喉返神经术中实时监控的研究.pdf

中国人民解放军军医进修学院硕士学位论文喉返神经术中实时监控的研究姓名：袁伟申请学位级别：硕士专业：耳鼻咽喉科指导教师：孙建军20050501军医进修学院学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的论文是本人在导师的指导下独立进行研究所取得的研究成果除了文中特别加以标注引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写的成果作品对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明本人完全意识到本声明的法律后果由本人承担作者签名：菘纬日期：沙5 广年厂月，尹日， 学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学院有关保留、使用学位论文的规定，同意学院保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印和电子版，允许论文被查阅和借阅本人授权军医进修学院可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文作者签名：袁谚 聊擞：圈群U ) 1P日期：日期：W 厂珲厂一月，9 曰两々 O ．0 5 ) 各损伤组( 牵拉组、结扎组、电凝组、钳夹组) 的平均M S C I T 分别为0 ．2 4m A 、1 ．0 4m A 、兰3 ．0m A 、2 ．8 1m A 。

各实验组与对照组进行单因素方差分析，其中牵拉组与对照组、钳夹组与电凝组比较组问差异无统计学意义( P > 0 ．0 5 ) 其余各实验组问两两比较，各组间差异有统计学意义( P O ．0 5 ) ．T h ea v e r a g eM S C I To fd a m a g e dg r o u p s ( s t r e t c h ，l i g a i o nc l a m p i n ga n de l e c t r o c a u t e r yg r o u p ) w a s0 ．2 4m A ，1 ．0 4m A ，芝3 ．0m Aa n d2 ．81m Ar e s p e c t i v e l y ．T h ea v e r a g eM S C I Tw a ss i g n i f i c a n td i f f e r e n c ei ne a c he x p e r i m e n t a lg r o u p ( P 0 ．0 5 ，各组之间的差异无统计学意义各实验组( 4 组) 与对照组进行单因素方差分析，结果如下：牵拉组与对照组比较，P ( 0 ．5 3 0 ) > 0 ．0 5 ，两组差异无统计学意义。

结扎组与对照组比较，P ( 0 ．0 0 0 ) 0 0 5 ，两组差异无统计学意义钳夹组与结扎组比较，P ( 0 ．0 0 0 ) 0 ．0 5 ，各组之间的差异无统计学意义，4 0 侧的喉返神经损伤前的M S C I T 有一致性，没有明显差异本组实验的主要研究目的是探讨常见的4 种医源性喉返神经损伤中哪种损伤因素对喉返神经功能的影响最大，从而指导手术者在手术操作中加以避免根据本组实验的结果( 见第二部分表2 ) ，对照组、牵拉组、结扎组、电凝组、钳夹组的M S C I T 均值分别为0 ．0 5m A 、0 ．2 4 m A 、1 ．0 4 m A 、兰3 ．0 m A 、2 ．8 1 m A ，经过统计学分析，单因素实验没计方差分析，各损伤组( 牵拉组除外) 与对照组比较，P 0 ．0 5 ，两者差异无统计生四△睦筮丝羞：生匡进篮堂瞳熊土监窑噩二型盐学意义，即牵拉组的M S C I T 与对照组比较没有明显差别，同时电凝组和钳夹组比较，P > 0 ．0 5 ，两者差异无统计学意义，即电凝组和钳夹组对喉返神经的损伤没有明显差异根据上述研究结果，我们得出如下结论：4 种模拟医源性喉返神经损伤中的3 种( 结扎、电凝、钳夹) 对喉返神经功能均有明显影响，其中电凝和钳夹两种损伤最严重，两者没有明显差别；对喉返神经损伤的严重程度，4 种损伤因素按牵拉、结扎、钳夹和电凝依次加重，和国内的文献报道有相似之处【7 1 ，也有所不同。

