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十九章镇痛药ppt课件￿￿￿￿Still￿waters￿run￿deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深￿￿￿￿Where￿there￿is￿life,￿there￿is￿hope有生命必有希望有生命必有希望2.镇痛镇痛作用作用特点特点:（（1））对痛觉有高度选择性，对痛觉有高度选择性，镇痛时意识清醒，镇痛时意识清醒，其他感觉不受影响其他感觉不受影响2）镇痛作用强大，对各种疼痛有效；）镇痛作用强大，对各种疼痛有效；（（3）镇痛同时伴有镇静作用；）镇痛同时伴有镇静作用；（（4）属于麻醉性镇痛药，易成瘾；为）属于麻醉性镇痛药，易成瘾；为国家管国家管制药品制药品组织损伤炎组织损伤炎症刺激症刺激致炎致痛致炎致痛物质（物质（K+K+、、H+H+、、PGPG）释放）释放提高痛觉对致提高痛觉对致炎致痛物质的炎致痛物质的敏感性敏感性刺激感觉刺激感觉神经末梢神经末梢疼痛疼痛痛的产生痛的产生3、痛和镇痛的意义、痛和镇痛的意义（（1）疼痛：）疼痛：疼痛是一种复杂的主疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体受到观感觉，是机体受到伤害后发出的一种保伤害后发出的一种保护反应，常伴有不愉护反应，常伴有不愉快的情绪反应。

快的情绪反应①①镇痛药的及时应用不但能消除病人镇痛药的及时应用不但能消除病人的感觉，还可改善、防止可能产生的的感觉，还可改善、防止可能产生的生理功能紊乱生理功能紊乱②②疼痛的部位是诊断疾病的主要依据，疼痛的部位是诊断疾病的主要依据，对诊断不明确的病不要滥用镇痛药对诊断不明确的病不要滥用镇痛药2）镇痛的意义：）镇痛的意义： 已经学过的具有已经学过的具有 镇痛作用的药物？镇痛作用的药物？4、可缓解疼痛的药物：、可缓解疼痛的药物：–镇镇痛痛药药—作作用用于于中中枢枢，，选选择择性性消消除除或或缓缓解解痛痛的感觉，的感觉， 不影响意识及其他感觉剧痛不影响意识及其他感觉剧痛–解解热热镇镇痛痛药药—外外周周作作用用为为主主减减少少炎炎性性介介质质对感觉神经末梢的刺激钝对感觉神经末梢的刺激钝 痛痛–麻麻醉醉药药—局局麻麻药药阻阻断断外外周周神神经经冲冲动动传传导导,痛痛觉不能传达给大脑；全麻药使意识消失觉不能传达给大脑；全麻药使意识消失–解痉挛药解痉挛药—缓解平滑肌痉挛性疼痛缓解平滑肌痉挛性疼痛–抗癫痫药抗癫痫药—膜的稳定剂，减少神经冲动的产膜的稳定剂，减少神经冲动的产 生和传递生和传递5、镇痛药的分类：、镇痛药的分类：（（1）阿片生物碱类镇痛药：如吗啡；）阿片生物碱类镇痛药：如吗啡；（（2）人工合成镇痛药：如度冷丁；）人工合成镇痛药：如度冷丁；（（3）其他类镇痛药：如罗通定。

其他类镇痛药：如罗通定•阿片是罂粟科植物罂粟未成熟粟果浆汁干燥物，阿片是罂粟科植物罂粟未成熟粟果浆汁干燥物，含有含有2020多种生物碱如菲类：吗啡和可待因罂多种生物碱如菲类：吗啡和可待因罂粟碱异喹啉类：具有平滑肌松弛作用异喹啉类：具有平滑肌松弛作用第一节第一节┃┃阿片生物碱类阿片生物碱类•阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳、止泻等由于疗效显著，有止泻、止咳、止泻等由于疗效显著，有““天赐良药天赐良药””的美名•18031803年首先从阿片中提取得到阿片生物年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品碱吗啡纯品1. A环环3位上的位上的-OH-OH被甲基取代，被甲基取代，则镇痛作用减弱，如可待因则镇痛作用减弱，如可待因 2. 17位侧链上的甲基被丙烯基位侧链上的甲基被丙烯基取代，取代，镇痛作用减弱，并成为镇痛作用减弱，并成为吗啡的拮抗剂吗啡的拮抗剂构效关系】【构效关系】【化学结构】【化学结构】•由四个双键的氢化菲核与由四个双键的氢化菲核与N-甲基哌啶环稠合而成甲基哌啶环稠合而成; ;•其其A环和环和B环由氧桥连接环由氧桥连接 ACBABC作用部位：镇镇痛痛—丘丘脑脑、、脑脑室室、、导导水水管管周周围围灰灰质质及脊髓胶质区。

