等级医院评审临床科室检查大纲.doc

等级医院评审中临床科室医疗组检查大纲一、现场提问容：〔一〕现场问询患者1.知情同意可选择的诊疗方案2.对患者或其近亲属核实落实“查对制度〞和患者身份确认的制度、方法和核对程序情况3.手术患者，手术标记4.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施〔了解〕5.向患者介绍根本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐根本医疗、根本药物和适宜技术6.询问患者与其近亲属对医务人员关于病情、诊断、医疗措施和医疗风险等的告知情况是否能充分理解7.实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗〔如化疗〕或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应由主诊医师履行书面知情同意手续，询问患者与其近亲属8.现场询问当天拟出院患者，了解经治医师告知和咨询情况9.现场询问拟行介入手术的病人对知情告知的了解情况〔二〕现场询问工作人员1.临床工作人员岗位职责与技能要求2.十四项核心制度3.相关应预案和流程，如医疗技术风险与损害处置预案、突发公共卫生事件处置预案、医院感染暴发报告流程和处置预案等4.手术医师为何级授权，可做何类手术，抗菌药物处方权限等5.科主任如何动态管理手术授权。

6.患者病情评估管理制度、操作规与程序，至少包括：患者病情评估的重点围、评估人与资质、评估标准与容、时限要求、记录文件格式等7.如何保证诊疗计划的适宜性〔指南规、科室核查、上级检查、患者参与〕？8．如何执行口头医嘱和模糊医嘱〔流程〕？9.输液反响应急预案，化疗药物等不良反响与处置10.毒麻精放与化疗药、高浓度电解质的存放区域、标识等，包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放的“警示标识〞11.手术部位标记方法、标记颜色、标记实施者与患者参与有统一明确规定，患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位12.实施“三步安全核查〞，并正确记录第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份〔、性别、年龄、病案号〕、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体植入物、影像学资料等容第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份〔、性别、年龄〕、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等容手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份〔、性别、年龄〕、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等容。

准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估〞制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等容，并正确记录13.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机14.尊重民族习惯和信仰的相关制度和具体措施尊重患者的合法权益相关容15.手卫生〔六步洗手法〕16.医疗安全〔不良〕事件上报医疗安全〔不良〕事件包括哪些，不良事件与不良反响区别，以与上报流程17.科室医疗质量管理强调患者安全目标、质量安全指标运用18.患者参与医疗安全针对患者病情，向患者与其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性患者与近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在承受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询19.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师〔含护理、医技〕指导下执业20.医院对国、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承当责任。

国、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意21、危急值报告制度与流程知晓度22、医疗技术管理要求23、临床路径工作流程24、重大手术〔包括急诊情况下〕报告审批管理的制度与流程25、预防多重耐药感染措施对相关知识〔包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等〕，手术预防性抗菌药物临床应用的要求，手术医师对Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规知晓与执行情况〔包括品种选择、用药时机、术后应用时间等〕26、重点部门医师，了解前五位病原微生物名称与耐药率27、本科室的人员紧急替代程序和方案28、医院感染管理临床监控小组成员熟知相关制度、工作流程与所管辖部门院感特点29、质量管理知识与技能30、住院医师对病历书写规的掌握31、相关管理人员与医师对缩短平均住院日要求的知晓率与措施落实情况二、查看文档资料1.科室组织架构图表达三级管理：科主任、各诊疗小组、医师2.交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本、科务会记录3.有科级有人员紧急替代程序与替代方案有紧急替代人员的有效联络方式4.临床诊疗工作的指南/规，有无定期修订，有无培训〔业务学习〕、检查。

对临床技术操作规和临床诊疗指南执行情况的督导检查记录与整改措施5.质量与安全管理记录病历书写质控〔病历首页完整性临床科室自查与主管职能部门督查记录与整改措施临床科室对本科室医师书写的病程记录进展评价记录，各科定期对病历质量进展检查与评价等记录、对反响的整改记录等资料〕，处方管理质控定期分析医疗质量与安全信息相关资料、记录、整改措施、持续改良定期开展手术质量评价将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点容科室根据医院相关指标制定的本科室质量与安全指标并定期分析、改良资料，各项质量与安全指标呈正向变化趋势对相关人员进展质量与安全管理培训与教育的资料，科室质量管理小组人员承受质量管理培训的记录6.临床路径实施记录有科室临床路径实施小组名册并履行相应的职责、活动记录有临床路径实施科室和实施病种，有临床路径文本临床、医技科室、药学负责人与职能部门与时收集、记录实施中存在的问题与缺陷的记录资料每季度对监测信息进展汇总与分析，提出持续改良措施应用“临床路径〞控制患者平均住院日的资料与统计7.单病种上报登记记录专人负责上报单病种质量信息由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。

