泌尿及男性生殖系统肿瘤新版课件.ppt

泌尿及男性生殖系统肿瘤,中国医学科学院 中国协和医科大学,肿 瘤 医 院 内科,王 金 万,睾 丸 肿 瘤,特 点,与大多数常见肿瘤比，致癌过程相当短有可靠的肿瘤标记物（aFP及HCG）外科手术切除影象学证实的残存病灶可以提高治愈率生殖细胞瘤已成为验证肿瘤药物的靶肿瘤,发 病 率,生殖细胞肿瘤相对少见 在美国发病率为3/10万人口，约占美国男性恶性肿瘤的1%2004年估计美国有8,980新例，360人死于本病，是15-35岁年龄组中最常见的实体瘤 在中国发病率为0.8/10万人口，估计每年有5,000新病例，但死亡情况不详 北欧发病率高，美国黑人发病率低，亚洲很少见 70年代睾丸肿瘤的治愈率仅为10%，目前90%以上可治愈病因学（一）,1. 隐睾病：• 正常人群中约1/500，隐睾肿瘤 的机会为10%-12%，比正常人高出10-40倍• 睾丸下降不全的儿童将有1%-5%发生 睾丸肿瘤，腹腔内隐睾大约5%恶变， 腹股沟及内环区1%恶变• 6岁前行睾丸阴囊内固定术可减少发生肿瘤的机会• 睾丸肿瘤患者对侧睾丸发生肿瘤的机会 为25%,病因学（二）,2. 遗传异常：原发在纵隔的生殖细胞瘤与细精管发育不全（Klinefelter`s综合征）有关。

罕见的还有P53基因变异 3. 种族因素：美国白人比黑人发病率高4倍，但该肿瘤在亚洲则较少见诊 断 要 点,通常表现为无痛性睾丸肿大，近45%患者会有睾丸疼痛转移造成的症状如背痛、呼吸困难少见 体检发现睾丸肿物，经超声诊断确认后，应实施根治性睾丸切除术 术前测血清-HCG、-AFP、LDH以利监测治疗结果 分期可依据胸片、腹部和盆腔CT、胸CT,组 织 学 分 类,精原细胞瘤非精原细胞瘤胚胎癌畸胎瘤卵黄囊瘤（内胚窦瘤） 绒毛膜上皮癌混合型,TNM分期（一） （AJCC 2002）,在根治性睾丸切除术后确定原发肿瘤的范围pTx 原发肿瘤未能评价（用于未行睾丸切除术时）pT0 无原发肿瘤证据（例如睾丸组织学为瘢痕）pTis 精曲小管内生殖细胞瘤（原位癌）pT1 肿瘤限于睾丸和附睾，无血管/淋巴的侵犯, 或肿瘤可能侵入白膜，但未侵犯睾丸鞘膜pT2 肿瘤限于睾丸和附睾，有血管/淋巴的侵犯, 或肿瘤透过白膜已侵犯睾丸鞘膜 PT3 肿瘤侵犯精索、尚未或已有血管/淋巴的侵犯pT4 肿瘤侵犯阴囊、尚未或已有血管/淋巴的侵犯,原发肿瘤（pT）,TNM分期（二） （AJCC 2002）,:主动脉旁及腔静脉旁淋巴结， 阴囊手术后同侧腹股沟淋巴结NX 区域淋巴结未能评价N0 无区域淋巴结转移N1 孤立淋巴结转移，最大径2cm；或多个淋巴结转移，最大径均未超过2cmN2 孤立淋巴结转移，最大径>2cm，5cm； 或多个淋巴结转移，任一个最大径可>2cm，但 均5cmN3 淋巴结转移，最大径>5cm,区域淋巴结（N）,TNM分期（三） （AJCC 2002）,MX 远处转移未能评价M0 无远处转移M1 远处转移M1a 区域淋巴结以外的淋巴结转移或肺 转移M1b 肺以外的脏器转移,远处转移（M）,TNM分期（四） （AJCC 2002）,SX 标记物分析未进行或结果不能评价 S0 标记物测定在正常限度以内 S1 LDH10×N或HCG>50000mIU/ml或AFP>10000(ng/ml)N示正常LDH的上限,血清肿瘤标志物（S）,TNM分期（五） （AJCC 2002）,0期 pTis N0 M0 S0 I期IA期 pT1 N0 M0 S0IB期 pT2 N0 M0 S0pT3 N0 M0 S0pT4 N0 M0 S0IS期 任何T N0 M0 S1-3,TNM分期（六） （AJCC 2002）,II 期 IIA 期 任何T N1 M0 S0 任何T N1 M0 S1IIB 期 任何T N2 M0 S0任何T N2 M0 S1IIC 期 任何T N3 M0 S0任何T N3 M0 S1,III期 IIIA期 任何T 任何N M1a S0任何T 任何N M1a S1IIIB期 任何T N1-3 M0 S2任何T 任何N M1a S2IIIC 期 任何T N1-3 M0 S3任何T 任何N M1a S3任何T 任何N M1b 任何S,TNM分期（七） （AJCC 2002）,睾丸肿瘤的常用临床分期,Ⅰ期：肿瘤限于睾丸，无腹膜后淋巴结转 移的情况 Ⅱ期：有腹膜后淋巴结转移的情况ⅡA：转移淋巴结直径5cm Ⅲ期：有膈上淋巴结转移或结外转移 （ 肺、肝、脑、骨）,治疗原则（一）,Seminoma I期：术后辅助放疗、化疗或临床观察 放疗—25-30Gy，5年及10年生存率分别为99%和92%。