及脊髓胶质区缩瞳瞳——中中脑盖前核盖前核镇镇咳、呼吸抑制咳、呼吸抑制——延延脑的孤束核的孤束核镇静镇静—边缘系系统欣快感欣快感——蓝斑核斑核作用部位与受体受体 阿片受体的发现，提示脑内可能存在相应的阿片受体的发现，提示脑内可能存在相应的内源性阿片样物质内源性阿片样物质 从脑内分离出两种五肽，即脑啡肽从脑内分离出两种五肽，即脑啡肽（（甲硫氨甲硫氨和亮氨酸和亮氨酸 ））、内啡肽，称为内源性阿片样肽，、内啡肽，称为内源性阿片样肽，具抗痛系统作用具抗痛系统作用 1973 1973 年国外学者用放射性标记的方法证实大年国外学者用放射性标记的方法证实大鼠脑内阿片受体的存在分布广泛而不均匀阿鼠脑内阿片受体的存在分布广泛而不均匀阿片受体可分为：片受体可分为： 、、 、、 三种亚型三种亚型激动后可产激动后可产生不同的效应生不同的效应 1992 1992 年阿片受体分子克隆成功年阿片受体分子克隆成功 【体内过程】【体内过程】1. 口服有明显首过效应，生物利用度低，口服有明显首过效应，生物利用度低，常注射给药；常注射给药；2. 仅有少量透过血脑屏障进入中枢发挥仅有少量透过血脑屏障进入中枢发挥作用，并可通过胎盘进入胎儿体内；作用，并可通过胎盘进入胎儿体内； 3. 主要在肝内与葡萄糖醛酸结合失效；主要在肝内与葡萄糖醛酸结合失效；4. 大部分经肾排泄，少量经乳腺排泄。

大部分经肾排泄，少量经乳腺排泄吗啡吗啡（（Morphine））【【药理作用药理作用】】 1．．中枢神经系统中枢神经系统 (1)镇痛、镇静镇痛、镇静 特点：特点： ①①皮皮下下注注射射5-10mg，，即即可可明明显减轻或消除疼痛；显减轻或消除疼痛； ②②有明显的镇静作用有明显的镇静作用; ③③ 多次用药产生多次用药产生欣快感机理：机理： 吗啡与阿吗啡与阿片受体结合，片受体结合，兴奋阿片受体，兴奋阿片受体，抑制感觉神经抑制感觉神经末梢释放末梢释放P P物物质，阻断痛觉质，阻断痛觉冲动传导，产冲动传导，产生中枢性镇痛生中枢性镇痛作用 图15-2 含脑啡肽的神经元与疼痛含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，后者可与感觉神经末梢上的阿片受体结合，减少感觉神经末梢在疼痛刺激时释放P物质，从而阻止痛觉冲动传入脑内(2)(2)抑制呼吸抑制呼吸 机理机理: ①: ①直接抑制呼吸中枢直接抑制呼吸中枢；；②②降低呼降低呼吸中枢对吸中枢对COCO2 2的敏感性的敏感性3)(3)镇咳作用：作用强抑制延脑咳镇咳作用：作用强抑制延脑咳嗽中枢，使咳嗽反射消失嗽中枢，使咳嗽反射消失。

4)(4)其他其他 ① ①缩瞳：针尖样瞳孔为吗啡缩瞳：针尖样瞳孔为吗啡中毒特征中毒特征②②催吐以上均以上均可用吗啡拮抗剂纳洛酮对抗可用吗啡拮抗剂纳洛酮对抗（（1）消化系统：）消化系统：止泻及致便秘的作用止泻及致便秘的作用 原因：原因： (1)兴奋胃肠平滑肌，提高其张力兴奋胃肠平滑肌，提高其张力;(2)(2) 抑制消化液的分泌，使食物消化延抑制消化液的分泌，使食物消化延缓缓;(3) 抑制抑制CNS，使排便反射减少，使排便反射减少.2．．外周作用外周作用  （（2 2））收缩胆道平滑肌：收缩胆道平滑肌：胆道奥狄氏括约肌收缩，胆道奥狄氏括约肌收缩，胆道排空受阻，胆囊内压力增加，胆道排空受阻，胆囊内压力增加，诱发胆绞痛诱发胆绞痛阿托品可缓解阿托品可缓解 （4）其他：收缩平滑肌(支气管、膀胱括约肌)；导致支哮、尿潴留 （（3））心血管系统心血管系统(1)降压作用：降压作用：①①扩张容量血管及阻力血管；扩张容量血管及阻力血管；②②抑制血管运动中枢；抑制血管运动中枢；③③释放组胺释放组胺2)(2)升高颅内压：升高颅内压：因抑制呼吸，引起因抑制呼吸，引起COCO2 2蓄积蓄积而致脑血管扩张。

