事故归因理论.ppt

事故归因理论机械工程学院 王长建2、事故归因理论 变化发展观 混沌观天意论海因里希因果 连锁论现代因果 连锁论危险源系统论 系统观轨迹交叉论 能量意外释放论事故频发倾向论 事故遭遇倾向论超 自 然 归 因单 一 归 因 人 物 合 一 归 因系 统 归 因事故归因理论基本结构2.1事故归因理论概述 事故归因理论是人们认识事故整个过程以及进行事故预防工作的重要理论依据归纳起来，主要经历了三个历史时期l单一因素归因理论 l英国的格林伍德（M. Greenwood）和伍兹 ：事故频发倾向 l海因里希的工业安全理论 l人物合一归因理论 l轨迹交叉论l能量意外释放论l管理失误论l系统归因理论 l所谓系统安全思想，是指在系统寿命期间内应用系统安全工程和管理方法，辨识系统中的危险源，并采取控制措施使其危险性最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度 2.2单一因素归因理论2.2.1事故频发倾向论(Accident Proneness) 所谓事故频发倾向，是指个别容易发生事故的稳定的个人的内在倾向根据这种理论，工厂中少数工人具有事故频发倾向，是事故频发的主要原因他们的存在是工业事故发生的主要原因。

根据事故发生次数是否符合非均等分布， 可以判断企业中是否存在事故频发倾向者 式中C—发生事故的人数；r—发生事故的次数，r=Cm；m—每人平均的事故次数P（x）=N[] 2.2.1事故频发倾向论事故频发倾向者往往有如下的性格特征：⑴ 感情冲动，容易兴奋；⑵ 脾气暴躁；⑶ 厌倦工作、没有耐心； ⑷ 慌慌张张、不沉着；⑸ 动作生硬而工作效率低；⑹ 喜怒无常、感情多变；⑺ 理解能力低，判断和思考能力差；⑻ 极度喜悦和悲伤；⑼ 缺乏自制力；⑽ 处理问题轻率、冒失；⑾ 运动神经迟钝，动作不灵活2.2.2事故遭遇倾向论 1.大部分工人不发生事故，少数工人只发生一次，只有极少数工人发生两次以上事故大量的事故统计资料是服从泊松分布的 例如，D. L.Morh (莫尔)等研究了海上石油钻井工人连续两年时间内伤害事故情况，得到了受伤次数多的工人数没有超出泊松分布范围的结论2.许多人发生事故是由于他们行为的某种瞬时特征引起的3.许多研究表明，把事故发生次数多的工人调离后，企业的事故发 生率并没有降低例如，Waller（韦勒）对司机的调查，Berncki（伯纳基）对铁路调车员的调查，都证实调离或解雇发生事故多的工人，并没有减少伤亡事故发生率。

2.2.3海因里希因果连锁理论 不安全行为海因里希事故因果连锁示意图遗传及社会环境人的缺点不安全状态事 故伤 害2.2.4 小结海因里希因果连锁论主要从变化发展的观点来认识事故演化的过程并分析事故的原因；事故频发倾向论主要从人的不安全行为角度来认识事故而把事故归因于人；事故遭遇倾向论主要从物的不安全状态角度来认识事故而把事故发生归因于物三种理论都从不同侧面反映了事故发生发展的不同本质特征，应当同时综合三种理论来全面的看待事故 2.3 人物合一归因理论 2.3.1轨迹交叉论 在事故发展进程中，人的因素和物的因素在事故归因中占有同样重要的地位人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时空，即人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时空或者说人的不安全行为与物的不安全状态相遇时，将在此时空点发生事故 2.3 人物合一归因理论 2.3.1.1轨迹交叉理论作用原理 轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害从事故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故归因因素导致事故的运动轨迹，具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹 伤害事故是许多相互联系的事件顺序发展的结果 。

