致命性心律失常的急诊处理ppt课件.ppt

致命性心律失常的急诊处理1学习重点n什么样的心律失常会致命n致命性心律失常的识别和分类n常见致命性心律失常的ECG表现n致命性心律失常的处理原则n常用紧急处理方法2心律失常的致命性n病理生理：n心排血量不足：心、脑供血不足n急性心力衰竭、呼吸衰竭3致命性心律失常的识别及分类n心动过速nQRS波群宽窄n心律规整n有无QT延长或预激综合征史n心动过缓n窦缓、窦停n阻滞n窦房阻滞n房室阻滞4心动过速n分类n窄QRS波形心动过速（QRS＜0.12秒）n常见于窦性心动过速、房扑、房颤、房室结折返性心动过速、附加旁道介导的心动过速、房性心动过速均为室上性）n宽QRS波形心动过速（QRS＞0.12秒）n常见室性心动过速、室上性心动过速伴差异性传导、预激综合征（旁路前传的心动过速）5快速鉴别致命性心律失常要诀　　　　快慢宽窄PR齐6常见致命性心律失常ECGn室上性心动过速n房颤、房扑n预激综合征n室性心动过速：单形、多形n室颤、室扑n窦性停搏、窦性心动过缓n房室传导阻滞（II度II型以上）7室上性心动过速8阵发性房颤9心房扑动10预激综合征WPW11预激综合征的ECG特点 PR间期　　　Delta波 QRS间期　　　WPW 短　　　　　有　 长　　LGL　　　　短　　　　　 无 正常Mahaim　　正常　　　　 有 长　　　　　　12LGL型预激综合征13房颤伴预激14室性心动过速室性融合波15RonTRonT尖端扭转型室速16室速、室颤17窦性停搏，交界性心律18II度II型房室传导阻滞19III度房室传导阻滞20致命性心律失常紧急处理n首先要确认的情况n有无症状：急性意识改变、进行性严重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克n有无血流动力学改变：血压下降n临床其它情况：各脏器疾病n原则n挽救生命n改善症状n去除病因21治疗心律失常时要评估的项目n　各脏器疾病及功能n心脏：病窦（慢快综合征）、预激（伴房颤）、长QT综合征、心功能、心脏血栓n肺、肾功能　n　原用药物n洋地黄类、阻滞剂、胺碘酮n　血电解质22对已引起血流动力学障碍的致命性心律失常的紧急处理n心动过速：n电复律和/或胸外按压＋药物n心动过缓：n胸外按压和/或紧急体外心脏起搏＋药物23对未引起血流动力学障碍的致命性心律失常的处理n药物n抗心律失常药物n非抗心律失常药物：钾、镁、洋地黄类、腺苷n非药物n机械刺激迷走神经n拳击n胸外按压n电复律n起搏n超速抑制24心动过缓治疗n阿托品n首次剂量：0.5mg iv；可在3－5分钟内重复给药0.5-1.0mg，直至总量达0.04mg/kg或总剂量为3mgn可以气管内给药n急性心肌梗死者慎用n对发生在结下部位的阻滞无效25心动过缓治疗n体外经皮起搏n有症状的心动过缓患者经皮心脏起搏是I类适应症n对于有血流动力学不稳定的高度房室传导阻滞（莫氏二度II型或三度）的患者也应即该行心脏起搏26心动过缓治疗n其他可选择的药物n肾上腺素：起始剂量2－10g/min，从低剂量滴定至有效剂量n多巴胺：2－10 g/kg/min，从低剂量滴定至有效剂量n异丙肾上腺素因有诱发房性心动过速或心房颤动的可能。