而致脑血管扩张【【临床应用临床应用】】 l. l.各种急性剧痛：各种急性剧痛： 如严重创伤、癌如严重创伤、癌症晚期、术后及烧伤；胆绞症晚期、术后及烧伤；胆绞 痛、肾绞痛、肾绞痛宜合用阿托品痛宜合用阿托品 2. 2.心源性哮喘（左心衰竭突发性的急心源性哮喘（左心衰竭突发性的急性肺水肿而致的呼吸困难）：性肺水肿而致的呼吸困难）： iv iv 吗啡[ [机制机制] ] (1) (1)降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对COCO2 2的敏感性，使呼的敏感性，使呼吸频率减慢；吸频率减慢； (2) (2)扩张外周血管，减少回心血量，减扩张外周血管，减少回心血量，减轻心脏前后负荷；轻心脏前后负荷； (3) (3)镇静作用有利于消除心脏病人烦躁、镇静作用有利于消除心脏病人烦躁、焦虑情绪焦虑情绪3.3.用于消耗性腹泻，选用阿片酊或用于消耗性腹泻，选用阿片酊或复方樟脑酊复方樟脑酊不良反应不良反应】】 1. 1. 常见的有眩晕、恶心、呕吐、便秘、常见的有眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、嗜睡、体位性低血压；排尿困难、嗜睡、体位性低血压；  成瘾的治疗：常用“替代疗法”帮助患者脱瘾。

如应用美沙酮或二氢埃托啡两种药物序贯交替使用2. 2. 耐受性及成瘾性：耐受性及成瘾性：连续多次用药易连续多次用药易产生，一旦停药即出现戒断症状应连产生，一旦停药即出现戒断症状应连续用药不超过一周续用药不超过一周3. 3. 急性中毒：大剂量时可出现血压下急性中毒：大剂量时可出现血压下降、紫绀、昏迷、呼吸深度抑制、针尖降、紫绀、昏迷、呼吸深度抑制、针尖样瞳孔、休克样瞳孔、休克呼吸麻痹是中毒致死的呼吸麻痹是中毒致死的主要原因主要原因 措施：措施：可注射吗啡拮抗药可注射吗啡拮抗药纳洛酮人工呼吸、人工呼吸、给氧氧抢救 【【禁忌症禁忌症】】 分娩止痛及哺乳妇女、支气管分娩止痛及哺乳妇女、支气管哮喘及肺心病患者哮喘及肺心病患者（因（因收缩支气管及抑收缩支气管及抑制呼吸制呼吸））、、 颅脑损伤所致颅内压增颅脑损伤所致颅内压增高及肝功能严重减退患者高及肝功能严重减退患者可待因（可待因（可待因（可待因（CodeineCodeine））））【特点】【特点】1. 1. 在体内脱甲基转化为吗啡后才产生作用；在体内脱甲基转化为吗啡后才产生作用；2. 2. 镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的1/101/10；；3. 3. 镇咳作用是吗啡的镇咳作用是吗啡的1/41/4；；4. 4. 镇静、抑制呼吸作用比吗啡弱；镇静、抑制呼吸作用比吗啡弱；5. 5. 成瘾性比吗啡小。

成瘾性比吗啡小6. 6. 用于中等疼痛和中枢性镇咳用于中等疼痛和中枢性镇咳第二节第二节┃┃人工合成的阿片类镇痛药人工合成的阿片类镇痛药 哌替啶（度冷丁，哌替啶（度冷丁，Dolantin））【特点】【特点】1. 镇痛、镇静作用时间比吗啡短，镇痛作用镇痛、镇静作用时间比吗啡短，镇痛作用为吗啡的为吗啡的1/10；；2.抑制呼吸作用似吗啡，成瘾性小于吗啡；抑制呼吸作用似吗啡，成瘾性小于吗啡；3.无镇咳、缩瞳作用；无镇咳、缩瞳作用；4. 无止泻、致便秘作用；无止泻、致便秘作用；5. 不延缓产程不延缓产程【用途】【用途】1. 1. 剧痛：如术后、创伤、烧伤、晚期癌痛等；剧痛：如术后、创伤、烧伤、晚期癌痛等；2. 2. 代替吗啡用于心源性哮喘代替吗啡用于心源性哮喘3. 3. 麻醉前给药：可消除患者手术前紧张、麻醉前给药：可消除患者手术前紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量恐惧情绪，减少麻醉药用量4. 4. 人工冬眠：人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用与氯丙嗪、异丙嗪合用于人于人工冬眠疗法工冬眠疗法镇痛药镇痛药成瘾吗啡度冷丁，镇痛镇静抑呼吸成瘾吗啡度冷丁，镇痛镇静抑呼吸镇咳常用可待因，绞痛配伍阿托品。

