重大危险源备案申请表.doc

附件2重大危险源备案申请表申请单位（公章）：申 请 日 期：宿迁市安全生产监督管理局制单位名称单位地址法定代表人安全负责人联系人联系 传 真电子信箱根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》，现将我单位重大危险源登记备案申报材料：等报上，请予备案 （单位公章） 年 月 日表1 ： 单位基本情况单位名称单位地址　　市 区县　　　　　镇（街道、乡） 填报单位负责人姓名固定电子信箱邮政编码主管部门企业规模上年度销售收入 万元固定资产总值 万元年总收入万元年利润万元职工人数人成立时间 年 月 日占地面积　　　　　　m2是否属重大危险源单位是 þ重大危险源等级业业务方式A生产 □ B经营（有储存）□C使用 □ D储存 □经经济类型(1)国有企业 □(2)集体企业 □(3)私营企业 □(4)有限责任公司 □(5)联营企业 □(6)股份合作企业 □(7)外商投资企业 □(8)港澳台投资企业 □(9)股份有限公司 □(10)个体经济 □(11)其他企业 表2： 主要涉及危险化学品品种（单位：吨）危规号名　称年生产量年使用量最大储存量年经营规模剧毒√监控√易制毒√表3： 安全评价基本情况评价类型(1)现状评价□ (2))验收评价□ (3)专项评价□评价结论(1)合格 □　　　(2)不合格 □评价报告名称评价机构评价报告完成时间证书编号评价结论主要对策措施存在问题相应对策整改完成情况表4： 生产装置（设施）基本情况表装置名称面积 平方米建筑物结构(1)混凝土结构□　　(2)砖木结构□ (3)钢质简易库房□(4)木质简易库房□ (5)其他具体位置所处环境功能区(1)工业区□ (2)农业区□ (3)商业区□ (4)居民区□ (5)行政办公区 (6)交通枢纽区□(7)科技文化区□(8)水源保护区□(9)文物保护区□占地面积m2固定资产总值万元主要产品产品工艺年生产能力危险源性质正常当班人数人监控部门监控负责人物质名称危规号危险类别单元内（小于500米范围）危险物质量现存物质总量(t)工艺过程中的物质量(t)储存的物质量(t)废弃物质量(t)表5： 库区（场所）基本情况表编号库区名称具体位置所处环境功能区(1)工业区□ (2)农业区□ (3)商业区□ (4)居民区□ (5)行政办公区 (6)交通枢纽区□(7)科技文化区□(8)水源保护区□(9)文物保护区□库区占地面积m2库房个数库房序号库房名称库房形式(1) 单层　　(2)多层　　层数：　　　　库房结构(1)混凝土结构□　　(2)砖木结构□ (3)钢质简易库房□(4)木质简易库房□ (5)其他 设计使用年限　　　　　　　　　年竣工时间占地面积　　　　　　　　　　 m2有无防火墙(1)有□　(2)无□库房储存物品种类序号类别危险化学品称数 量（单位）储存物品详细列表名称危规号存储数量包装形式物品性状(1)固态□(2)液态□(3)气态□(1)固态□(2)液态□(3)气态□(1)固态□(2)液态□(3)气态□(1)固态□(2)液态□(3)气态□(1)固态□(2)液态□(3)气态□(1)固态□(2)液态□(3)气态□表6: 罐区（ 储罐）基本情况表编号罐区名称具体位置所处环境功能区(1)工业区□ (2)农业区□ (3)商业区□ (4)居民区□ (5)行政办公区 (6)交通枢纽区□(7)科技文化区□(8)水源保护区□(9)文物保护区□罐区面积m2有无防护堤(1)有□　(2)无□防护堤所围面积m2储罐个数罐间最小距离m储罐序号储罐名称储罐储罐形状(1) 立式圆筒罐□　(2)卧式圆筒罐 □　(3) □球形罐储罐形式(1) 固定顶罐□　(2)浮顶罐 □安装形式(1) 地上□　(2)地下 □　(3)半地下 □储罐材质公称直径m容积m3储存物质名称物质状态(1)液态□(2)气态□(3)液、气共存□日常最大储存量m3设计压力Mpa实际工作压力Mpa设计温度℃实际工作温度℃设计使用年限年投产时间进料方式(1) 管道□　(2)铁路槽车 □　(3)槽车 □出料方式(1) 管道□　(2)铁路槽车 □　(3)槽车 □进料管道直径mm设计压力Mpa实际工作压力Mpa出料管道直径mm设计压力Mpa实际工作压力Mpa表7: 重大危险源周边环境基本情况表重大危险源场所名称可能发生事故类型(1)火灾□ (2)爆炸□ (3)毒物泄漏□ (4)倒塌或坍塌□ (5)其他□最大危险区域范围(1)本单位之内□ (2)500米以内□ (3)1000米以内□ (4)更大范围□危险源周边环境情况周边地区情况单位类型数量（个）单位名称人数（人）与危险源最近距离（米）人员密集场所公共设施水源保护区车站、码头、机场等交通干线基本农业保护区江河湖海军事禁区、管理区及其它周边环境对危险源的影响类　　型数量（个）简要说明火　　源爆炸波及毒物泄漏输配电装置其　　它。