放射野内控制率100%；放射野外复发5%，包括锁骨上淋巴结、纵隔、肺和骨 化疗—非常有效，DDP+VP16×2周期几乎100%可以治愈 观察—复发率15%-19%，最常见的复发部位为腹主动脉旁淋巴结（82-89%），中位复发时间为12-18月，复发后DDP+VP16×4周期,治疗原则（二）,Seminoma IIA、B：临床最为常见，放疗可使腹膜后复发下降到10%化疗亦可治愈 IIC：具有潜在的远处转移，DDP+VP16×4周期为标准治疗，这期病人的5年生存率为88%全部II期病人治愈率90%以上腹膜后肿块3cm者，27%腹膜后有残存，应考虑手术切除，力争达到CR但也有一些腹膜后残存肿块不是癌，可定期观察，增大为再治疗指征治疗原则（三）,Seminoma III期：较少见（<5%），对化疗非常敏感，5年生存率85%左右治疗原则（四）,Non-Seminoma I期：RPLD或临床观察 放疗无效目前选择改良性双侧腹膜后淋巴结清扫术（RPLD）术后复发率约10%潜在高危转移因素有：血管/淋巴受侵、胚胎癌和原发肿瘤较大者术后复发的患者多数化疗可治愈治疗原则（五）,Non-Seminoma I期：RPLD或临床观察。

临床观察：30%患者发生转移，95%发生在12个月内，基本不超过24个月主要转移部位为腹膜后淋巴结及肺等对有高危复发倾向者，在观察过程中可给予辅助化疗尽管手术、观察和辅助化疗的治疗结果无明显差别，但病人愿意接受及时治疗而不喜欢等待和观察的过程治疗原则（六）,Non-Seminoma II期：RPLD、化疗或两者综合 RPLD：腹膜后淋巴结直径>5cm，复发率很高，术后化疗效果很好在北美，腹膜后淋巴结<3cm且为孤立性者，只采用RPLD腹膜后淋巴结3-5cm者，最好先化疗，然后再手术治疗已发表的资料，腹膜后<6个淋巴结受累且均不超过2cm者，RPLD后的复发率为8-44%这部分患者大部分通过化疗治愈治疗原则（七）,Non-Seminoma II期：RPLD、化疗或两者综合 化疗 腹膜后淋巴结转移超过6个，或 其中任何一个淋巴结直径超过2cm者 应首选化疗，标准的治疗是PVB方案3-4周期治疗原则（八）,Non-Seminoma III期：所有该期的病人均应接受标准的PVB方案3-4周期化疗低危的患者接受3周期PVB治疗，约85%-90%的患者无病生存；高危患者4周期PVB化疗5年生存率48%。