镇咳常用可待因，绞痛配伍阿托品美沙酮美沙酮 1. p.o与注射均有效与注射均有效 2. 镇痛：强度与持续时间与吗啡相当；耐受性镇痛：强度与持续时间与吗啡相当；耐受性与成瘾性产生较慢；戒断症状略轻且易于治疗与成瘾性产生较慢；戒断症状略轻且易于治疗 3. 多次用药有明显镇静作用多次用药有明显镇静作用 4. 抑制呼吸、缩瞳、便秘及收缩胆道平滑肌比抑制呼吸、缩瞳、便秘及收缩胆道平滑肌比吗啡弱 5. 适用于创伤、手术及晚期癌症所致剧痛，也适用于创伤、手术及晚期癌症所致剧痛，也用于戒毒用于戒毒t1/2 35 h 芬太尼芬太尼 ◆◆镇痛比吗啡强镇痛比吗啡强80倍，可用于各种剧痛倍，可用于各种剧痛◆◆也可产生欣快感、呼吸抑制和依赖性，大也可产生欣快感、呼吸抑制和依赖性，大剂量产生肌肉僵直剂量产生肌肉僵直◆◆与全麻或局麻药合用，可减少麻醉药用量与全麻或局麻药合用，可减少麻醉药用量◆◆不良反应可用纳洛酮对抗不良反应可用纳洛酮对抗[ 禁忌禁忌] 支气管哮喘、脑肿瘤、颅脑外伤引支气管哮喘、脑肿瘤、颅脑外伤引起的昏迷患者起的昏迷患者第三节第三节 阿片受体部分激动剂阿片受体部分激动剂•喷喷 他他 佐佐 辛辛(pentazocine)•又名又名镇痛新镇痛新。

•激激动动受受体体кк，，бб而而拮拮抗抗μμ受受体体，，镇镇痛痛效效力力为为吗吗啡啡的的1/3，，属属于于部部分分激激动动药药,可可减减弱弱吗吗啡啡的的镇镇痛痛作作用用，，促促发发阿阿片片类类成成瘾瘾者者的的戒断症状戒断症状•呼吸抑制小，成瘾性小，呼吸抑制小，成瘾性小，•可可提提高高血血降降NA水水平平，，BP 对对胆胆道道括括约约肌作用较弱肌作用较弱•用于各种慢性剧痛，有个体差异用于各种慢性剧痛，有个体差异第四节第四节┃┃其他镇痛药其他镇痛药 罗通定（罗通定（rotundinerotundine，延胡索乙素），延胡索乙素）（（颅痛定）颅痛定）颅痛定）颅痛定） 罗通定为植物玄胡（元胡）的有效成分，罗通定为植物玄胡（元胡）的有效成分，有活血散瘀、行气止痛之功是消旋四氢巴有活血散瘀、行气止痛之功是消旋四氢巴马汀的左旋体马汀的左旋体机制机制】】 通过阻断脑内通过阻断脑内多巴胺多巴胺受体，也可促进脑受体，也可促进脑啡肽和内啡肽的释放，产生明显的镇静和镇啡肽和内啡肽的释放，产生明显的镇静和镇痛作用与阿片受体无关与阿片受体无关3. 3. 用于胃肠及肝胆系统等内科疾病引起用于胃肠及肝胆系统等内科疾病引起的钝痛，也用于痛经及分娩止痛，对产的钝痛，也用于痛经及分娩止痛，对产程及胎儿均无影响。

程及胎儿均无影响4. 4. 镇静和安定作用镇静和安定作用，用于疼痛性失眠；，用于疼痛性失眠；5. 5. 不良反应小，无成瘾性不良反应小，无成瘾性特点】【特点】 1. 1. 口服吸收好；口服吸收好；2. 2. 镇痛作用小于度冷丁，治疗慢性持续镇痛作用小于度冷丁，治疗慢性持续性钝痛效果好，对锐痛疗效差性钝痛效果好，对锐痛疗效差【【药理作用药理作用】】 纳纳洛洛酮酮（（naloxonenaloxone））的的化化构构与与吗吗啡啡相相似似，，对对阿阿片片受受体体有有竞竞争争性性拮拮抗抗作作用用，，能能快快速速对对抗抗阿阿片片类类药药物物过过量中毒 纳曲酮口服生物利用度及维持时间好于纳洛酮纳曲酮口服生物利用度及维持时间好于纳洛酮临床【临床应用应用】】 主主要要用用于于吗吗啡啡类类及及酒酒精精类类急急性性中中毒毒，，解解除除呼呼吸吸抑抑制制及及中中枢枢抑抑制制症症状状，，也也用用于于吸吸毒毒成成瘾瘾患患者者的的诊诊断断纳洛酮也是重要的工具药纳洛酮也是重要的工具药第五节第五节┃┃阿片受体拮抗药阿片受体拮抗药 。