轨 迹 交 叉 论轨迹交叉事故模型图轨迹交叉论2.3 人物合一归因理论 2.3.1.1轨迹交叉理论作用原理 （1）人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面：A、生理遗传、先天身心缺陷；B、社会环境、企业管理上的缺陷；C、后天的心理缺陷；D、视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异；E、人的不安全行为2）物的因素运动轨迹在物的因素运动轨迹中，在生产过程各阶段都可能产生不安全状态：A、设计、制造缺陷，如利用有缺陷的或不合要求的材料，设计计算错误或结构不合理，错误的加工方法或操作失误等B、工艺流程上的缺陷；C、使用、维修保养过程中潜在的或显现的故障、毛病机械设备等随着使用时间的延长，由于磨损、老化、腐蚀等原因容易发生故障；超负荷运转、维修保养不良等都会导致物的不安全状态D、使用上的缺陷；E、作业场所环境上的缺陷2.3.2 能量意外释放论 1961年，吉布森(Gibson)提出了解释事故发生物理本质的能量意外释放论他认为，事故是一种不正常的或不希望的能量释放，各种形式的能量是构成伤害的直接原因能量类类型与伤伤害能量类类型产产生的伤伤害事故类类型机械能割伤伤、挤压挤压 、骨折 、内伤伤等物体打击击、坠坠落、爆炸 、冒顶顶等热热能皮肤烧伤烧伤 、烧烧焦灼烫烫、火灾电电能干扰扰神经经、电伤电伤触电电化学能烧伤烧伤 、致癌、致畸形 、遗传遗传 突变变中毒、窒息、火灾氧的利用局部或全身生理伤伤害 中毒或窒息其他生理伤伤害、热热昏迷、 热热衰竭能量意外释放的防范对策1.用安全的能源代替不安全的能源。

2.限制能量 3.防止能量蓄积 4.控制能量释放 5.延缓释放能量 6.开辟释放能量的渠道 7.设置屏蔽设施 8.在人、物与能源之间设置屏障，在时间或空间上把能量与人隔离 9.提高防护标准 10.改变工艺流程 11.修复或急救 12.信息形式的屏蔽 2.3.3能量观点的事故因果连锁 管理失误个人原因、环境原因不安全行为不安全状态人员伤亡 财产损失作业安全分析 教育 训练 思想工作 人员选择 调查研究减少数量防护装置 及构造急救、修理、更换 调查、危险分析安全意识作业安全分 析设计 检查 技术 维 修审查能量意外 释放美国矿山局的札别 塔基斯（Michael Zabetakis） 2.3.4现代因果连锁理论（管理失误论） 博德（Frank Bird） 管理失误个人原因不安全行为不安全状态事 故伤 亡现代事故因果连锁理论工作条件博德的事故因果连锁理论主要观点 1、控制不足——管理 由于各种原因，完全依靠工程技术上的改进来预防事故既不经济，也不现实只有通过提高安全管理工作水平，经过较长时间的努力，才能防止事故的发生管理者必须认识到只要生产没有实现高度安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因而他们的安全活动中必须包含有针对事故因果连锁中所有要因的控制对策。

博德的事故因果连锁理论主要观点2、 基本原因—起源论个人原因包括：缺乏知识或技能、动机不正确、身体上或精神上的问题等；工作方面的原因包括：操作规程不合适，设备、材料不合格，通常的磨损及异常的使用方法以及温度、压力、湿度、粉尘、有毒有害气体、蒸汽，通风、噪声、照明、周围的状况（容易滑倒的地面、障碍物、不可靠的支持物、有危险的物体等）等环境因素 博德的事故因果连锁理论主要观点3、直接原因—征兆不安全行为和不安全状态是事故的直接原因，这一直是最重要的，必须加以追究的原因但是，直接原因不过是基本原因的征兆，是一种表面现象 博德的事故因果连锁理论主要观点4、事故—接触从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡、财产损失的不希望的事件但是，越来越多的学者从能量的观点把事故看做是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触或人体与妨碍正常生活活动的物质的接触于是，防止事故就是防止接触为了防止接触，可以通过改进装置、材料及设施，防止能量释放，通过训练、 提高工人识别危险的能力，佩戴个人保护用品等来实现 博德的事故因果连锁理论主要观点5、受伤、损坏—损失博德模型中的伤害包括了工伤、职业病以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。

