实践证明，12导联系统HOITER并没能取代3通道的系统（尤其在国外），只是两种记录方式和系统各有侧重的选择，在临床应用上可互补目前临床最常用的7条电极构成的MX导联 （胸骨柄垂直导联）其选择的三个导联是CM5导联(QRS波群振幅最高，对ST段抬高及压低最敏感)；CM1导联(能较清楚的显示P波)；CMavf导联(能显示右冠或左回旋支血管病变引起的ST段抬高、压低)，因此，左室面+右室面+下壁模拟导联已成为目前动态心电图最常用三通道双极导联的最佳组合之一4.动态心电图电极片贴放位置 三通道 MX导联（胸骨柄垂直导联）,第一通道CM5：（相当于V5导联） 红色“+”位于左腋前线第五肋，白色“一”位于胸骨柄侧； 第二通道CMavF ：（相当于avF导联） 棕色“+”位于左锁骨中线第七肋，黑色“一”位于胸骨柄处白色和 兰色中间（有的厂家是黑色“+”，棕色“一”，可根据图形而定） 第三通道CM1：（相当于V1导联） 橙色“+”位于胸骨右缘第四肋，蓝色“一”位于胸骨柄右侧； 地线：绿色位于右锁骨中线第六肋。

三通道粘贴位置,十二导联动态心电图电极片粘贴位置,RA： 位于右锁骨中线第二肋； LA： 位于左锁骨中线第二肋； LL： 位于左锁骨中线第七肋缘； RL： 位于右锁骨中线第七肋缘； CM1 位于胸骨右缘第四肋； CM2：位于胸骨左缘第四肋； CM3：位于CM2和CM4联线的交叉点； CM4：位于左锁骨中线第五肋； CM5：位于左腋前线第五肋（ CM4水平）； CM6：位于左腋中线第五肋（ CM5水平） ；,改良12导联和常规12导联心电图的比较,QRS波电轴右偏（I导联S波加深，甚至R/S≤ 1）； Ⅱ、Ⅲ, aVF 导联中R波振幅增加； I, aVL 导联 R波振幅降低； 有时可有ST段和T波的改变 在临床医疗中应用和被验证： EASI导联衍生的12导联心电图与标准12导联心电图之间，存在有价值的相关性 用衍生导联心电图检出标准导联心电图中ST段压低或抬高，平均敏感性和特异性分别为89％和99.5%（但是诊断时需鉴别呼吸和体位的影响） 运用数学推导方法，可以从12导联所记录的心电数据合成18导联心电图。

由此而形成衍生的18导联心电图（添加了后壁和右胸联）五、安装操作流程,１．安装前的准备工作专业技术人员根据临床医生的申请单内容将患者的病案号、姓名、性别、年龄、临床诊断等相关资料填写在HOLTER资料袋封面上，再根据病情需要或临床要求选用三通道、十二导联或起搏记录器，并准确写明记录器或闪存卡的编号，以便次日拆除记录器时进行核对，并把拆下的闪存卡装入袋内，回放分析后打印的病人资料也需装入此袋内用资料袋的目的是使病人的资料不易相互混淆),,2. 物品准备记录器、病人导线、闪存卡（或固态的记录盒）、碱性电池、优质的电极片、胶布、绷带、95%酒精纱条（棉球）、专用砂纸、病人监测日记 ３.皮肤处理用酒精纱布擦拭需贴电极片的部位，再用专用砂纸轻擦，砂纸在皮肤表面的角化层刻划出多条致密小槽，使导电液能更快更好地渗入角化层，阻抗能很快下降，使偏移电压趋向稳定（偏移电压的起伏与心电信号叠加可导致基线漂移和伪差）5.电极导线的固定将电极导线按规定颜色扣牢在电极片上，胶布固定后再用绷带将胸前导线捋顺系牢，最后把绷带顺腰围固定好以减少或避免发生伪差6. 安装电池将测量好的电池安入记录器，向病人嘱咐注意事项及填写检测日记的要求和拆机时间，观察确保记录器的运行正常后，最后将记录器装入盒套，斜肩佩戴即可。