现已渐取消用于治疗心动过缓27心动过速的电转复治疗n原则：最快的速度，最安全的方法，最佳的能量n同步低能量电复律n非同步高能量电复律28同步低能量电复律n电击点落在QRS波群出现时，可预防电流落在“易损期”（相对不应期）n可用于以下心律失常（血流动力学不稳定）初始电量（单相）n折返性室上性心动过速：　50－100Jn心房扑动：　　　　　　　50－100Jn心房颤动：　　　　　　　100－200Jn单形性室性心动过速：　　　100J29非同步高能量电复律n可用于以下心律失常n多形性室性心动过速n心室颤动n无脉室速n初始电量：n单相波：360Jn双相波：120J～200J（如果不知道多大安全除颤能量，则首选用200J）30治疗心动过速常用药物（I类）n心律平：70mg稀释后静推（5min），10－20分钟后无效可重复1－2次n主要用于房颤、房扑、预激综合征n有严重心力衰竭者禁用31治疗心动过速的常用药物（I类）n利多卡因n二线药物，当胺碘酮无效时辅助n用于室性心动过速或室颤n用法：冲击量：0.5-0.75mg/kg，5－10分钟静推，维持量：1-4mg/min，总量不超过3mg/kg。

n中毒反应：语言不清、意识改变、肌肉抽动、眩晕、心动过缓32治疗心动过速的常用药物（II类）n受体阻滞剂：n倍他乐克：5mg，3分钟静脉推完；如有必要可每间隔5分钟给药一次，直至总量达15mgn艾司洛尔：0.5mg/kg稀释后静推1分钟，5分钟后可重复一次，维持量0.05-0.3　mg/kg/minn用于室性心动过速风暴患者（定义：24小时内超过2次室速发作；发作时间超过数小时；多见于器质性心脏病），单独或联合应用胺碘酮静脉注射 n用于伴窦性心动过缓的尖端扭转型室速，与起搏器联合治疗 33治疗心动过速的常用药物（III类）n胺碘酮n可用于窄或宽QRS波形心动过速（室上性或室性心动过速）n可用于房颤伴预激综合征n可用于血流动力学稳定或不稳定的心动过速（包括心力衰竭）n不能用于长QT间期引发的室性心动过速n副作用：低血压、心动过缓、肝损害34治疗心动过速的常用药物（III类）n胺碘酮用法n150-300mg入20－30ml生理盐水或葡萄糖液中10分钟推完，必要时，3-5分钟后可重复150mg；维持剂量1mg/min持续6小时静点，再减至0.5mg/min静点，最大剂量＜2.2克/日35治疗心动过速的常用药物（IV类）n非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）n主要通过阻滞房室结传导，减慢心室率，为二线药物n用于窄QRS波的心动过速（折返性室上性心动过速）n在严重左心室功能不全时，此类药慎用n预激综合征合并房颤或房扑时钙拮抗剂禁用36治疗心动过速的常用药物（IV类）n维拉帕米n方法1：2.5-5.0mg，iv，2-3分钟内推完，如未见效或未出现副作用，每15-30分钟可重复使用5-10mg直至总量达20mgn方法2：5mg，iv，q15min，直至总量30mg37治疗心动过速的常用药物（IV类）n地尔硫卓n15-20mg(0.25mg/kg)静脉推注,2分钟内推完n如有必要，15分钟内可再静推20-25mg　(0.35mg/kg)n以后用5-15mg/h的速率静点维持38治疗心动过速的其它常用药物n西地兰：0.4mg稀释后缓慢静推，2小时无效可再给0.2-0.4mgn主要用于房颤或房扑、室上速伴有心功能不全者首选n不能排除预激综合征者禁用39治疗心动过速的常用药物n腺苷：n可用于窄QRS而齐的心动过速（折返性室上性心动过速）n用法：静脉快推6mg，1－2分钟未转复，可重复二次12mg，iv，间隔1－2分钟。