人员伤害及财物损坏统称为损失在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减少如对受伤人员迅速抢救，对设备进行抢修以及平日对人员进行应急训练等 2.3.5 亚当斯的因果连锁理论 亚当斯把事故的直接原因、人的不安全行为及物的不安全状态称作现场失误 该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误是由于企业领导者及安全工作人员的管理失误造成的管理人员在管理工作中的差错或疏忽、企业领导人决策错误或没有做出决策等失误 对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响 2.3.5 亚当斯的因果连锁理论 管理失误反映企业管理系统中的问题，它涉及到管理体制：如何有组织地进行管理工作，确定怎样的管理目标，如何计划、实现确定的目标等方面的问题管理体制反映作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，决定着各级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基准及指导方针等重大问题 2.3.6 基于人体信息处理的人失误事故模型n人失误会导致事故，而人失误的发生是由于人对外界 刺激（信息）的反应失误造成的1）威格里斯沃思模型 n在生产操作过程中，各种各样的信息不断地作用于操 作者的感官，给操作者以“刺激”。

若操作者能对刺激 作出正确的响应，事故就不会发生；反之，如果错误 或不恰当地响应了一个刺激（人失误），就有可能出 现危险 基于人体信息处理的人失误事故模型威格里斯沃思事故模型2.3.7 瑟利模型n把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段 ，这两个阶段各自包括一组类似人的信息处理过程， 即知觉、认识和行为响应过程在危险出现阶段，如 果人的信息处理的每个环节都正确，危险就能被消除 或得到控制；反之，只要任何一个环节出现问题，就 会使操作者直接面临危险 n适用于描述危险局面出现得较慢，如不及时改正则有 可能发生事故的情况对于描述发展迅速的事故，也 有一定的参考价值 基 于 人 体 信 息 处 理 的 人 失 误 事 故 模 型瑟 利 模 型2.3.8 劳伦斯模型n针对金矿企业以人失误为主因的事故模型，对一般矿山企业和其他企业中比较复杂的事故情况也普遍适用n劳伦斯模型适用于类似矿山生产的多人作业生产方式 劳 伦 斯 模 型二次 警告 生产活动 行为人 无危险、无事故、无伤害 有危险、无事 故、无伤害 有危险、有事故、无伤害 有危险、有事 故、有伤害 无危险、有事 故、无伤害 ～ Y N 行动 恰当 识别 警告 正确估 计危险采取 行动 接受 警告 N N N N N 初期警告？意外事件？ 危险？ 随机因素危险？失误直接引起事故？Y YY Y Y Y Y Y Y NNN N N Y人失误 表示无伤害系列 轨迹2.4系统归因理论 1.在事故归因理论方面，考虑如何通过改善物的系统的可靠性来提 高复杂系统的安全性,从而避免事故。

2.没有任何一种事物是绝对安全的，任何事物中都潜伏着危险因素通常所说的安全或危险只不过是一种主观的判断3.不可能根除一切危险源和危害，但可以减少来自现有危险源的危险性，宁可减少总的危险性而不是只彻底去消除几种选定的危险4.由于人的认识能力有限，有时不能完全认识危险源和危险，即使认识了现有的危险源，随着生产技术的发展，新技术、新工艺、新材料和新能源的出现，又会产生新的危险源由于受技术、资金、劳动力 等因素的限制，对于认识了的危险源也不可能完全根除 2.4.1 危险源系统论在系统安全研究中，认为危险源的存在是事故发生的根本原因，防止事故就是消除、控制系统中的危险源危险源：Hazard，——a source of danger“,即危险的根源的意思哈默(Willie Hammer）定义危险源为可能导致人员伤害或财物损失事故的，潜在的不安全因素2.4.1.1 两类危险源 （1）第一类危险源 把系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质称作第一类危险源l产生、供给能量的装置。