装机后须告知病人的事项：,1.嘱咐患者按监测日记内容做记录 2.患者佩戴记录器后,可正常活动，但应避免出汗过多和接触强磁场环境，以免造成干扰伪差影响心电图分析诊断 3.患者在动态心电图检测过程中务必不要做其他影响胸部电极的检查项目 4.请患者要爱护记录器，注意防水、防震、防挤压、防磕碰，不要擅自将记录盒从背套中取出 5.请患者按规定时间到指定地点由医务人员拆除记录盒造成干扰伪差的因素,（一）仪器设备抗干扰的指标是否达标心电图机的仪器设备标准是按2003年制定的国际 标准“IEC60601-2-51”版本，主要项目有：抗基线漂 移（输入60mv/s的脉冲后位移不超过20uV）,最小位（bit）的分辨率<5uV，采样率500samp/s/ch，频率 响应范围在0.05-150Hz， 提供高质量的模（A/D） 转换技术，信噪比（即分辨率、共模抑制比≥89dB，低噪声电平<15uVpp，抗肌电干扰（EGM 2545Hz -3dB）时间常数 ≥3.2s，抗交流电干扰（50/60Hz -20dB）等二）电极片质量是否达标动态心电图使用的电极片必须是高质量的,通常使用的是一次性的钮扣式电极,其结构是将银/氯化银传感器固定在无纺布或泡沫背衬上，是一种较为理想的体表心电信号检测电极,因具有使用方便、不必消毒、可以避免交叉感染而被特别重视。

使用时，电极片和皮肤之间有一簿层粘贴固态胶配方的导电膏海绵，有利于传递心电信号，从而有效地保证了电极片与皮肤接触良好，也有利于极化电压的减小根据国家医药局发布的YY/T0196-94（已被YY/T0196-2005代替）《一次性使用心电电极》标 准，其主《》要技术性能指标为：1.交流阻抗：96-164Ω（国家标准≤2000Ω），2.直流失调电压： 0-1.6mV（国家标准≤100mV），3.内部噪音：0-1μV（国家标准≤150μV），4.模拟除颤恢复性能：5s时电压5.4-14.3 mV（国家标准≤100mV）；每10s电压平均变化 率0.03-0.47mV/s（国家标准≤±1mV/s）；除颤后交流阻抗87-164Ω（国家标准≤3000Ω），5.偏置电流耐受度：3.5-5.8mV（国家标准≤100mV），急性经口毒性试验，皮肤变态反应试验符合GB7919-87三）电极导线电极导线绝缘层老化，部分断裂都会导致接触不良，影响心电图图形四）皮肤处理,皮肤处理不当会造成肌波干扰和基线漂移皮肤处理时，要先用酒精纱条擦拭需贴电极片的部位，再用专用砂纸轻微擦拭两下，使砂纸在皮肤表面的角化层磨擦出多条致密小槽，使导电液能更快更好地渗入角化层，阻抗能很快下降，使偏移电压趋向稳定（偏移电压的起伏与心电信号叠加可导致基线漂移和伪差）。

是重要环节根据具体标准部位选择要点是： 1.在锁骨及胸骨处的部位选择突出或平坦的位置2.锁骨中线和腋前线的胸前导联的点位选择肋缘上，因为电极片如贴于凹陷处或肋间，动态心电图检测中因活动、过度换气等动作会造成电 极片的氯化银与肌肤吻合不良，造成肌线漂移或图形失真五）电极片粘贴位置,（六）导线固定,导线纽扣扣在电极片上后需用胶布贴牢，以免脱扣，松乱的导线必须用绷带集中束缚，环腰系牢，以免做动作或体位变动时使导线随意牵动电极片的纽扣，造成干扰伪差七）防止静电并远离磁场,要求患者穿着棉织品内衣，以免产生静电，避免到强磁场处总之，动态心电图记录仪在患者佩戴一昼夜中避免不了日常活动、体位变动、过度换气等因素的影响，只有重视并防止各种造成干扰伪差的环节，才能给临床提供出一份高质量的、准确无误的动态心电图诊断报告。