中心静脉给药，剂量减半n可安全有效地用于孕妇n副作用：有引发胸痛、支气管痉挛、加速旁路传导的危险面色潮红40治疗心动过速的常用药物n镁剂n推荐用于尖端扭转型室速n给药方法：负荷量：硫酸镁1－2克入50－100ml液中，5－60分钟点滴或推注n副作用：快速给药可能导致低血压和心脏停搏41心力衰竭患者的非持续性室速的处理n非持续性室速与心性猝死之间的关系链条并未被证实n 目前没有证据显示抑制非持续性室速具有改善预后的有益作用n 对于无症状的非持续性室速可不予处理n 对于有症状的非持续性室速首选胺碘酮治疗42阵发性室上性心动过速的处理n机械刺激迷走神经方法n用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐n深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava法）n颈动脉按摩：病人取仰卧位，术者有手指在胸锁乳突肌前相当于甲状软骨上缘水平摸到颈动脉搏动明显处向颈椎方向加压或/和按摩，每次时间不超过15秒一般先按压右侧，无效时再按压左侧；但不可同时按压双侧，以防引起脑缺血或脑血管意外43阵发性室上性心动过速的处理n压迫眼球法：嘱病人仰卧位，闭眼且眼向下看，用手指压迫一侧眼球上部（不要压迫角膜），逐渐加压至病人不能耐受或心律转复，每次持续时间为10－30秒。

此法老年人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌n潜水反射：让患者深吸气后把脸部突然浸没于冷水中持续30秒44阵发性室上性心动过速的处理n食道调搏：将食道起搏电极从鼻腔插入35-45cm至心房水平，调整电极深度直到记录到最大的P波并固定电极，以高出患者心动过速频率10-20次/分的频率起搏，10秒钟后突然关闭起搏开关，期待自主窦性心律恢复45房颤与房扑急诊处理的原则n稳定血流动力学n控制心室率n降低血栓栓塞的危险性n转复及维持窦性心律46房颤和房扑的处理n控制心室率的药物n地尔硫卓n受体阻滞剂n洋地黄n镁剂n转复心律药物n胺碘酮、心律平n房颤伴预激时禁用的药物（因为增加旁路前传）n腺苷、钙拮抗剂、地高辛、 受体阻滞剂47房颤与房扑紧急电复律适应证n快速房颤或房扑引起血流动力学障碍n阵发性房颤发生的头48小时以内n房颤48小时后食道超声心动图未见左房血栓形成48房颤与房扑电复律禁忌证n洋地黄中毒及低钾血症n房颤伴高度或III度AVB或有病窦综合征n疑有心房内血栓者或外周血管栓塞49尖端扭转型室速（TdP）临床特点n后果严重n常伴有QT间期延长n常伴有低钾、低镁n某些药物如索他洛尔、胺碘酮可导致此型心律失常50尖端扭转型室速治疗注意事项n询问既往病史和治疗史n尽量得到以往的心电图n检查血电解质，若血镁低于0.5mmol/L，可给予10%或25%硫酸镁1-2g稀释后缓慢静注， 继以1-8mg/min持续静滴n如有心电监测，可回顾了解心动过速的诱发情况n如情况不明，且血流动力学有障碍，可予电转复。

而不可盲目给药n转复后基础心率偏快可给-阻滞剂，心率偏慢可给肾上腺素或异丙肾上腺素1-4μg/min静脉滴注，使心室率维持在90-110次/min之间（缩短QT间期及提高基础心率）51预激综合征的急救处理n主要抑制旁道传导的药物n心律平　n可同时抑制房室结和旁道传导的药物n胺碘酮　52预激综合征的急救处理n直流电转复指征n药物无效n缺乏有效药物n不知该用哪类药物n有血流动力学障碍时n同步直流电初始电量（单相）：100-150焦耳53室上速伴差传•腺苷、阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、胺碘酮预激综合征•胺碘酮、心律平室上速•腺苷、阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、胺碘酮LGL型预激综合征•胺碘酮、心律平房颤、房扑•阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、洋地黄•胺碘酮、心律平房颤、房扑伴LGL型预激综合征•胺碘酮、心律平房颤、房扑伴预激综合征•胺碘酮、心律平室速、室颤、室扑•胺碘酮、利多卡因、镁剂窄宽齐不齐心动过速分类及药物处理54室上速伴差传预激综合征同步100-200J或非同步360J（性质不清）室上速LGL型预激综合征同步100-200J房颤、房扑伴或不伴LGL型预激综合征同步100-200J房颤、房扑伴预激室速、室颤、室扑非同步360J窄宽齐不齐心动过速分类及电转复（单向）55。