从本组数据来看，牵拉组损伤后的M S C I T 升高到0 ．2 4m A ，和对照组比较没有显著差异，说明喉返神经和面神经相似，有一定的抗牵拉能力，但由于家兔的喉返神经( 直径 2r a m ) ，抗牵拉能力相对较弱在我们研究中发现，人类的喉返神经暴露分离过程中，经过一定的机械牵拉刺激，其M S C I T 提高并不明显，显示出了较强的抗牵拉能力本组实验中N I M 本身设定的刺激电流最大强度为3 ．0m A ，在预实验中我们用3 ．0m A 强度电流刺激家兔喉返神经后，再测试神经的M S C I T ，未见阈值提高因此我们认为，3 ．0m A 的刺激电流对神经并无明显的负面影响，是安全可靠的一I ! 崮厶区鲤煎至工区进蝗堂陆一一—= 堡』堡堡兰堑三三i 墅坌第三部分临床应用研究甲状腺手术( T G S ) 中喉返神经的实时监控本实验自2 0 0 2 年1 1 月至2 0 0 5 年4 月在3 8 例复杂型甲状腺手术中采用神经完整性监护仪( N I M —p u l s e 型) 对喉返神经( R L N ) 功能进行术中实时监控( R T I M ) 全部采用插管式全身麻醉，其中3 7 例( 9 7 ．4 ％) 患者术后喉返神经功能保持完好，1 例( 2 ．6 ％) 发生喉返神经永久性损伤。

对本实验中喉返神经术中实时监控的适应证、监护参数、操作要点进行总结，对1 例R L N 损伤的原因进行分析，为l 临床虑用提供参考材料与方法一、临床资料3 8 例患者中，男性1 5 例，女性2 3 例，年龄2 0 - - 7 8 岁，平均4 9 ．8岁术后诊断全部经病理证实，其中结节性甲状腺肿2 8 例( 7 3 ．7 ％) ，甲状腺癌5 例( 1 3 ．2 ％) ，结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进2 例( 5 ．2 ％) ，甲状旁腺瘤1 例( 2 ．6 ％) ，桥本氏病1 例( 2 ．6 ％) ，巨大甲状腺囊肿1 例( 2 ．6 ％) 在3 8 例手术中甲状腺次全切除3 0 例( 7 8 ．9 ％)共4 8 侧，甲状腺腺叶切除术7 例( 1 8 ．4 ％) 共8 侧，甲状旁腺切除术1 例( 2 ．6 ％) 其中，二次或多次手术者6 例( 1 5 ．8 ％) ，最多的手术达4 次二、麻醉方法3 8 例患者全部采用插管全身麻醉，插管采用美国M e d t m i cX o m e d公司生产的N I M ⋯M E M G 加强型气管插管式表面电极，麻醉选用静脉’t生固厶K 篚丝至至匡盘篮堂I 鲨殛±酸窑崔驻= 删盐麻醉为主的静／吸复合麻醉，麻醉深度要求适宜，最好保留自主呼吸，必要时可以行皮下局部浸润麻醉。

三、测试仪器采用美国M e d t m i cX o m e d 公司生产的N I M ．P u l s e 型肌电图监护仪，直流电刺激的电流范围0 - 3 m A ，刺激电流为持续时间为5 0 —2 5 0 u S的单相波，刺激电流频率为4 次／秒，设定诱发肌电图波形振幅阈值为1 0 0 u V ，超过此阈值为诱发出肌电波四、监控方法经口插管全身麻醉成功后，将刺激电极负极和参考电极分别插入左右肩部皮下并固定( 图1 ) ，连接神经完整性监护仪( N I M ) ，检测加强型气管插管式电极是否在位，检测声带接触式表面电极电阻是否符合要求，即要求左右声带正负极电阻分另J < l okQ ，正负极电阻差< 2kQ ，接地电极< 1 0kQ ( 图2 ) 检测完毕即可开始手术( 图3 ) 记录电极置放：图5悍# # ^ E M G { * 自* g 自杯准电微1 窭敬娌婿僵基伍E M G 气管插管电极< 1 0 K n( 1m图l 加强型气管插管式电极安放示意图五、操作方法伞身麻醉深度要适中，保留患者的自主呼吸，随着患者的自主呼吸运动，可记录到声带肌自发的锯齿状肌电波形( 图4 ) 或自发的复' d合肌肉动作电位( c M A P ) ( 图5 ) ，从而实施对喉返神经功能的术中实时监控。