国际生殖细胞肿瘤预后分类,BEP×3周期或EP×4周期3周期的EP方案或用卡铂替代顺铂均是不可取的9周的博莱霉素（270单位）在临床上不会出现明显的肺毒性HCG低于1000mIU/ml的患者3周期BEP方案后98%无病存活，无须4周期治疗低危患者的标准治疗,对于中危的患者，标准的4周期PEB方案大约有70%的治愈率 中危患者的标准治疗,高 危 患者 的 治 疗,而在高危的患者，标准的4周期PEB方案其治愈率小于50%，为了进一步提高治疗效果，多个中心进行了一系列的临床研究,SWOG比较了BEP方案中增大顺铂的剂量（40mg/m2×5）与标准BEP方案的效果，结果显示二者有效率相同，高剂量的顺铂只增加毒性：并不能提高疗效由印第安那大学Einhorn教授主持的一项研究比较了VIP方案（VP-16+IFO+PDD）与标准BEP方案治高危睾丸肿瘤的效果，随访2年，结果显示二者有效率相同目前正在进行的由印第安那大学、纽约Sloan Kettering肿瘤中心等多中心参加的一项研究正在比较2周期BEP方案后给予大剂量CBP+VP-16+CTX+外周血干细胞解救与标准BEP方案治疗予后不良睾丸肿瘤的效果，此项研究目前正在进行中。

抢 救 治 疗,VP-16 75mg/d 第1-5天(或VLB 6 mg/m2，第1，2天） IFO 1.2g/m2，第1-5天 PDD 20mg/m2，第1-5天3周重复×4周期有效率67/135（49.6%）持续无病生存，其中包括15（11%）例畸胎癌和10（7.4%）例癌术后病理CRVIP方案:,TIP方案:,PTX 250mg/m2 IVCI(24h) d1IFO 1500mg/m2 d2-5PDD 25mg/m2 d2-5G-CSF支持有效率74% (34/46), CR 70% (32/46); 有效病例中2年无复发生存率91%,,每3周重复,A.C. Donadio et al ASCO 2003,中国医学科学院肿瘤医院资料用PVB或PEB方案治疗107例睾丸肿瘤，其中精原细胞瘤33例，非精原细胞瘤74例 采用Kaplan-Meier法分析生存曲线，总的5年、10年生存率均为74% 精原细胞瘤的5年、10年生存率均为97%非精原细胞瘤的5年、10年生存率均为62%，与Einhorn的结果类似随 诊,第一年内，每2个月查一次血清HCG及aFP和正侧位胸片 第二年，每4个月重复上述检查 第3-5年，每6个月重复上述检查，以后每年检查一次 如果化疗后切除的残存肿瘤（畸胎瘤）大于5厘米，第一年至少每3个月做一次腹部CT检查，第二年每6个月检查一次，第3-5年，每年检查一次。

总 结,睾丸肿瘤是一种可治愈的肿瘤模型 用含顺铂的联合化疗以最佳的剂量行短期强化诱导治疗远较维持治疗重要 增加顺铂的剂量只增加毒性而不增加疗效 对顽固性生殖细胞瘤根治性解救治疗是可能的 治疗生殖细胞瘤卡铂的疗效不如顺铂好 BEP治疗后复发或对BEP抗拒的病人，VIP是有效的解救治疗方案 低危病人三周期BEP，高危患者四周期BEP是睾丸肿瘤的标准治疗膀 胱 癌,发病率及流行病学,膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤.发病有地区性和种族性；美国和西欧高，日本 低，美国的白人高于黑人据美国2004年统计，占全部恶性肿瘤的2%每年60， 000以上新病例，12，000人死于本病，男女比率为 3：1在中国，据1990-1992我国22个省、市、自治区居民恶性肿瘤死亡率及死因构成统计，膀胱癌世界标化死亡率 男性占第11位（1·89/10万），女性占第16位（0·56/10万）按1997年末我国125，576万人口推算，每年将有14，441人死于本病发病高峰年龄在50-60岁，发病率有升高趋势。