8.重症与疑难患者实施多学科联合会诊记录9.健康教育随访登记记录健康教育资料、出院后随访和指导流程以与随访资料，查看随访工作记录，对随访工作有追踪资料，定期对随访有效性进展总结和评估，对问题与缺陷有改良意见，出院后随访和指导工作持续改良有成效10.报告审批的手术目录11.非计划再次手术记录有效控制非计划再次手术的资料，表达持续改良12.落实转诊、转科患者病情和病历等资料交接制度的资料13.重点科室对重点患者的身份识别和交接流程落实执行与持续改良的资料14.危急值报告和接收处置记录、反响、持续改良的资料15.术前准备制度落实，持续改良有成效的资料16.涉与双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%，手术部位识别标示相关制度流程持续改良的资料17.医疗安全〔不良〕事件的报告分析、统计、整改措施，不良事件报告制度的教育和培训资料18.严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的资料、记录重大手术并发症的案例分析报告，持续改良术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低19.医疗质量管理制度，重点是核心制度的培训资料20.医疗质量管理制度执行情况、检查记录、整改措施并表达持续改良资料。

21.根据对超过30天住院患者的分析持续改良住院管理质量的材料22.手术科室分级授权管理档案〔结合晋升、医疗纠纷等〕，手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料23.手术科室质量数据库的建立：〔1〕住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；〔2〕手术后并发症例数；〔3〕手术后感染例数〔按“手术风险评估表〞的要求分类〕；〔4〕围术期预防性抗菌药的使用；〔5〕单病种过程〔核心〕质量管理的病种根据数据分析，采取有针对性的改良措施，并表达持续改良24.输血治疗病程记录质量的督导检查和改良措施25.科室对围术期抗菌药物的预防性使用存在问题的改良措施资料26.对有吸烟史的住院患者进展戒烟健康教育的计划和落实资料27．抗菌药物分线管理资料28.科室感染监控小组工作记录；临床科室医院感染相关会议记录，对感染管理现状进展分析、对存在问题的反响与改良措施、改良效果评估资料；临床科室工作或督查整改反响记录29.药品不良反响报告工作记录三、制度与流程1.患者入院、出院、转科服务管理工作制度、标准和流程2．转诊或转科制度、规定、流程、知情同意，病情和病历等资料交接制度3.出院患者健康教育相关制度、措施。

4.出院患者随访、预约管理相关制度5.保护患者隐私权的相关制度和具体措施保障患者合法权益的相关制度6.尊重民族习惯和信仰的相关制度和具体措施7.查对制度和患者身份确认的制度、方法和核对程序8.患者身份识别方式的制度、方法和流程〔至少有2种识别方法〕9.科室之间转接时患者身份识别的制度和流程10.重点患者的身份识别和交接流程的制度11.无名患者的身份标识的方法和核对流程12.开具医嘱相关制度与规13.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程14.口头医嘱制度与流程15.临床危急值报告制度与流程16.围手术期管理制度17.手术部位识别标示相关制度与流程18.手术安全核查与手术风险评估制度与流程19.药师审核处方或用药医嘱相关制度20.医疗安全〔不良〕事件的报告制度与流程与报告程序21.重大医疗过失行为和医疗事故报告制度22.医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定23.主动邀请患者参与医疗安全活动的措施与流程24.患者病情评估管理制度、操作规与程序25.院会诊管理相关制度与流程26.特定患者〔根据临床/科研需要〕定期随访制度27.科室各项规章制度、岗位职责和相关技术规、操作规程、诊疗规。

28.介入诊疗科室与相关科室共同制定的介入诊疗应急预案与工作流程29.有高危操作项目〔含手术与介入〕授权制度与程序30.医院感染管理的预防与控制制度与相关制度31.住院超30天患者管理规定32.非计划再次手术管理制度33.药品与器械不良反响上报制度34.医疗核心制度等35.抗菌药物分线管理方法36.临床路径管理制度37.单病种质量控制指标管理制度38.科级有人员紧急替代程序与替代方案39.科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度40.各临床科室出院患者平均住院日管理制度41.患者知情同意管理的相关制度与程序42.急诊手术管理的相关制度与流程43.危急重病例的急救流程四、应急预案〔一〕非医源性应急预案1.火灾的应急预案2.停电的应急预案3.停水的应急预案4.消防紧急疏散患者应急预案5.失窃的应急预案6.遭遇暴徒的应急预案7.地震的应急预案〔二〕医源性应急预案1.危重病人抢救应急预案2.手术室突发事件应急预案3.处理医疗投诉与纠纷的应急预案4.紧。