当手术操作到} } | 状腺部位，由于机械的挤压或牵拉作⋯一，：9 ／d ^ T i ⋯日5 5 ．t 2图2 测试电极电阻用的刺激，诱发的复合肌肉动作电位( c M A P ) 实时通过神经完整性监护仪的扬声器反复发出同步的喀哒声警示音来提示手术者喉返神经的功能状态当手术接近甲状腺背侧喉返神经所走行区域的时候，由手术医生操作刺激探头，应用单极的刺激器进行喉返神经探杏定位，如直接接触喉返神经表面( 图6 、图8 ) ，将发出和刺激同步的嘟嘟声( 4 次／秒) ，从而确认喉返神经进行标记并加以保护当解剖标志不清，在无法确认有无喉返神经的危险区域操作的时候，加大刺激电流强度，用探针对操作区域进行探查，如果扬声器发H { 和刺激刷步的嘟嘟声( 4 次／秒) ，警示手术者操作区域有喉返神经通过，操作当心；如果刺激没有和刺激同步的嘟嘟声( 4 次／秒) 发出，提示操作区域没有喉返神经通过，可以放一t L , 操作甲状腺切除术( T G S ) 后，用探针探测喉返神经最小刺激电流强度阈值，用以判断术后喉返神经的功能( 图7 ) 7 ‘些些坠尘塑堑鳘至至堡塑垄釜丝釜= 竺—一：，!亟±监塞= 筮二赶盆m ．0 4 ／0 8 ，0 5T ⋯0 9 { 7 ·4 4图4 双侧声带自发性锯齿状肌电波形B a t e ‘0 3 ／0 4 ／0 5T i m e ：0 94 2 2 9：’：P 匐I- I 』趴M 一● L 』Ⅱd；⋯⋯⋯ij卜sc n2 回I：一—I ， 。

』4 肌^ ．小～一人} 2 撩器材E v g n tC a p 【u r e 国目图5 双侧声带自发性c M A P／、 匕凹JI匝亘刃l ＼，，一一～—■3 掰l 甓黜囵：卜一，—一～—～1 一t E v n tc a mr e 回日一 —竺! 到E v e n tT hr e s h o l d 【t 0 0 9 VI图8 刺激喉返神经诱发喉肌电波形 幽△＆鹾越量二墨：丝监篮生魅亟土监塞：：望三出盐图3 甲状腺手术中气管插管式电极安放图6 甲状腺切除前探针定位并保护喉返神经图7 甲状腺切除后预测喉返神经功能：j ! i 墨厶区监丝至至邕进丝堂疏亟土盈奎= 釜．碰盐结果本实验3 8 例患者术前经间接喉镜或电子动态喉镜检查，双侧喉返神经功能均为正常状态术中实时监控( R T I M ) 证实3 8 例患者双侧声带均有自发的复合肌肉动作电位( c M A P ) 3 7 例患者( 9 7 ．4 ％)术后喉返神经功能保持完好，术后复查与术前检查一致l 例( 2 ．6 ％)术中即发生左侧喉返神经麻痹( 图9 、图l o ) ，术后一周复查电子动态喉镜证实左侧声带麻痹( 图1 1 ) ，术后3 个月复查证实左喉返神经永久性损伤。

3 8 例患者中全部记录到双侧声带非同步的自发喉肌肌电图波( c M A P ) ，波形振幅闽值设定为1 0 0 u V ，术中暴露喉返神经7 例，另外探测到喉返神经5 例，同时用单极电刺激探头刺激暴露的喉返神经，均能诱发喉肌同步肌电图反应波，M S C I T 为0 ．0 8 m A ．0 ．3 5m A ，平均最小电流刺激阈值为O ．2 5m A ，适宜刺激电流范围为( ) ．2 —1 ．0m A ，术中最大刺激电流强度( M a x S C I T ) 本组实验为2 ．0m A ⋯1 2 ，”Ⅲ／0T ⋯1 03 E 3 8图9 一例R L N 损伤患者术中双侧声带肌电波形( 正常)I 锄1 回I- ‘、—、，’、一∥～一～～一 f p r _ n4 1 Ⅱv【- mc h 2 四l～伊 z j p 协一一0 m 5 ll 器搿 m mc 州哪四日图1 0 一例R L N 损伤患者术中双侧声带肌电波形( 左侧麻痹)图1 1 一例R L N 损伤患者术后电子动态喉镜像图1 2 甲状腺手术中解。